1、肺血栓栓塞癥的診治VTE = PTE + DVT深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism，VTE)DVT脫落是肺栓塞主要原因肺栓塞致嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙如何能夠想到PTE的診斷？善于從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)PTE的征象癥狀體征掌握發(fā)生PTE的高危因素利用工具判斷可能性癥狀、體征及危險(xiǎn)因素的綜合評價(jià)善于從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)PTE的征象活動性（勞力性）呼吸困難為主要癥狀注意與心絞痛的鑒別胸痛較常見胸膜炎性胸痛不明原因的腹痛暈厥可為肺栓塞首發(fā)癥狀懷疑肺栓塞時(shí)要看腿PTE的危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起 V因子突變、PC、PS、

2、AT缺乏、PAI-1多態(tài)性繼發(fā)性: 后天獲得骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙 、產(chǎn)婦、腎病綜合征特發(fā)性: 原因不明復(fù)發(fā)率高，抗凝療程長 潛在惡性腫瘤？利用工具判斷PTE臨床可能性評估量表Wells score, Geneva score可能性：高度可能、中度可能、低度可能評分的作用對于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)者的較好的工具PTE評分表Low PTP: 6變量評分存在DVT的癥狀或體征（腫脹或壓痛）3與其他診斷相比更像PTE（參考所有可得到的信息） 3制動（近期臥床3天和/或4周內(nèi)的外科大手術(shù))1.5既往 DVT 或 PTE病史1.5心率 100 次/min1.5咯血 1進(jìn)展期惡性腫

3、瘤1Thromb Haemost 2000; 83: 416-20如何在眾多疾病中想到PTE?冠狀動脈供血不足急性心肌梗塞主動脈夾層支氣管哮喘肺炎胸膜炎暈厥的鑒別休克的鑒別能否根據(jù)輔助檢查診斷PTE？輔助檢查血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線D-二聚體超聲檢查除外診斷價(jià)值部分確診手段胸部X線可提供有用的信息血漿D-二聚體僅具有除外診斷價(jià)值超聲檢查可作為DVT的確診手段下肢靜脈超聲作為臨床DVT患者的首選檢查方法操作人員的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平?jīng)Q定了診斷率操作手法：加壓 不加壓？全程 局部？主肺動脈內(nèi)血栓右心室擴(kuò)大，左室小心臟超聲可作為部分病人的確診檢查如何確診肺栓塞？確診手段核素肺通氣灌注掃描 對于遠(yuǎn)端肺栓塞診斷

4、價(jià)值更高CT肺動脈造影 發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的血栓MRI 掃描時(shí)間長，不適用于危重患者肺動脈造影 有創(chuàng)性檢查CT肺動脈造影（CTPA）被廣泛應(yīng)用，可以安排急診檢查直接顯示血管內(nèi)血栓形態(tài)、部位、大小間接顯示繼發(fā)效應(yīng)，楔形陰影或馬賽克改變判斷右心功能狀態(tài)及判斷預(yù)后當(dāng)排除PTE時(shí)可能做出其它的正確診斷CTPA的質(zhì)量決定檢查的準(zhǔn)確性無PTE確診手段時(shí)如何處理？D-二聚體+臨床評估策略使30-50%懷疑VTE病例快速、安全地排除診斷減少病人的花費(fèi)減少不必要的影像診斷及抗凝治療減少病人住院的需要改善病人的情況減少侵入性診斷的危險(xiǎn)減少因不必要抗凝治療而引起的出血如何識別高危PTE患者？PTE的臨床分型大面積P

5、TE（massive PTE）高危PTESBP90mmHg 或較平時(shí)下降40mmHg，持續(xù)時(shí)間15min。排除其它致血壓下降原因。次大面積PTE（sub-massive PTE）中危PTE超聲心動圖：右心室功能障礙出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓非大面積PTE（non-massive PTE）非高危PTE急性PTE的治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療大面積（高危）PTE的治療手段抗凝治療PET的基本治療方法介入治療外科手術(shù)特殊狀態(tài)下PTE的治療方法溶栓治療的禁忌證 活動性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌證 2 周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺 2

6、個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中 10 天內(nèi)的胃腸道出血 15 天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷 難以控制的重度高血壓 1 個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù) 血小板計(jì)數(shù)0.90）血液學(xué)指標(biāo)：BNP增高心肌損傷指標(biāo)：肌鈣蛋白水平增高如何進(jìn)行危險(xiǎn)分層如何判斷無低血壓的高危患者存在或有發(fā)展到循環(huán)呼吸衰竭的證據(jù)低血壓發(fā)作休克指數(shù)（心率/收縮壓）1存在呼吸窘迫（SaO28）存在中到重度右心室損害超聲：右心室壁運(yùn)動功能減退；RVSP40mmHg生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高BNP100 pg/ml 或pro-BNP900/mlCirculation published online Mar 21, 2011;PTE的溶栓治療如何選擇溶栓治療方案溶栓

7、治療推薦短程給藥（如2小時(shí)滴注），而不是長程給藥（如24小時(shí)滴注）推薦經(jīng)外周靜脈給藥，而不是通過置入肺動脈導(dǎo)管直接給藥 ACCP Guidelines 2012妊娠期可以溶栓治療131I標(biāo)記的鏈激酶或rt-PA極少穿過胎盤多篇個(gè)案，溶栓對大面積妊娠期PTE患者安全有效對172例接受了溶栓治療的孕婦進(jìn)行調(diào)查5例孕婦發(fā)生非致死性出血（2.9%）3例胎兒死亡（1.7%）沒有溶栓治療導(dǎo)致孕婦死亡的報(bào)道 妊娠期急性大面積PTE患者可采取溶栓治療溶栓治療時(shí)機(jī)的把握急性肺栓塞溶栓治療的實(shí)施對于適合溶栓治療的急性PTE患者，溶栓治療應(yīng)盡快實(shí)施 ,溶栓時(shí)間窗14天左右。舉例男性，82歲，左側(cè)尺骨鷹嘴外傷住院入院

8、后第3日行手術(shù)治療，術(shù)后第二日晨起活動時(shí)突然倒地，呼吸心跳停止行心肺復(fù)蘇，2小時(shí)后溶栓治療溶栓后循環(huán)、呼吸恢復(fù)PTE的溶栓治療方案適于國人的溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min, 2200IU/kg/h靜滴12小時(shí)； 2萬IU/kg靜滴2小時(shí)SK：25萬IU靜注30min, 10萬IU/h靜滴24hrt-PA：50mg靜滴2h監(jiān)測：24h監(jiān)測PT或APTT，2倍正常值時(shí)，使用肝素關(guān)于肺栓塞的溶栓劑量低劑量與肝素低劑量與 標(biāo)準(zhǔn)劑量溶栓劑量的薈萃分析結(jié)論：低劑量較標(biāo)準(zhǔn)劑量，大出血發(fā)生率顯著降低，其他臨床事件無差異。關(guān)于二次溶栓男性，72歲呼吸困難7天，加重2小時(shí)入院查體：BP85/6

9、0mmHg關(guān)于二次溶栓溶栓治療后呼吸困難減輕，氧合改善24小時(shí)復(fù)查CTPA溶栓效果不佳時(shí)的考慮溶栓治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮的問題是急性肺栓塞嗎?是肺血栓栓塞嗎?是肺栓塞嗎?PTE的抗凝治療抗凝治療的時(shí)機(jī)選擇？PTE抗凝治療策略疑診PTE的抗凝治療臨床高度懷疑急性PE的患者，在等待診斷結(jié)果過程中，推薦應(yīng)用胃腸外抗凝治療（2C級）臨床中度懷疑急性PTE的患者，若得到診斷結(jié)果需要4小時(shí)以上，推薦開始應(yīng)用胃腸外抗凝（2C級）臨床低度懷疑急性PTE的患者，若在24小時(shí)內(nèi)可以得到診斷結(jié)果，在等待診斷結(jié)果過程中，不推薦應(yīng)用胃腸外抗凝（2C級）ACCP Guideline. Chest 2012;141;e15

10、2S-e184S抗凝治療并發(fā)癥出血 發(fā)生率約3%7%，應(yīng)查血小板計(jì)數(shù)和其他凝血指標(biāo)，與抗凝強(qiáng)度及自身狀況有關(guān)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依賴性IgG抗體導(dǎo)致其他 皮膚壞死 、過敏反應(yīng)、骨質(zhì)疏松 *Harrison L, et al. Ann Intern Med 1997;126:133-136.華法林：劑量問題依據(jù)患者的反應(yīng)(INR)采用個(gè)體化劑量不推薦使用大的負(fù)荷劑量*可能會增加出血的并發(fā)癥不能更迅速地達(dá)到凝血標(biāo)準(zhǔn)對于老年人、體弱者、肝病患者、營養(yǎng)不良者推薦使用低的初始劑量（2.5mg）抗凝治療的療程暫時(shí)性（可逆）危險(xiǎn)因素所致PTE，VKA抗凝治療3個(gè)月 特發(fā)性PTE，VKA治療至少3個(gè)月，3個(gè)月后，評估所有患者長期治療的風(fēng)險(xiǎn)-受益比無明確危險(xiǎn)因素的初發(fā)PTE