1、(可以直接使用，可編輯 實(shí)用優(yōu)秀文檔，歡迎下載)體檢日期臟 器 檢查項目 腰圍圍視力膜淋巴結(jié)肺腹部下肢水腫足背動脈搏動 科 健康體檢表責(zé)任醫(yī)生 脈率： 次/分鐘次/分鐘 血壓： 左側(cè) / mmHg右側(cè) / mmHgcm 體重 kgcm 體質(zhì)指數(shù)cm 腰臀圍比值口唇 1 紅潤 2 蒼白 3 發(fā)干 4 皸裂 5 皰疹齒列 1 正常 2 缺齒 3 齲齒 4 義齒(假牙)咽部 1 無充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生左眼右眼(矯正視力：左眼右眼)1 聽見 2 聽不清或無法聽見1 正常 2 潮紅 3 蒼白 4 發(fā)紺 5 黃染 6 色素沉著 7 其他1 正常 2 黃染 3 充血 4 其他1 未觸及 2 鎖骨

2、上 3 腋窩 4 其他 其他絕對不齊1 無 2 單側(cè) 3 雙側(cè)不對稱 4 雙側(cè)對稱1 未觸及 2 觸及雙側(cè)對稱 3 觸及左側(cè)偌或消失 4 觸及右側(cè)弱 或消失1 未見異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 5 其他1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常輔 輔 助 檢 查現(xiàn) 存 在 主 要 健 康 問 題空腹血糖血常規(guī)尿常規(guī)尿微量蛋白大便隱血肝功能脂糖化血紅蛋白 乙肝表面抗原 心電圖宮頸涂片他腦血管疾病心臟疾病血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)疾病尿蛋白尿糖尿酮體尿隱血其他1 陰性 2 陽性結(jié)合膽紅素mol/L清肌酐mol/L 血尿素氮 mmol

3、/L總膽固醇甘油三酯血清低密度脂蛋白血清高密度脂蛋白%1 陰性1 正常1 正常1 正常1 正常1 正常2 陽性2 異常2 異常2 異常2 異常2 異常1 未發(fā)現(xiàn) 2 缺血性卒中 3 腦出血 4 蛛網(wǎng)膜下腔出血5 短暫性腦缺血發(fā)作 6 其他1 未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病腎病 3 腎功能衰竭 4 急性腎炎5 慢性腎炎 6 其他1 未發(fā)現(xiàn) 2 心肌梗死 3 心絞痛 4 冠狀動脈血運(yùn)重建 5 充 血性心力衰竭 6 心前區(qū)疼痛 7 其他1 未發(fā)現(xiàn) 2 夾層動脈瘤 3 動脈閉塞性疾病 4 其他1 未發(fā)現(xiàn) 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3 視乳頭水腫 4 白內(nèi)障5 其他1 未發(fā)現(xiàn) 2 有1 未發(fā)現(xiàn) 2 有癥 狀癥 狀生 活

4、 方 式 年編號-體檢日期年 月 日體檢日期檢 查 項 目 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困難 10 多飲選填一年內(nèi)連續(xù)、經(jīng)常、多次出現(xiàn)的癥狀體 體 溫頻率身 高腰 圍次/分鐘脈 率血 壓體 重 體質(zhì)指數(shù)(BMI)/ 次/分鐘/ / mmHg /右 側(cè)老年人健康狀態(tài) 老年人生活自 理能力自我評估老年人 認(rèn)知功能*老年人 情感狀態(tài)*體育鍛煉飲食習(xí)慣1 滿意 2 基本滿意 3 說不清楚 4 不太滿意 5 不滿意1 可自理(03 分) 2 輕度依賴(48 分)3 中度依賴(918 分) 4 不能自理(19 分)鍛煉頻率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶爾 4 不鍛煉每次鍛煉時間 分鐘

5、堅持鍛煉時間鍛煉方式1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖 吸煙狀況 1 從不吸煙 2 已戒煙 3 吸煙 吸煙情況 日吸煙量開始吸煙年齡飲酒頻率 飲酒情況 是否戒酒開始飲酒年齡飲酒種類平均 支歲 戒煙年齡 偶爾 3 經(jīng)常 4 每天 平均 2 兩：歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒 3 紅酒 4 黃酒 5其他歲歲 1 是 2 否 臟 臟 器 功 能查 體職業(yè)病危害因素 接觸史(以職業(yè)病證明 文件為準(zhǔn))視 力聽 力運(yùn)動功能皮 膚鞏 膜淋巴結(jié)肺心 臟腹 部下肢水腫 足背動脈搏動肛門指診*乳 腺*婦科*婦科*1 無 2 有(工種 從業(yè)時間 年)毒物種類 粉塵 防護(hù)措施 1 無 2

6、有 防護(hù)措施 1 無 2 有施 1 無 2 有 防護(hù)措施 1 無 2 有齒列 1 正常 2 缺齒 3 齲齒 4 義齒(假牙)咽部 1 無充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生左眼 右眼 (矯正視力：左眼 右眼 )1 聽見 2 聽不清或無法聽見1 可順利完成 2 無法獨(dú)立完成其中任何一個動作1 正常 2 潮紅 3 蒼白 4 發(fā)紺 5 黃染 6 色素沉著 7 其他1 正常 2 黃染 3 充血 4 其他1 未觸及 2 鎖骨上 3 腋窩 4 其他 3 絕對不齊1 無 2 單側(cè) 3 雙側(cè)不對稱 4 雙側(cè)對稱1 未及異常 2 觸痛 3 包塊 4 前列腺異常 5 其他 常 2 異常常 2 異常常 2 異常常 2

7、異常常 2 異常輔輔 助 檢 查 辨識*現(xiàn)存主要 健康問題其 他*血常規(guī)*尿常規(guī)*空腹血糖*心電圖*尿微量白蛋白*大便潛血*糖化血紅蛋白* 表面抗原*肝功能*血 脂*B 超*宮頸涂片*其 他*平和質(zhì)氣虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特秉質(zhì)腦血管疾病血紅蛋白_ _g/L 白細(xì)胞_ _ 109/L 血小板_ _ 109/L 其他_ 其他_ _mmol/L 或 _mg/dL _mg/dL % 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L總膽固醇 mmol/

8、L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 甲胎蛋白(- )是 是 是 是 是 是 是 是 是 缺血發(fā)6 其他 /1 未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病腎病 3 腎功能衰竭 4 急性腎炎 5 慢性腎炎6 其他 /心臟疾病血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)疾病住院史住院治療情況家 庭 病床史藥物名稱1主要用藥2情況 3456非免疫 1規(guī)劃預(yù)防接種史 23 體檢無異常常健康評價 力衰6 心前區(qū)疼痛 7 其他 /1 未發(fā)現(xiàn) 2 夾層動脈瘤 3 動脈閉塞性疾病 4 其他1 未發(fā)現(xiàn) 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3 視乳頭水腫 4 白內(nèi)障入/出院日期/入/出院日期/醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

9、/醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱/病案號病案號服藥依從性法法2 間斷 3 不服藥接種日期接種機(jī)構(gòu)接種日期健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)5 減體重(目標(biāo) )性病患者健康管理老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據(jù)下表中 5 個方面進(jìn)行評估，將各方面判斷評分匯總后， 03 分者為可自 為輕度依賴； 918 分者為中度依賴； 19 分者為不能自理。評估事項、內(nèi)容與評分(1)進(jìn)餐：使用餐具將 等活動評分 刷牙、剃須洗澡等活動評分(3)穿衣：穿衣褲、襪 子、鞋子等活動評分(4)如廁：小便、大便 等活動及自控可自理獨(dú)立完成0獨(dú)立完成0獨(dú)立完成0 可自控輕度依賴0能獨(dú)立地洗 頭、梳頭、洗 臉、刷牙、剃 須等；洗澡需 要協(xié)助10偶爾失禁，但 基本上能如廁 或使用便具程度等級 3在協(xié)助下和適 完成部分梳洗 活動3當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)完 成部分穿衣3 多提示和協(xié)助 下尚能如廁或使用便具不能自理完全需要幫助5完全需要幫助7完全需要幫助5完全需要幫助判斷評分0000評分 (5)活動：站立、室內(nèi) 動評分0獨(dú)立完成所有活動01借助較小的外 力或輔助裝置 行走、上下樓 梯等1總評分5借助較大的外 力才能完成站 上下樓梯5活動完全需要幫助00耳 鼻 喉 耳 鼻 喉 內(nèi)體 檢 結(jié) 果色 聽 耳覺 力 疾 健康或正常 傳染病傳染期有慢性病身體殘疾個人健康體檢表姓 名 性 別