1、腰椎椎管狹窄癥治療的新方法 腰椎椎管狹窄癥系由于先天椎管發(fā)育不良或后天各種因素造成腰椎椎管內(nèi)容積小于正常值導(dǎo)致椎管本身或根管內(nèi)徑 ，脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)遭受刺激或壓迫，出現(xiàn)一系列臨床癥狀及體征者。 1954年荷蘭神經(jīng)外科醫(yī)生VERBIEST才首次將腰椎椎管狹窄癥作為一種獨立性疾病加以闡述。 男性和女性腰椎管狹窄癥的發(fā)病率基本相同。后天性因素所造成腰椎管狹窄癥在臨床上更為常見。 隨著對腰椎椎管狹窄癥的臨床特征、分類和病理生理研究的不斷深入，加之影像學(xué)檢查的發(fā)展，腰椎椎管狹窄癥的診斷水平和治療效果亦隨之明顯提高。 腰椎管狹窄癥的病因與發(fā)病機制 此類患者發(fā)病年齡較輕。腰椎椎管于胎生時呈卵圓形，但隨著人

2、體發(fā)育、成長、負重、運動及其他活動，腰部負荷增加。促使腰椎椎管朝著增加力學(xué)負荷強度的方向發(fā)展，即由高位的三角形或卵圓形向低位的三葉草形椎管過度。至成年時，腰5、骶1，甚至腰4的椎管大多呈三葉草形。 從病理解剖學(xué)上觀察特點：1、椎管中央部及側(cè)方（構(gòu)成根管內(nèi)口）矢狀徑狹 窄（椎管矢狀徑小于14MM為相對狹窄，而椎管矢狀徑小12MM、根管小于3MM者即屬狹窄）2、椎管明顯增厚（多超過4MM，甚至可達6MM以 上）3、兩側(cè)錐板之間夾角變小4、黃韌帶肥厚（正常為34MM，超過5MM者屬 肥厚）及小關(guān)節(jié)變形或肥大。 臨床上并非每個病例均有上述病理改變，其中約1/3病例可能僅有黃韌帶肥厚。病理改變嚴重者往往

3、伴有胸椎及頸椎椎管全段性狹窄，約占10%15%。 根據(jù)關(guān)節(jié)突及椎間盤、黃韌帶的病變程度，退變性腰椎管狹窄可分為中央型、外側(cè)型及混合型三種。 中央型腰椎管狹窄的致病因素主要來自 椎管中央部位，如黃韌帶的增生、肥厚（ 占主要因素），下關(guān)節(jié)突的增生，椎板的 增厚、內(nèi)陷，椎間盤中央突出等。 臨床癥狀主要表現(xiàn)為間歇性跛行。 外側(cè)型椎管狹窄的致病因素來自上關(guān)節(jié)突 的增生（占主要因素），椎間盤的后外側(cè)突出，黃韌帶的上關(guān)節(jié)突止點部位的增生、肥厚。上關(guān)節(jié)突的增生是導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄的主要因素， 混合型腰椎管狹窄則包括了中央型、外側(cè)型的致病因素 復(fù)雜性腰椎管狹窄癥的發(fā)病機制 其他繼發(fā)原因引起的腰椎管狹窄癥 因醫(yī)源性因

4、素引起繼發(fā)性腰椎管狹窄者近年來已較少見，宜選擇椎體間或橫突間等距椎管稍遠部位進行植骨術(shù)。 外傷性椎管狹窄主要由于椎體粉碎性骨折后碎片后移，或椎板骨折后內(nèi)陷及骨痂形成，或伴有脫位使椎管變形等均可繼發(fā)椎管狹窄，其中部分病例可伴有神經(jīng)受壓綜合征。 腰椎的各種特異性或非特異性炎癥。 椎管內(nèi)或椎管壁上的新生物、腫瘤等亦可引起椎管狹窄。 各種畸形（如強直性脊炎），氟中毒，PUGET病及腰椎不穩(wěn)等亦可引起椎管矢狀徑狹窄。 由于原發(fā)病多較嚴重而椎管狹窄僅僅是其復(fù)雜癥狀中的一種，因此易被忽視。 腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)一、癥狀和體征1、間歇性跛行 2、主訴與客觀檢查相矛盾 3、腰部后伸受限及疼痛 臨床上亦可出現(xiàn)以

5、下癥狀與體征：1、腰部癥狀：主要表現(xiàn)為腰痛、無力、易疲勞；但屈頸試驗成陰性，體檢常見腰椎前凸弧度的減少。2、下肢根性癥狀：多為雙側(cè)性，可與腰椎間盤突出癥時相似，尤以步行時加重；但休息后即緩解或消失。直腿抬高試驗多為陰性，直腿抬高試驗是否陽性主要取決于側(cè)隱窩部位的狹窄程度。3、下肢感覺、肌力變化：23%50%的患者有客觀的下肢肌力減退，下肢感覺障礙的患者約占51%，運動功能檢查經(jīng)常正常，而感覺功能檢查往往沿神經(jīng)分布區(qū)有缺失現(xiàn)象。要注意觀察下肢的不對稱情況，測量大腿和小腿的周徑。4、反射：下肢腱反射可能正常，約有50%的患者踝反射小時或減弱，這主要由于腰椎節(jié)段愈低則椎管愈狹窄之故，因此骶1神經(jīng)根易

6、被波及而影響跟腱反射。5、腰椎曲度變化：對于伴有側(cè)凸、后凸、滑脫等復(fù)雜性腰椎管狹窄患者，整個脊柱的曲線及腰椎在冠狀面、矢狀面的活動度均需要檢查，體檢時也可在站立位、坐位、平臥位觀察患者腰椎過伸、過屈位時腰椎彎曲度的變化以判斷患者的腰椎后凸、側(cè)凸畸形是否為僵硬或靈活。2、椎管造影 腰椎管狹窄者椎管造影均有不同程度的造影劑缺損。 部分梗阻者可僅表現(xiàn)為狹窄節(jié)段造影劑顯影較淡，梗阻明顯時可呈蜂腰狀，多節(jié)段時則為藕節(jié)狀。 完全梗阻者造影劑顯影中斷而呈幕簾狀、筆尖狀，或毛刷樣充盈缺損。3、CT檢查 CT可清楚顯示椎管橫斷面的骨性和纖維型結(jié)構(gòu)，對側(cè)隱窩狹窄，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變和黃韌帶肥厚均可清楚顯示并可對其進行

7、測量。 側(cè)隱窩5MM可視為肥厚，為使側(cè)隱窩顯示完整，注意掃描層面至椎弓峽部。3、MRI檢查 MRI可清楚顯示馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根的受壓狀態(tài)。神經(jīng)根周圍脂肪的消失對確定神經(jīng)根受壓有診斷意義。 椎管狹窄導(dǎo)致硬膜囊內(nèi)腦脊液與馬尾神經(jīng)界面消失，馬尾神經(jīng)受壓扭曲、聚集。而且T2加權(quán)像上腦脊液的信號相當(dāng)于椎管造影影像，可顯示蛛網(wǎng)膜下腔的大小及其與鄰近組織的關(guān)系，為手術(shù)提供直觀的資料。5、肌電圖檢查 雖然許多老年人在影像學(xué)檢查中表現(xiàn)有明顯的椎管狹窄，但只有一部分人有臨床癥狀，這表明影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)并不完全吻合。 有嚴重程度的增生、狹窄在不同的患者會有不同程度的表現(xiàn)。對一個患者而言，影像學(xué)表現(xiàn)受壓最嚴重的部位

8、不一定是臨床癥狀對應(yīng)最重的部位。 在術(shù)前神經(jīng)定位不清或懷疑有周圍神經(jīng)病變時可行下肢肌電圖檢查，以幫助判斷受壓的神經(jīng)根部位及鑒別診斷 腰椎管狹窄癥的診斷與鑒別診斷一、診斷1、先天發(fā)育性腰椎管狹窄癥診斷多無困難，主要依據(jù)：（1）臨床癥狀特點：一般病例可依據(jù)前述之三大癥狀做出較為明確的診斷。（2）X線片：可明確顯示椎管矢狀徑較正常人狹小，其絕對值小于15MM，甚至在12MM以下，個別病例可不足10MM。（3）脊髓造影：可顯示出典型的蜂腰狀缺損、神經(jīng)根根袖受壓及節(jié)段性狹窄等影像。（4）其他：可酌情選用MRI檢查及CT掃描。但CT掃描應(yīng)注意掃描與腰椎處在非完全垂直狀態(tài)時，則所測出的椎管矢狀徑數(shù)據(jù)將偏?。?/p>

9、腰椎的曲度愈大，誤差值愈高。2、退變性、繼發(fā)性腰椎管狹窄癥 診斷要點與前者相似，如繼發(fā)于各種病變之后，在診斷順序上應(yīng)將原發(fā)病置于繼發(fā)性椎管狹窄之前。二、鑒別診斷1、腰椎間盤突出癥 2、坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥 3、馬尾部腫瘤 4、腰段繼發(fā)性粘連蛛網(wǎng)膜炎 5、血管源性跛行 6、其他 與下腰椎不穩(wěn)癥、強直性脊柱炎、腰椎其他先天性畸形、腰椎感染性及慢性腰肌勞損等疾病進行鑒別。 腰椎管狹窄癥的治療一、非手術(shù)療法1、適應(yīng)癥 腰椎管狹窄癥患者如果僅有輕度、中度的神經(jīng)癥狀，可行保守治療 2、椎管內(nèi)硬膜外封閉 3、功能鍛煉 4、腰部保護 5、藥物療法 6、治療原發(fā)病 7、其他 包括理療、中藥外敷等 二、手術(shù)療法

10、 1.手術(shù)適應(yīng)癥 （1）診斷明確，經(jīng)常發(fā)作，已影響正常工作、生活，經(jīng)非手術(shù)療法久治無效者。 （2）根性癥狀較明顯，保守治療無效者宜手術(shù)治療，以防誘發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎。（3）出現(xiàn)進行性的行走無力或馬尾綜合癥者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。（4）對繼發(fā)性腰椎管狹窄應(yīng)持積極態(tài)度，并注意對原發(fā)病應(yīng)全面考慮，爭取一次手術(shù)解決問題。（5）年邁體弱及全身狀態(tài)不佳者應(yīng)慎重，非病情特別需要一般不宜手術(shù)。2.術(shù)式選擇（1）單純黃韌帶切除減壓術(shù) （2）椎板開窗，神經(jīng)根管擴大減壓術(shù) （3）保留小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的椎管擴大減壓固定術(shù)（4）腰椎椎管成形術(shù) （5）腰椎管狹窄癥伴有后凸畸形的減壓矯形術(shù) （6）腰椎管狹窄癥伴有側(cè)凸畸形的減壓矯正術(shù)

11、 Coflex手術(shù)手術(shù)方法：、準備工作、微創(chuàng)減壓、假體植入點的準備 、內(nèi)置物的植入 準備工作患者俯臥于手術(shù)架,避免需要手術(shù)操作的節(jié)段 過度前凸. 中立位或者輕度后凸,這樣有利于手術(shù)減壓和棘突間的合適牽伸行正中切口銳性分離棘旁肌肉，保留完整的棘上韌帶根據(jù)醫(yī)生的喜好,也可切除棘上韌帶根據(jù)病情，可進行單側(cè)的微創(chuàng)減壓術(shù)；然后將棘上韌帶和對側(cè)的筋膜、肌肉一起牽開。這樣就可開始微創(chuàng)減壓操作沿下緣切開棘上韌帶，保留之，使之成為一厚的折頁，牽向外側(cè).可能的話,將棘上韌帶和一小部分骨組織一并切開.這會加速韌帶重建后的愈合.微創(chuàng)減壓切除黃韌帶然后進行微創(chuàng)減壓,解除各處對神經(jīng)根的壓迫coflex 試模試模用于確定假體的規(guī)格試模放于棘突間隙,與棘突接觸,就可評估出假體的規(guī)格植入部位的準備在椎管狹窄成功減壓后,適當(dāng)撐開棘突間隙,以阻止其沉降。假體植入使用專門配備的撐開鉗,在產(chǎn)品兩翼中部將其略微撐開,以確保產(chǎn)品