1、息肉的內(nèi)鏡療診進(jìn)展Endoscopic diagnosis and therapeutic advances in management of polyps編輯版ppt1息肉的內(nèi)鏡療診進(jìn)展Endoscopic diagnosi一、息肉的內(nèi)鏡診斷編輯版ppt2一、息肉的內(nèi)鏡診斷編輯版ppt2概 述診 斷治 療編輯版ppt3概 述診 斷治 療編輯版ppt3結(jié)腸鏡檢查的重要性：結(jié)腸癌在所有腫瘤中死亡率占第3位。在大腸癌的早期發(fā)現(xiàn)和診療中起到重要作用，明顯優(yōu)于乙狀結(jié)腸鏡和大腸氣鋇雙重造影。漏診率：不低（6%-29%）；系統(tǒng)復(fù)查大腸鏡。結(jié)腸鏡質(zhì)控參數(shù)編輯版ppt4結(jié)腸鏡檢查的重要性：結(jié)腸鏡質(zhì)控參數(shù)編輯版

2、ppt4評(píng)價(jià)指標(biāo)：盲腸到達(dá)率、末回到達(dá)率、息肉檢出數(shù)、息肉漏診率、插鏡時(shí)間和退鏡時(shí)間。知情告知、安全性、患者舒適性和出報(bào)告的及時(shí)性。虛擬模型：較好的培訓(xùn)器材，可以明顯改善上述指標(biāo)。編輯版ppt5評(píng)價(jià)指標(biāo)：編輯版ppt5息肉的大?。褐睆酱笥诨虻扔?cm的為2.1%，5-10mm的為13%，1-5mm的為26%。患者因素：腸道準(zhǔn)備不佳，配合不良等漏診率會(huì)更高。退鏡時(shí)間：2002年ASGE要求6-10min。延長(zhǎng)退鏡時(shí)間可明顯增加病變檢出率（1.8倍）。有爭(zhēng)議。漏診相關(guān)因素編輯版ppt6息肉的大?。褐睆酱笥诨虻扔?cm的為2.1%，5-10mm的其它：醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、皺襞深大、息肉的形態(tài)和位置。醫(yī)師精力：

3、快下班時(shí)的檢出率明顯低于剛上班時(shí)，同時(shí)插鏡失敗率也明顯增加。半天工作的比全天工作者息肉檢出率高。每過(guò)1小時(shí)可能會(huì)使檢出率下降5.6%。培訓(xùn)和技術(shù)：對(duì)于一項(xiàng)操作性工作，培訓(xùn)和工作中的進(jìn)一步訓(xùn)練是十分必要的。編輯版ppt7其它：編輯版ppt7最敏感、最特異：仍是大腸鏡，但也有很多影響因素。結(jié)腸高危息肉：有絨毛結(jié)構(gòu)、逐漸增大的直徑、無(wú)蒂息肉、多發(fā)性息肉。鑒別息肉和早期大腸癌還是比較困難。1994年Kudo(工藤)：pit pattern。息肉的檢出編輯版ppt8最敏感、最特異：仍是大腸鏡，但也有很多影響因素。息肉的檢出編白光內(nèi)鏡檢查。染色內(nèi)鏡檢查。白光放大（ME）。染色+放大。MBI。NBI+ME(

4、magnified endoscopy)。活檢。息肉的檢出技術(shù)和分型經(jīng)典的白光下分類。NBI(Kudo)分型。CP分型(毛細(xì)血管袢分型,Sano)臨床分型。NICE分類。Wasp分類。編輯版ppt9白光內(nèi)鏡檢查。息肉的檢出技術(shù)和分型經(jīng)典的白光下分類。編輯版p染色時(shí)間：全腸道染色：息肉檢出率 ；檢查時(shí)間 染色劑量 。常選擇性染色：白光內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)疑似病變后染色。染色的方法：清理病變表面；有條件可去粘液。從活檢鉗道用噴灑管噴灑染料溶液。染色內(nèi)鏡編輯版ppt10染色時(shí)間：染色內(nèi)鏡編輯版ppt10最常用的染料：0.1-0.4%靛胭脂：對(duì)比性染料，常用于腺瘤。0.1-0.2%美藍(lán)(亞甲藍(lán))：吸收性，常用于腺

5、瘤。0.05%結(jié)晶紫（龍膽紫）：吸收性，常用于侵襲性病變?nèi)旧?。在病變表面滴?shù)滳，然后再用溫水沖洗。最好用鏈霉蛋白酶。編輯版ppt11最常用的染料：編輯版ppt11編輯版ppt12編輯版ppt12Indigo carmine編輯版ppt13Indigo carmine編輯版ppt13Indigo carmine編輯版ppt14Indigo carmine編輯版ppt14Indigo carmine結(jié)晶紫：結(jié)構(gòu)消失，侵及黏膜下層。 白光內(nèi)鏡：7mm扁平息肉樣隆起靛胭脂：中央凹陷編輯版ppt15Indigo carmine結(jié)晶紫：結(jié)構(gòu)消失，侵及黏膜下層。結(jié)晶紫：結(jié)構(gòu)消失，高分化腺癌白光內(nèi)鏡：7mm扁

6、平息肉樣隆起，Is(+IIc)靛胭脂：中央發(fā)紅，輕度凹陷編輯版ppt16結(jié)晶紫：結(jié)構(gòu)消失，高分化腺癌白光內(nèi)鏡：7mm扁平息肉樣隆起，染色：明顯提高小息肉的檢出率，降低漏診率。染色+ME：染色(靛胭脂)+放大：非腫瘤性息肉準(zhǔn)確率達(dá)87%-100%，腫瘤性息肉達(dá)76%-99.8%。直徑小于5mm的息肉檢出率從76%提高到95%。染色內(nèi)鏡比白光內(nèi)鏡至少多發(fā)現(xiàn)：1個(gè)非腫瘤性病變，3個(gè)腫瘤性病變(Cochrane et al)。染色：操作時(shí)間 ；活檢或息肉切除的風(fēng)險(xiǎn) 。編輯版ppt17染色：明顯提高小息肉的檢出率，降低漏診率。編輯版ppt17Narrow band imaging編輯版ppt18Narr

7、ow band imaging編輯版ppt18編輯版ppt19編輯版ppt19腺瘤與癌一樣，有新生物血形成，用多種不同波長(zhǎng)的、能穿透結(jié)腸黏膜的光可檢測(cè)到這些血管袢。據(jù)血管袢形態(tài)，可將腺瘤與周邊正常組織區(qū)別開(kāi)來(lái)。NBI有93.4%的診斷正確性，與染色內(nèi)鏡相當(dāng)，較白光內(nèi)鏡要高。Narrow band imaging隆起型病變平坦型病變與高清內(nèi)鏡比NBI58.3%21.4%34%（隆起和平坦）白光內(nèi)鏡57.3%9.3%33%（隆起和平坦）編輯版ppt20腺瘤與癌一樣，有新生物血形成，用多種不同波長(zhǎng)的、能穿透結(jié)腸黏另有作者顯示：NBI的敏感性和特異性較染色內(nèi)鏡要高。如同時(shí)使用ME可明顯提高腫瘤性病變（

8、94%）和非腫瘤性病變的檢出率（89%）。要普遍使用，還需長(zhǎng)期臨床實(shí)踐、低成本的投入和使用前適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)。高放大NBI高放大染色低放大NBI低放大染色普通內(nèi)鏡87%-90%82%-92%80%-82%85%67%-68%編輯版ppt21另有作者顯示：NBI的敏感性和特異性較染色內(nèi)鏡要高。如同時(shí)使染色+放大：結(jié)直腸病變黏膜腺管開(kāi)口分型采用pit pattern分型。黏膜毛細(xì)血管分型采用Sano(佐野)分型。僅NBI，無(wú)放大：用NBI下結(jié)直腸病變國(guó)際化內(nèi)鏡分型（narrow band imaging international colorectal endoscopic classification

9、, NICE）。編輯版ppt22染色+放大：結(jié)直腸病變黏膜腺管開(kāi)口分型采用pit patte息肉是指胃腸道黏膜來(lái)源的良性隆起性病變。非腺瘤性息肉：增生性、錯(cuò)構(gòu)瘤、炎癥性息肉腺瘤性息肉。非腺瘤性息肉中1/4患者在60歲后會(huì)出現(xiàn)腺瘤而成為癌前病變。息肉分類編輯版ppt23息肉是指胃腸道黏膜來(lái)源的良性隆起性病變。息肉分類編輯版pp 腫瘤性 非腫瘤性 腺瘤 錯(cuò)構(gòu)瘤性 管狀腺瘤 Peutz-Jeghers息肉及綜合征 絨毛狀腺瘤 幼年性息肉及息肉病 混合狀腺瘤 Cronkhnite-Canada綜合征(色素沉著-脫發(fā)-爪甲營(yíng)養(yǎng)不良) 鋸齒狀腺瘤 炎癥性 腺瘤病 炎癥性息肉及假息肉病 家族性多發(fā)性腺瘤病

10、血吸蟲(chóng)卵性息肉 多發(fā)性腺瘤病 炎性纖維增生性息肉 Gardner綜合征(骨、軟組織腫瘤) 淋巴樣息肉 turcot綜合征(膠質(zhì)病息肉S.) 增生性（化生性息肉） 增生性息肉、粘膜小結(jié) 編輯版ppt息肉的分類 (WHO標(biāo)準(zhǔn)-病理) 24 腫瘤性 編輯版ppt息肉的分類II 隆起型有蒂、亞蒂和無(wú)蒂 扁平型粘膜變紅、紋理有細(xì)微變化可經(jīng)大體檢查發(fā)現(xiàn)或染色技術(shù)使之更加醒目。 凹陷型腺瘤小，有形成腺癌的傾向，但體積相對(duì)較?。ㄆ骄睆?1mm）。 25編輯版ppt息肉的分類II 隆起型有蒂、亞蒂和無(wú)蒂 扁平型粘type 0:表淺的息肉樣病變，扁平/平坦病變、凹陷病變。type 1：息肉樣癌，常為廣基。typ

11、e 2：邊界清楚或邊緣隆起的潰瘍型癌。type 3：沒(méi)有明確范圍的潰瘍型、浸潤(rùn)型癌。type 4：非潰瘍性、彌漫浸潤(rùn)癌。type 5：未分類的進(jìn)展期癌。The japanese complete modification for gastric tumors: from Borrmann classification編輯版ppt26type 0:表淺的息肉樣病變，扁平/平坦病變、凹陷病變。T胃癌的Borrmann分型Borrmann型Borrmann 型編輯版ppt27胃癌的Borrmann分型Borrmann型BorrmanBorrmann 型Borrmann型編輯版ppt28Borrman

12、n 型Borrmann型編輯版ppt28type 0:表淺的息肉樣病變，扁平/平坦病變、凹陷病變。type 1：息肉樣癌，常為廣基。type 2：邊界清楚或邊緣隆起的潰瘍型癌。type 3：沒(méi)有明確范圍的潰瘍型、浸潤(rùn)型癌。type 4：非潰瘍性、彌漫浸潤(rùn)癌。type 5：未分類的進(jìn)展期癌。The japanese complete modification for gastric tumors: from Borrmann classification編輯版ppt29type 0:表淺的息肉樣病變，扁平/平坦病變、凹陷病變。Tpolypoid (Ip and Is)-表淺腫瘤性病變的巴黎分型。

13、non-polypoid (IIa, IIb, and II c)。 non-polypoid and excavated (III)。 macroscopic description of superficial neoplastic lesions.編輯版ppt30polypoid (Ip and Is)-表淺腫瘤性病變的巴高危息肉：扁平息肉。大于1cm的管狀腺瘤。多發(fā)性管狀腺瘤。絨毛狀腺瘤或絨毛管狀腺瘤。IBD并發(fā)的息肉。重度不典型增生的息肉。編輯版ppt31高危息肉：編輯版ppt31Kudo分型(pit pattern).分為5型（Type I to type V）：Type I an

14、d II ：良性，非腫瘤性。type III to V：腫瘤性，其準(zhǔn)確率達(dá)90%。Type III：III-S and III-LPit pattern classification (1)編輯版ppt32Kudo分型(pit pattern).Pit patterPit pattern classification (2)Pit pattern typeCharacteristicsIroundish pitsIIstellar or papillary pitsIII Ssmall roundish or tubular pits (smaller than type I pits)III

15、 Llarge roundish or tubular pits (larger than type I pits)IVbranch-like or gyrus-like pitsVnon-structured pits編輯版ppt33Pit pattern classification (2)編輯版ppt34編輯版ppt34臨床分型編輯版ppt35臨床分型編輯版ppt35血管袢(CP，sano)分型(佐野分型)CP分型分為I, II, III型，其中III型又分為A和B兩亞型。NBI加放大能有效識(shí)別低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或浸潤(rùn)性癌。能有效預(yù)測(cè)病變的組織學(xué)類型。編輯版ppt36血管

16、袢(CP，sano)分型(佐野分型)CP分型分為I, I編輯版ppt37編輯版ppt37Modified 3-step strategy of NBI colonoscopy.編輯版ppt38Modified 3-step strategy of NB(a) 普通光下觀察，乙狀結(jié)腸息肉，0.4cm，表面無(wú)明顯平坦變化(b) NBI：NBI放大下見(jiàn)明顯凹陷，pit pattern為IIIB（佐野分型）提示有黏膜下侵犯，肉眼觀呈“0-I s + II c”,這種病變易出現(xiàn)黏膜下侵犯。(c)結(jié)晶紫染色：呈VNpits，為浸潤(rùn)性改變，強(qiáng)烈提示深度黏膜下層侵犯。外科手術(shù)。(d)病理發(fā)現(xiàn)：中分化腺癌. 兩

17、個(gè)小的、非侵襲性結(jié)直腸癌(5mm). 編輯版ppt39(a) 普通光下觀察，乙狀結(jié)腸息肉，0.4cm，表面無(wú)明顯平(a)普通白光：降結(jié)腸0.5cm的小息肉，無(wú)明顯凹陷。(b) NBI：NBI+ME見(jiàn)病變中央凹陷，pit pattern為Sano分型的B型說(shuō)明可能為浸潤(rùn)性癌，需進(jìn)一步行結(jié)晶紫染色。(c)結(jié)晶紫染色：腺管開(kāi)口呈浸潤(rùn)癌特征，但因中央凹陷太小，不肯定，內(nèi)鏡下切除，為高分化腺癌，再行外科手術(shù).編輯版ppt40(a)普通白光：降結(jié)腸0.5cm的小息肉，無(wú)明顯凹陷。編輯版圖 1. 現(xiàn)有結(jié)直腸息肉的 NICE 分類編輯版ppt41圖 1. 現(xiàn)有結(jié)直腸息肉的 NICE 分類編輯版ppt41Fig

18、ures to illustrate the NBI International Colorectal Endoscopic (NICE) classification.Typical endoscopic findings of NICE classification編輯版ppt42Figures to illustrate the NBI 編輯版ppt43編輯版ppt43鋸齒狀腺瘤：是一種介于增生性息肉和腺瘤之間的息肉，組織學(xué)上呈鋸齒狀改變。其惡變途徑可能與腺瘤惡變不同，有更高的惡變率。主要在亞洲受到關(guān)注，歐美持不同意見(jiàn)。日本分類研究協(xié)會(huì)：息肉高度小于其寬度的1/2的。巴黎分類：隆起型、非

19、隆起型。另一特征：不易診斷。WASP分類與鋸齒狀線腺瘤編輯版ppt44鋸齒狀腺瘤：是一種介于增生性息肉和腺瘤之間的息肉，組織學(xué)上呈編輯版ppt45編輯版ppt45編輯版ppt46編輯版ppt46Makkar R.et al.Cleve Clin J Med.2012 Dec;79(12):865-71. Makkar R.et al.編輯版ppt47Makkar R.et al.Cleve Clin J Me腸鏡發(fā)現(xiàn)并摘除息肉是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率的有效手段。與較大息肉（10mm）相比，小息肉（6-9mm）和微小息肉（1-5mm）一般不帶有進(jìn)展期腺瘤的特征。故切除所有息肉（包括所有微小息肉和小息

20、肉）仍有其不利影響。如果在內(nèi)鏡下能準(zhǔn)確地辨別出小息肉和微小息肉，則可摘除并丟棄，無(wú)需病理醫(yī)師評(píng)估。編輯版ppt48腸鏡發(fā)現(xiàn)并摘除息肉是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率的有效手段。編輯版pp乙狀結(jié)腸和直腸的良性微小增生性息肉，不處理：安全、符合成本效益原則。鋸齒狀息肉細(xì)分增生性息肉。無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤/息肉傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤。后兩者可通過(guò)一定途徑進(jìn)展為癌癥。因此，急需一種分類方法能在腸鏡下準(zhǔn)確鑒別出所有無(wú)蒂鋸齒狀息肉/腺瘤并徹底摘除。編輯版ppt49乙狀結(jié)腸和直腸的良性微小增生性息肉，不處理：安全、符合成本效1975年由Muto等首先提出了傳統(tǒng)的結(jié)腸腺瘤-腺癌理論。最突出的是通過(guò)基因突變發(fā)展成微衛(wèi)星不穩(wěn)定癌。鋸齒狀腺

21、瘤是微衛(wèi)性不穩(wěn)定腫瘤的前體病變，這種癌前病變顯示出具有增生性息肉和腺瘤之間的特征。約1/3的大腸癌發(fā)生來(lái)源于無(wú)蒂的鋸齒狀腺瘤途徑。編輯版ppt501975年由Muto等首先提出了傳統(tǒng)的結(jié)腸腺瘤-腺癌理論。最鋸齒狀腺瘤有更高的惡變傾向。其危險(xiǎn)因素比20年煙齡的患者更大，較糖尿病和肥胖者小。當(dāng)前的內(nèi)鏡下息肉分類法是建立在窄帶成像技術(shù)（NBI）的基礎(chǔ)上的，沒(méi)有把無(wú)蒂鋸齒狀息肉包含在內(nèi)。來(lái)自荷蘭的 IJspeert 教授等多位專家成立了 WASP 工作組，提出了一項(xiàng)新的分類方法，發(fā)表于 Gut 雜志。編輯版ppt51鋸齒狀腺瘤有更高的惡變傾向。其危險(xiǎn)因素比20年煙齡的患者更大NICE分類法+Hazew

22、inke等人提出的關(guān)于無(wú)蒂鋸齒狀息肉的診斷原則。設(shè)計(jì)出了內(nèi)鏡下診斷小/微腺瘤、增生性息肉和無(wú)蒂鋸齒狀息肉/腺瘤的新分類方法WASP 分類。IJspeert JE.et al. Dutch Workgroup serrAted polypS & Polyposis (WASP). Development and validation of the WASP classification system for optical diagnosis of adenomas, hyperplastic polyps and sessile serrated adenomas/polyps.Gut. 20

23、15 Mar 9. pii: gutjnl-2014-308411.編輯版ppt52NICE分類法+Hazewinke等人提出的關(guān)于無(wú)蒂鋸齒狀息編輯版ppt53編輯版ppt53呈棕色？ 沒(méi)有血管棕色？ 沒(méi)有卵圓形或樹(shù)枝狀表面形態(tài)？ 沒(méi)有Nice type I型息肉云絮狀表面？ 有邊界清楚不？ 清楚形態(tài)不規(guī)則？ 有腺管開(kāi)口內(nèi)有黑點(diǎn)？ 有無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤或息肉編輯版ppt54呈棕色？ 沒(méi)有Nice t編輯版ppt55編輯版ppt55另一高危性息肉就是LSTs，LSTs發(fā)現(xiàn)已有20年，其特征是沿管壁側(cè)向生長(zhǎng)，其直徑大于1cm.顆粒型(LST-G, Okamoto)：表面見(jiàn)均一或非均一的顆粒狀，顏色與周

24、邊黏膜相近。均一型（LST-G-H)結(jié)節(jié)混合型(LST-G-M)非顆粒型(LST-NG):表面光滑。扁平隆起型(LST-G-F)假性凹陷型(LST-G-FD) 側(cè)向發(fā)育型腫瘤lateral spreading tumors(LSTs)編輯版ppt56另一高危性息肉就是LSTs，LSTs發(fā)現(xiàn)已有20年，其特征是編輯版ppt57編輯版ppt57編輯版ppt58編輯版ppt58LST在普通光內(nèi)鏡下和特殊內(nèi)鏡，如NBI或染色內(nèi)鏡下都易漏診。具有黏膜下層侵襲性， LST-NG約30-40%， LST-G約為5-10%。LST早期病變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。最佳治療方案：尚有爭(zhēng)議，主要根據(jù)臨床及大體形態(tài)來(lái)決定。

25、但可以肯定的是，LST具有潛在惡性，臨床上需要保持警惕、密切隨訪、避免漏診。編輯版ppt59LST在普通光內(nèi)鏡下和特殊內(nèi)鏡，如NBI或染色內(nèi)鏡下都易漏診分期和分型Duke 分期改良Dukes分期TNM分期分型和分期有助于治療的選擇。息肉的內(nèi)鏡治療編輯版ppt60分期和分型息肉的內(nèi)鏡治療編輯版ppt60早期結(jié)直腸癌：浸潤(rùn)深度局限于黏膜或黏膜下層、任意大小的結(jié)直腸上皮性腫瘤，無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M期癌(黏膜內(nèi)癌)。M1：局限于黏膜上皮層。M2：黏膜固有層。M3：黏膜肌層。SM癌(黏膜下層癌)：浸及黏膜下層，未及固有肌層的癌。SM1:上1/3；SM2：中1/3；SM3：下1/3。我國(guó)重慶共識(shí)2014

26、編輯版ppt61早期結(jié)直腸癌：浸潤(rùn)深度局限于黏膜或黏膜下層、任意大小的結(jié)直腸在日本，越越多的資料證明，黏膜下浸潤(rùn)深度1000m，沒(méi)有淋巴及血管累及，有低分化成份，沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。可行單純內(nèi)鏡下治療。巴黎分類也提出，浸潤(rùn)深度1000m，局限于sm1和sm2 之間的病變可內(nèi)鏡下切除。主要決定于浸潤(rùn)的深度。編輯版ppt62在日本，越越多的資料證明，黏膜下浸潤(rùn)深度2cm的息肉或異型增生或癌的患者，則需更快的復(fù)查和隨訪。其它高危因素：不光滑的病變、直腸遠(yuǎn)端的病變。對(duì)于不能完全切除的病變或切面有殘留的病變需外科手術(shù)。編輯版ppt69EMR風(fēng)險(xiǎn)或禁忌Moss et al：編輯版ppt69EMR并發(fā)癥：術(shù)中出

27、血(10%-13%)和遲發(fā)性出血(0%-1%).息肉切除術(shù)后綜合征(2%-3%).穿孔(1%-2%)。由于3cm的息肉或無(wú)蒂息肉惡變率明顯升高，對(duì)于大于2cm息肉用en bloc（腫瘤的整塊切除技術(shù)）的EMR切除率約為30%，是否行EMR應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況決定。編輯版ppt70EMR并發(fā)癥：編輯版ppt70早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下切除后再治療方案流程SM 癌側(cè)切沿、基底切沿陰性(500um)基底切沿陽(yáng)性高中分化腺癌低分化、未分化腺癌黏膜下層高度浸潤(rùn)或脈管浸潤(rùn)陽(yáng)性癌瘤出芽分級(jí)G2以上外科手術(shù)黏膜下層輕度浸潤(rùn)、脈管浸潤(rùn)陰性隨訪觀察編輯版ppt71早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下切除后再治療方案流程SM 癌側(cè)切沿、基底切編

28、輯版ppt72編輯版ppt72ESD常用于EMR無(wú)法切除的病變，在很多地方還需由高級(jí)內(nèi)鏡專家操作，ESD的主要目的：黏膜內(nèi)癌的切除。完成R0(無(wú)殘留）切除。達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。確保由經(jīng)過(guò)良好培訓(xùn)的內(nèi)鏡專家操作，在特定機(jī)構(gòu)監(jiān)督和授權(quán)下執(zhí)行。Endoscopic submucosal dissection (ESD)編輯版ppt73ESD常用于EMR無(wú)法切除的病變，在很多地方還需由高級(jí)內(nèi)鏡專指征：通常情況下，當(dāng)普通圈套器不能行EMR切除病變時(shí)使用ESD。大息肉。黏膜內(nèi)癌。黏膜下纖維化不能EMR切除病變（即便是病變直徑小于2cm）。早期結(jié)直腸癌，不能經(jīng)肛切除但也不愿行大手術(shù)切除的病人。ESD和EMR一樣，

29、都需大量病例練習(xí)才能熟練掌握，每位內(nèi)鏡醫(yī)師約需操作較大病變的ESD80例才能熟練掌握。而且在30-40例術(shù)后未出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥。編輯版ppt74指征：編輯版ppt74ESD過(guò)程編輯版ppt75ESD過(guò)程編輯版ppt75并發(fā)癥：早期穿孔：1.4%-10.4%，比EMR高。小穿孔：內(nèi)鏡下鈦夾閉合創(chuàng)面大穿孔：內(nèi)鏡下無(wú)法處理時(shí)，只能腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)治療。遲發(fā)性穿孔：1%，常由于電凝的透壁性損傷所致。術(shù)后出血：占0%-12%，大多數(shù)是自限性。腹脹和腹痛：少見(jiàn)(12%-32%)，如患者接受全麻和術(shù)中使用CO2可明顯減輕該并發(fā)癥。其它：梗阻，腹痛，病變殘留。編輯版ppt76并發(fā)癥：編輯版ppt76與EMR相比：ESD操作時(shí)間更長(zhǎng)。全切除率更高(84% vs 33%, P 0.0001) 。切除的病變更大(37 mm vs 28 mm, P = 0.0006)。