1、骨關(guān)節(jié)炎的診斷及治療進(jìn)展骨關(guān)節(jié)炎的概念 古老疾病,重疊的獨(dú)特疾病多種因素（遺傳、免疫、性別、年齡及環(huán)境等）相互作用的結(jié)果.病因不同，但生物學(xué)形態(tài)學(xué)及臨床結(jié)局相似.除關(guān)節(jié)軟骨，還累及全關(guān)節(jié). 如軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜、關(guān)周肌肉. 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍的紅腫熱痛或功能障礙軟骨變性、纖維化、裂隙、潰瘍、全脫失最終關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，功能喪失 關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)液滑膜關(guān)節(jié)軟骨的正常代謝關(guān)節(jié)液中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)6-氨基葡萄糖合成酶軟骨細(xì)胞生理活性的氨基葡萄糖硫酸根介導(dǎo)硫酸軟骨素硫酸角質(zhì)素軟骨基質(zhì)關(guān)節(jié)軟骨膠原纖維水、礦物質(zhì)核心蛋白連接蛋白蛋白多糖聚合體蛋白多糖單體透明質(zhì)酸骨性關(guān)節(jié)炎的病理過(guò)程繼發(fā)的有超氧化物自由基膠原酶和磷

2、脂酶的激活.關(guān)節(jié)軟骨局部軟化關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)功能喪失蛋白多糖合成降低蛋白多糖分解升高打破平衡Secondary event in osteoarthritis: osteophytesNormalOsteoarthritisMechanisms in Rheumatology 2001Normal cartilage and synovialPathological stages of OA : Late Mechanisms in Rheumatology 2001中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)地點(diǎn)普查人數(shù)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率上海1345113%汕頭204010.8%北京206338.7%78.5

3、%（60歲以上）骨關(guān)節(jié)炎老年人致殘的頭號(hào)原因常見(jiàn)、多發(fā)、女性優(yōu)勢(shì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量隨年齡增加而發(fā)病率增高骨關(guān)節(jié)炎的分類原發(fā)性 繼發(fā)性：手指脊柱局限性： 局限于某一部位髖膝足全身性：3個(gè)以上的關(guān)節(jié)受累骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)僵硬，彈響繼發(fā)性滑膜炎引起的腫脹關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（特別是游離體）關(guān)節(jié)畸形OA最早的體征-拇囊炎X 線 表 現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化，囊性變與腐蝕關(guān)節(jié)損毀和畸形（一）膝骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)臨床1前個(gè)月大多數(shù)日膝痛2關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲3晨僵30分鐘4年齡38歲5膝檢查示骨性肥大診斷骨關(guān)節(jié)炎：1，2，3，4或1，2，5或1，4，5敏感度39.7，特異度88.6臨床及放

4、射學(xué)1前個(gè)月大多數(shù)日膝痛2X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅3關(guān)節(jié)液實(shí)驗(yàn)室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎（清晰，粘稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2109/L）4年齡40歲5晨僵30分鐘6關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲診斷骨關(guān)節(jié)炎：1，2或1，3，5，6或1，4，5，6存在 （二） 1991年髖OA診斷標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)疼痛和下列3條中至少2條：1. 血沉（魏氏法）20mm/h2. X線檢查示股骨或髖臼骨贅3. X線檢查示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄（上緣，中軸和/或內(nèi)側(cè)）（ 三） 1990年手OA診斷標(biāo)準(zhǔn)手疼痛或僵硬和具備下列4條中的3條：1. 10個(gè)被選關(guān)節(jié)中2個(gè)或更多關(guān)節(jié)骨性肥大2. 掌指關(guān)節(jié)腫脹小于3個(gè)3. 2個(gè)或更多遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性肥大4. 10個(gè)被選關(guān)節(jié)中至少

5、一個(gè)有變形 OA早期診斷的策略磁共振彩色超聲關(guān)節(jié)鏡具有預(yù)見(jiàn)性的表現(xiàn)：廣泛壓痛/彈響OA關(guān)節(jié)軟骨變薄Osteoarthritis: knee級(jí)：軟骨變薄，厚度不均，軟骨表面不光滑(圖2)； 級(jí)：軟骨明顯變薄，邊緣不規(guī)則，連續(xù)性中斷，缺損深度未及全層厚度的1/2（圖3）； 級(jí)：軟骨表面明顯凹凸不平，缺損深度達(dá)全層軟骨厚度的1/2以上，但未完全剝脫并可見(jiàn)強(qiáng)回聲光斑，后伴聲影(圖4)； 髕上囊隱窩積液講者研究結(jié)果臨床表現(xiàn)與放射學(xué)改變及關(guān)節(jié)鏡所見(jiàn)的相關(guān)性：膝關(guān)節(jié)的廣泛壓痛可提示III級(jí)軟骨退變、交鎖的癥狀或研磨試驗(yàn)陽(yáng)性可提示半月板退變 -中華風(fēng)濕病雜志2003超聲對(duì)軟骨滑膜病變優(yōu)于X線評(píng)價(jià)：對(duì)34例68

6、個(gè)膝關(guān)節(jié)病變包括骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行B超檢查，結(jié)果在滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液、軟骨病變、軟骨下骨質(zhì)破壞、腘窩囊腫及半月板變性等方面B超檢查具有良好的分辨率，與X線對(duì)比兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），但在關(guān)節(jié)間隙、骨贅形成及骨質(zhì)疏松等反映骨性改變方面，不如X線及MR敏感。B超對(duì)于早期膝關(guān)節(jié)病變的診斷具有獨(dú)特的價(jià)值及臨床意義。 -中華風(fēng)濕病雜志2005骨關(guān)節(jié)炎的治療OA治療目的緩解疼痛減輕炎癥延緩進(jìn)展改善功能糾正畸形 美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)（American Pain Society,APS）強(qiáng)調(diào)綜合治療飲食鍛煉理療藥物手術(shù)生物治療基因治療EULAR推薦膝OA治療（2007） 類別干預(yù) 證據(jù)級(jí)

7、 非創(chuàng)傷藥物 撲熱息痛 1B傳統(tǒng)NSAIDS 1A Coxibs 1B 硫酸軟骨素 1A 硫酸氨基葡 1A 雙醋瑞因 1A 局部NSAIDS 1A 局部辣椒堿 1A 非創(chuàng)傷非藥物 患者教育 1A 理療 1B 關(guān)節(jié)內(nèi) 激素 1B 透明質(zhì)酸 手術(shù) 骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療非藥物治療（ 減肥，增強(qiáng)肌力，生活習(xí)慣）藥物治療骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療科普教育參加疾病俱樂(lè)部社會(huì)組織的醫(yī)學(xué)咨詢活動(dòng)與電話熱線降低體重有氧操理療活動(dòng)關(guān)節(jié)的鍛煉增強(qiáng)肌力的鍛煉輔助器械彈撥髕骨糾正內(nèi)翻、外翻的矯形支具職業(yè)治療保護(hù)關(guān)節(jié)，節(jié)省能量日常生活中應(yīng)用的輔助工具體重超標(biāo)者應(yīng)降低體重Toda等報(bào)告了一組（共40例）體重超標(biāo)的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病

8、例，制定了飲食與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃后，6個(gè)月內(nèi)平均減肥3.9公斤，其結(jié)果是骨關(guān)節(jié)炎癥狀明顯好轉(zhuǎn)。Toda Y: J.Rheumatol.25:2188,1998理療體療師的工作1、活動(dòng)關(guān)節(jié)的鍛煉2、增強(qiáng)肌力的鍛煉3、彈撥髕骨4、保護(hù)關(guān)節(jié)，節(jié)省能量5、家庭用理療器具6、幫助病人正確應(yīng)用輔助工具堅(jiān)持18個(gè)月有氧操后療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療 Toda Y: J.Rheumatol.25:2188,1998輔助工具與支具1、手杖、拐杖2、保護(hù)器，如護(hù)膝3、步行器4、糾正內(nèi)翻、外翻畸形的矯形支具骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療口服 鎮(zhèn)痛 對(duì)乙酰氨基酚 鎮(zhèn)痛劑（曲馬多、阿片類等） NSAIDs 葡萄糖胺 雙醋瑞因 四環(huán)素族關(guān)節(jié)腔注

9、射 糖皮質(zhì)激素 透明質(zhì)酸鈉外部治療 各種霜?jiǎng)?、乳膠劑和貼劑藥物治療鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs阿片類藥物APS對(duì)關(guān)節(jié)炎疼痛的治療指南 (一) 對(duì)各種關(guān)節(jié)炎治療前，應(yīng)先對(duì)疼痛和功能作全面評(píng)估輕度關(guān)節(jié)疼痛：不影響工作的程度首選對(duì)乙酰氨基酚: 較少副作用，價(jià)廉。APS對(duì)關(guān)節(jié)炎疼痛的治療指南 (二)中重度OA、RA引起的關(guān)節(jié)疼痛：影響工作/日常生活的程度1. COX-2選擇性抑制劑：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)且胃腸道不良反應(yīng)少。2. 非選擇性NSAIDs：對(duì)乙酰氨基酚和COX-2抑制劑無(wú)效，而且無(wú)NSAIDs胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素時(shí)使用。同時(shí)服用一個(gè)胃腸保護(hù)藥物有可能減輕胃腸道的損傷。Aspirin,ibupro

10、fen禁用APS對(duì)關(guān)節(jié)炎疼痛的治療指南 (三) 阿片類藥物：對(duì)COX-2特異性抑制劑和非特異性 NSAIDs無(wú)效的嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎疼痛外科手術(shù)：藥物治療無(wú)效和功能嚴(yán)重受損患者 （關(guān)節(jié)清洗或關(guān)節(jié)置換）藥物治療改善骨代謝藥D-葡糖胺（維骨力）：適用早期病人合成硫酸軟骨素的基本成分減少分解代謝酶活性（MMP/IL-1）增加II型膠元合成止痛雙醋瑞因（安必?。哼m用多數(shù)病人抑制細(xì)胞因子（IL-1、IL-6和 TNF-）有抗炎、鎮(zhèn)痛作用刺激軟骨基質(zhì)物質(zhì)的形成，促進(jìn)軟骨修復(fù)抑制金屬蛋白酶，穩(wěn)定溶酶體膜不影響前列腺素的合成，無(wú)胃十二指腸毒性glucosamine sulfate(Rotta) 治療膝OA 202例

11、(3年,雙盲) X-r關(guān)節(jié)間隙平均狹窄 mm /3年 安慰劑組 (n=106) 0.31 GS組 (n=106) 0.06 (1500mg/d) Lancet，2001，27：251-6所有Glucosamine制劑相同？75的 RTC 出自 Rotta GSS硫酸化的 glucosamine為軟骨基質(zhì)成分所需。GS在歐盟為處方藥。GS在美國(guó)為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品。各種 OTC 制劑的成分和純度差異大。各制劑療效和安全性不一。Adebowale抽查許多GS的成分與標(biāo)簽的誤差達(dá) 0115Arth Rheum 2003,49:601（雙盲、6個(gè)月）雙醋瑞因（n=59）50mg 2/日 顯著改善 軟骨密度增加

12、安慰劑（n=59） 2/日 軟骨破壞繼續(xù)雙醋瑞因治療膝OA雙醋瑞因治療1955例OA 服藥15-30天顯效 NSAID可減或停 關(guān)節(jié)痛和功能障礙改善 治6個(gè)月后，停藥療效可延緩2-3個(gè)月 GI耐受性好 一過(guò)性輕腹瀉 50mg 2次/日藥物治療其他新藥四環(huán)素類：Minocycline, Doxycycline （金屬蛋白 酶抑制物，抗炎，抑制免疫）免疫調(diào)節(jié)劑：干擾素和胸腺肽（療效并不肯定）， 免疫球蛋白：有一定療效，但花費(fèi)大。關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用-透明質(zhì)酸鈉1、有RCT證明透明質(zhì)酸鈉比安慰劑有效2、與NSAIDs效果相似3、不及皮質(zhì)激素起效快4、維持療效時(shí)間比激素長(zhǎng)Kirwan:Clin rheumat

13、ol 11:769,1997 HA作用關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)和滑膜表層的主要成份決定滑液黏彈性維持關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能調(diào)節(jié)細(xì)胞活性誘導(dǎo)蛋白聚糖聚集和合成刺激滑膜細(xì)胞產(chǎn)生HA降低炎癥反應(yīng)，阻止炎性及降解產(chǎn)物擴(kuò)散減少白細(xì)胞趨向性清除氧自由基透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的應(yīng)用對(duì)象 關(guān)節(jié)軟骨變薄或消失的前提下，患者出現(xiàn)： 1、對(duì)非藥物治療和鎮(zhèn)痛劑無(wú)效者 2、應(yīng)用NSAIDs有禁忌癥者 3、應(yīng)用NSAIDs無(wú)效或有不良反應(yīng)者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射-皮質(zhì)激素1、指征:有炎癥伴有滲出的2、療效:減輕疼痛和觸痛 控制積液 改善功能3、方法:先行抽吸，再注藥 可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以與其它口服藥合并應(yīng)用4、注意:不能長(zhǎng)期、反復(fù)多次應(yīng)用，一年內(nèi)4次生物治療針對(duì)T細(xì)胞/受體為靶子的單抗針對(duì)細(xì)胞因子（IL-1，TNF-）的單抗/受體拮抗劑細(xì)胞因子（TNF- IL-4，10）針對(duì)黏附分子的單抗針對(duì)免疫介質(zhì)基因治療O是一種與遺傳易感性疾病，非單基因遺傳病研究較多的靶基因是IL-1ra