1、2022/10/14甲狀腺疾病 2022/10/11甲狀腺疾病2022/10/14解剖生理概要血液供應(yīng)： 甲狀腺上、下動(dòng)脈。甲狀腺上、中、下三 根主要靜脈。毗鄰器官： 甲狀旁腺、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)。功能及結(jié)構(gòu)單位（濾泡）： 合成、儲(chǔ)存、分泌甲狀腺素(T3、T4)。2022/10/11解剖生理概要2022/10/142022/10/112022/10/14形狀、位置、血管、神經(jīng)2022/10/11形狀、位置、血管、神經(jīng)2022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/14

2、甲狀腺功能(合成分泌甲狀腺素)甲狀腺素主要作用： 1. 加快全身細(xì)胞利用氧的效能、加速蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的分解，增加熱量的產(chǎn)生。 2. 促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，主要是大腦和長(zhǎng)骨。2022/10/11甲狀腺功能(合成分泌甲狀腺素)甲狀腺素主2022/10/14甲狀腺調(diào)節(jié)系統(tǒng) 甲狀腺功能受大腦皮層丘腦垂體甲狀腺軸控制系統(tǒng)與甲狀腺自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)控制。下丘腦（TRH）垂體（TSH） 甲狀腺（T3、T4）軸。甲狀腺內(nèi)：高碘甲狀腺攝碘，T3、T4合成； 缺碘甲狀腺攝碘，T3 、T4合成。2022/10/11甲狀腺調(diào)節(jié)系統(tǒng) 甲狀腺2022/10/142022/10/112022/10/142022/10/1

3、12022/10/14甲狀腺影象學(xué)檢查普通X照片CT檢查MRI檢查B超聲波檢查核素掃描2022/10/11甲狀腺影象學(xué)檢查普通X照片2022/10/14單純性甲狀腺腫（simple goiter）2022/10/11單純性甲狀腺腫2022/10/14病 因 攝入碘不足地方性(甲狀腺腫）。 甲狀腺素需要量增加生理性。 甲狀腺素合成分泌障礙散發(fā)性或先天性。2022/10/11病 因 攝入碘不足地方性(甲2022/10/14病因分類 地方性 散發(fā)性（久食含有硫脲的蘿卜，白菜等） 生理性 先天性（缺乏合成甲狀腺素所需的酶）2022/10/11病因分類 地方性2022/10/14發(fā)病機(jī)制 甲狀腺素或相對(duì)

4、反饋使促甲狀腺素（TSH）分泌刺激甲狀腺增生腫大呈彌漫性（單純性甲狀腺腫）增生擴(kuò)張的濾泡聚積成多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)性甲狀腺腺腫）。部分退行性變而形成囊腫、纖維化、鈣化。2022/10/11發(fā)病機(jī)制 甲狀腺素或相對(duì)2022/10/14病理生理1.甲狀腺增生2.結(jié)節(jié)形成3.自主功能形成：繼發(fā)性甲亢4.癌變2022/10/11病理生理1.甲狀腺增生2022/10/14臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大早期：彌漫性、對(duì)稱、光滑； 繼續(xù)發(fā)展：?jiǎn)蝹€(gè)或多發(fā)結(jié)節(jié)；巨大甲狀腺腫： 壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經(jīng)）；胸骨后甲狀腺腫： 壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經(jīng)、靜脈）。 2022/10/11臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大2022/1

5、0/14臨床表現(xiàn)一般無(wú)全身癥狀?；A(chǔ)代謝率正常。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲亢、惡變。2022/10/11臨床表現(xiàn)一般無(wú)全身癥狀。2022/10/142022/10/112022/10/14Large goiters are prevalent in areas of iodine deficiency. (A). A woman from Switzerland operated upon by Dr. Theodor Kocher (From Kocher T: Zur pathologie und therapie deKropfes (parts I and 2). Dtsch Z Chir

6、 4, 1874 ) (B). One hundred years later, large goiters still occur in many parts of the world, as demonstrated in this woman from a mountainous region of Viet Nam, 1970. 2022/10/11Large goiters are pr2022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/14臨床表現(xiàn)了解居住區(qū)周

7、圍有無(wú)類似病情化驗(yàn)甲功（T3、T4）正常甲狀腺掃描或B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)彌漫性腫大甲狀腺穿刺結(jié)節(jié)術(shù)中冰凍切片診斷2022/10/11臨床表現(xiàn)診斷2022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/14預(yù)防碘鹽（10-20kg鹽+碘化鉀或碘化鈉1g)流行地區(qū)肌注碘油2022/10/11預(yù)防碘鹽（10-20kg鹽+碘化鉀或碘2022/10/14治療青春期、妊娠等生理性甲狀腺腫，多食含碘豐富的食品，如海帶、紫菜等。20歲以下單純性甲狀腺腫，可用小劑量甲狀腺素，抑制TSH分泌，緩解甲狀腺增生和腫大。2022/10/11治療青春期、妊娠等生理性甲狀腺腫，多食

8、2022/10/14手術(shù)指征壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)引起癥狀。胸骨后甲狀腺腫。巨大甲狀腺腫影響生活和工作者。繼發(fā)甲亢。疑有惡變。2022/10/11手術(shù)指征壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)引起癥狀2022/10/14甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)的外科治療2022/10/11甲狀腺功能亢進(jìn)2022/10/14分類原發(fā)性甲亢：最常見(jiàn)，又稱Graves病、毒性甲狀腺腫或突眼性甲狀腺腫。年齡：20-40歲。繼發(fā)性甲亢：較少見(jiàn)，指繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢。年齡：40歲以上。高功能腺瘤：少見(jiàn)，腺體內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)。2022/10/11分類原發(fā)性甲亢：最常見(jiàn)，又稱Gra

9、ve2022/10/14甲亢的病因原發(fā)性甲亢：自身免疫性疾病繼發(fā)性甲亢：結(jié)節(jié)本身自主分泌紊亂高功能腺瘤：結(jié)節(jié)本身自主分泌紊亂2022/10/11甲亢的病因原發(fā)性甲亢：自身免疫性疾病2022/10/14臨床表現(xiàn)女性發(fā)病率高：男女之比為14。甲 狀 腺表現(xiàn)：不同程度腫大，震顫、血管雜音。眼 征：眼球突出、眼裂增寬，極少數(shù)為惡性突眼，由于球后脂肪水腫、充血、增生所致，與甲亢程度無(wú)關(guān)。交感神經(jīng)興奮：性情急燥、失眠、多汗、雙手顫抖。2022/10/11臨床表現(xiàn)女性發(fā)病率高：男女之比為142022/10/14臨床表現(xiàn)代謝亢進(jìn)：食欲亢進(jìn)、食量大但消瘦、怕熱。心血管系統(tǒng)：心慌、心率100次/分以上、脈壓差增大

10、。消化系統(tǒng)：腹瀉、饑餓感。內(nèi)分泌紊亂：月經(jīng)失調(diào)、流產(chǎn)、不孕。其它2022/10/11臨床表現(xiàn)代謝亢進(jìn)：食欲亢進(jìn)、食量大但消2022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/14診 斷（測(cè)基礎(chǔ)代謝率) 方法： 基代測(cè)定器:可靠。 根據(jù)脈壓、脈率粗測(cè)，簡(jiǎn)便易行。 條件： 清晨安靜、空腹。2022/10/11診 斷（測(cè)基礎(chǔ)代謝率)2022/10/14診 斷（測(cè)基礎(chǔ)代謝率)判斷標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)公式: 基代=（脈率+脈壓）-111正常:10% 輕度:+2030% 中度:+3060%

11、重度：60% 意義：判斷病情程度、指導(dǎo)治療。 不是所有基代都是甲亢，如發(fā)熱、高血壓、糖尿病、心衰等因素影響。2022/10/11診 斷（測(cè)基礎(chǔ)代謝率)判斷標(biāo)準(zhǔn)：2022/10/14診 斷甲狀腺131攝取率正常：24h攝取總量3040%甲亢：2h 25% 24h 50% 高峰前移甲功全套 T3 T4、TSH、抗體（+）2022/10/11診 斷甲狀腺131攝取率正常：242022/10/14外科治療方法：甲狀腺大部切除術(shù)，切除約8090%（包括兩葉腺體的大部及峽部）兩葉各留成人拇指末節(jié)大小。適應(yīng)癥：中度以上原發(fā)性甲亢； 繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤； 伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺； 藥物或131 治療不

12、適應(yīng)或失敗者。2022/10/11外科治療方法：甲狀腺大部切除術(shù)，切除約2022/10/1446外科治療優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):療效確切，可使9095%中度以上原發(fā)甲亢及所有繼發(fā)性甲亢及高功能腺瘤獲痊愈。 解除壓迫癥狀。缺點(diǎn):手術(shù)有并發(fā)癥。 部分病人出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)（4 5%），極少數(shù)出現(xiàn)甲減。2022/10/1146外科治療優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):療效確切，2022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/14202

13、2/10/112022/10/142022/10/112022/10/14術(shù)前準(zhǔn)備（一般準(zhǔn)備）安慰、鎮(zhèn)靜。全面檢查了解病情：頸部攝片：了解氣管、食管受壓情況。心臟：仔細(xì)查體、心電圖等檢查有無(wú)甲亢性心臟病。喉鏡檢查：確定聲帶功能。測(cè)定基礎(chǔ)代謝率：了解甲亢程度，確定能否進(jìn)行手術(shù)。2022/10/11術(shù)前準(zhǔn)備（一般準(zhǔn)備）安慰、鎮(zhèn)靜。2022/10/14術(shù)前準(zhǔn)備（藥物準(zhǔn)備）抗甲狀腺藥物治療甲亢癥狀基本控制（情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加、脈率90次/分、基代+20%）服碘（盧戈氏液）3d tid，逐日逐次增加1d至16d tid維持（約2-3周）手術(shù)。服碘（2-3周）癥狀基本控制手術(shù)。 硫氧嘧啶類藥物能

14、使甲狀腺腫大和動(dòng)脈充血因此必須加用碘劑使腺體變硬，減少術(shù)中出血。2022/10/11術(shù)前準(zhǔn)備（藥物準(zhǔn)備）抗甲狀腺藥物治2022/10/14術(shù)前準(zhǔn)備（藥物準(zhǔn)備）心得安20-60mg q6h 連用47天，使甲亢癥狀控制，術(shù)前12h口服1次手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)服用47天。碳酸鋰0.5 tid 710天 手術(shù)。2022/10/11術(shù)前準(zhǔn)備（藥物準(zhǔn)備）心得安20-60m2022/10/14術(shù)前準(zhǔn)備（藥物準(zhǔn)備）服碘劑注意事項(xiàng) 碘劑抑制甲狀腺素釋放，不能抑制合成，一 旦停用，大量激素釋放入血，加重亢甲，只有手術(shù)病人才能服用。 服碘后，注意觀察甲狀腺變化，表現(xiàn)為變小變硬、血管雜音減小等（血流量減少），有利于手術(shù)。

15、碘劑對(duì)粘膜有刺激作用，不可直接服用。 服碘劑前應(yīng)計(jì)算好手術(shù)日期，服碘時(shí)間不宜超過(guò)3周。 術(shù)后繼續(xù)服用，方法與術(shù)前用量相反。2022/10/11術(shù)前準(zhǔn)備（藥物準(zhǔn)備）服碘劑注意事項(xiàng)2022/10/14術(shù)后并發(fā)癥呼吸困難和窒息原因：出血、喉頭水腫，氣管軟化。表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，煩躁、青紫、窒息。 處理：術(shù)后常規(guī)床旁備氣管切開(kāi)包。出血者拆除縫線、止血。喉頭水腫藥物治療無(wú)效或氣管軟化應(yīng)緊急行氣管切開(kāi)。緊急情況來(lái)不及氣管切開(kāi)行粗針環(huán)甲膜穿刺。2022/10/11術(shù)后并發(fā)癥呼吸困難和窒息2022/10/14術(shù)后并發(fā)癥喉上神經(jīng)損傷原因：術(shù)中損傷，處理甲狀腺上極時(shí)離腺體太遠(yuǎn)。表現(xiàn)：內(nèi)支為嗆咳，外支音調(diào)降低。治

16、療：理療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，治療后多可恢復(fù)。2022/10/11術(shù)后并發(fā)癥喉上神經(jīng)損傷2022/10/14術(shù)后并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷原因：術(shù)中處理甲狀腺下極時(shí)損傷，血腫或瘢痕壓迫、牽拉所致。表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)損傷聲音嘶啞雙側(cè)損傷失音或室息治療：牽拉、血腫壓迫等為暫時(shí)性，經(jīng)理療藥物治療3-6月可恢復(fù)，永久性不易恢復(fù)。2022/10/11術(shù)后并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷原因：術(shù)中處理甲2022/10/14喉的神經(jīng)正面觀2022/10/11喉的神經(jīng)正面觀2022/10/14喉的神經(jīng)背面觀2022/10/11喉的神經(jīng)背面觀2022/10/14術(shù)后并發(fā)癥手足抽搐原因：術(shù)中損傷、誤切甲狀旁腺使血鈣下降。表現(xiàn)：術(shù)后1-3天發(fā)生，雙手

17、面部麻木、手足 抽搐，嚴(yán)重者發(fā)生喉和膈肌痙攣而窒息。治療:限制肉乳旦食品(含磷高,影響鈣吸收)。輕者口服葡萄糖酸鈣等。 抽搐發(fā)作時(shí)靜脈推注10%葡萄糖酸鈣 10- 20ml可緩解癥狀。 長(zhǎng)期不能恢復(fù),可加用Vit D3或口服雙氫 速固醇，能提高血中鈣含量。 同種異體甲狀旁腺移植。2022/10/11術(shù)后并發(fā)癥手足抽搐2022/10/14術(shù)后并發(fā)癥甲狀腺危象原因：不明，可能與術(shù)前準(zhǔn)備不夠有關(guān)。表現(xiàn)：術(shù)后12-36小時(shí)發(fā)生高熱(39)、大汗、脈快(120次/分)、腹瀉、嘔吐、煩躁等，死亡率高。2022/10/11術(shù)后并發(fā)癥甲狀腺危象原因：不明，可能與2022/10/14術(shù)后并發(fā)癥治療：重點(diǎn)血中甲狀

18、腺素的濃度，預(yù)防和治療并發(fā)癥。碘劑:口服盧戈氏液3-5ml或靜脈應(yīng)用碘注射液。氫考:200-400mg/日。腎上腺素能阻滯劑利血平或-受體阻滯劑心得安等。鎮(zhèn)靜降溫大量葡萄糖、吸氧。心衰者用毛地黃制劑。2022/10/11術(shù)后并發(fā)癥治療：重點(diǎn)血中甲狀腺素的濃度2022/10/14甲狀腺癌（Thyroid carcinoma)2022/10/11甲狀腺癌2022/10/14病理類型及特點(diǎn)類 型 發(fā)病率 年齡 惡性程度 轉(zhuǎn)移 預(yù)后 來(lái)源其他 其他 乳頭狀癌 60% 3045 低 淋巴 好 濾泡 多中心 上皮 雙側(cè)濾泡狀癌 20% 50歲 中 血行 稍差 濾泡 侵犯血 上皮 管傾向未分化癌 15% 70歲 高 血行 極差 濾泡 早期出 淋巴 上皮 現(xiàn)壓迫髓 樣 癌 少見(jiàn) 中年 中 淋巴 差 濾泡旁 家族史 血行 細(xì)胞 低血鈣2022/10/11病理類型及特點(diǎn)類 型 發(fā)病率 年2022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/14臨床表現(xiàn)甲狀腺腫塊：質(zhì)硬固定，表面不平，生長(zhǎng)迅速。侵犯、壓迫周圍組織的表現(xiàn)：聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難、交感神經(jīng)受壓至Horner綜合癥等。轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)：頸淋巴結(jié)腫大，遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移至骨、腦、肝、肺等。2022/10/11臨床表現(xiàn)甲狀腺腫塊：質(zhì)硬固定，表面不平，2022/1