1、診斷學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科：費(fèi)娜 心 悸教學(xué)目標(biāo)1、掌握心悸的病因及臨床表現(xiàn) 掌握嘔血的概念、常見(jiàn)病因與臨床表現(xiàn) 2、熟悉便血的臨床表現(xiàn)、常見(jiàn)病因。 熟悉腹瀉的病因和特點(diǎn)3、了解嘔血與便血的伴隨癥狀和問(wèn)診要點(diǎn)。目 錄概念病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問(wèn)診要點(diǎn)第一篇 常見(jiàn)癥狀 第九節(jié) 心悸概 念是一種自覺(jué)心跳或心慌，常伴心前區(qū)不適的主觀感覺(jué)。心率加快時(shí)感心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)感搏動(dòng)有力。心率可快、可慢也可有心律不齊、心搏增強(qiáng)等，部分患者心率和心律亦可正常。第一篇 常見(jiàn)癥狀 第九節(jié) 心悸心悸的病因與臨床表現(xiàn)1心臟搏動(dòng)增強(qiáng) 生理性 （1）健康人在劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過(guò)度緊張時(shí) （2）飲酒、濃茶或咖啡后 （3）應(yīng)

2、用藥物病理性(1)心室肥大：高血壓性心臟病，主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全；腳氣性心臟病。(2)引起心臟搏出量增加的疾?。杭卓?、貧血低血糖第一篇 常見(jiàn)癥狀 第九節(jié) 心悸心悸的病因與臨床表現(xiàn) 2心律失常 心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)緩 心率緩慢，舒張期延長(zhǎng)，心室充盈度增加，心搏強(qiáng)而有力，引起心悸心律不齊第一篇 常見(jiàn)癥狀 第九節(jié) 心悸心悸伴心前區(qū)疼痛 ：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心悸伴發(fā)熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎 心悸伴暈厥或抽搐:高度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫或室上速 心悸伴貧血：各種原因引起的失血 心悸伴呼吸困難：心肌梗死、心包炎、心肌炎 心悸伴消瘦及出汗：甲亢心悸伴自主神經(jīng)功能紊亂癥狀：心臟神經(jīng)癥伴隨癥狀第一

3、篇 常見(jiàn)癥狀 第九節(jié) 心悸問(wèn)診要點(diǎn)詢問(wèn)心悸發(fā)作的誘因、頻率、持續(xù)時(shí)間、與活動(dòng)有無(wú)關(guān)系、病程長(zhǎng)短、如何緩解。 有無(wú)嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無(wú)精神刺激史。有無(wú)心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血性疾病、神經(jīng)癥等病史有無(wú)心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關(guān)癥狀。第一篇 常見(jiàn)癥狀 第九節(jié) 心悸小 結(jié)第一篇 常見(jiàn)癥狀 第九節(jié) 心悸心悸是常見(jiàn)的臨床癥狀。常由心臟搏動(dòng)增強(qiáng)、心律失常和心血管神經(jīng)癥引起除了詢問(wèn)心悸發(fā)作的誘因、頻率、持續(xù)時(shí)間、病 程長(zhǎng)短、如何緩解及有無(wú)心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗失眠、焦慮等相關(guān)癥狀外，還要注意詢問(wèn)有無(wú)嗜好濃茶

4、、咖啡、煙酒等生理性原因。一、 嘔 血【概 念】是指上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝膽或胰腺疾?。?，胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液從口腔嘔出，稱為嘔血。【病因】1.食管疾?。菏彻苎住┌Y、靜脈曲張破裂2.胃與十二指腸疾?。合詽儭⑽赴?.肝、膽疾?。焊斡不T脈高壓癥4.胰腺疾病：胰腺癌5.急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?.血液?。喊籽?.其他：尿毒癥、肺心病胃潰瘍胃潰瘍胃癌胃癌食管靜脈曲張食管靜脈曲張食管靜脈曲張【臨床表現(xiàn)】1.嘔血與黑便 嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后吐出血性內(nèi)容物。其顏色視血量少在胃內(nèi)停留時(shí)間和部位，則血紅

5、蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物呈咖啡渣樣棕褐色。 2失血性休克 3發(fā)熱：低熱或中度熱 出血量大的24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般體溫不超過(guò)38.5.4血液學(xué)改變：出血3-4小時(shí)后，被稀釋5氮質(zhì)血癥 BUN 血紅蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)被吸收，故在出血數(shù)小時(shí)后血血紅尿素氮開(kāi)始上升，24-48小時(shí)達(dá)到高峰。血便特點(diǎn)1.痔核或肛裂、肛瘺：血色一般為鮮紅，且與糞便不相混，也不含有黏液，表現(xiàn)為大便后滴鮮血，尤在硬結(jié)大便時(shí)更易發(fā)生。 2.細(xì)菌性痢疾：大便常為膿血樣，每次量不多，常伴有里急后重感；慢性期為間斷性發(fā)作的黏液、膿血便。 3.阿米巴痢疾：大便多呈果醬樣，或呈暗紅色，量較多，常伴有膿性黏液，患者多有

6、發(fā)熱、腹脹、腹痛及里急后重表現(xiàn)。 4.血吸蟲病 ：有疫水接觸史，常表現(xiàn)為慢性腹瀉，大便呈膿血樣或?yàn)榇蟊銕а?5.潰瘍性結(jié)腸炎：大便一般為黏液膿血樣便，重者可為血水樣便。 【問(wèn)診要點(diǎn)】1.確定是否嘔血2.嘔血的誘因3.嘔血的顏色、量4.患者的一般情況5.過(guò)去有無(wú)上腹疼痛二、便 血【概 念】 便血是指消化道出血經(jīng)肛門排出體外。 【病 因】1、直腸與肛管疾病：直腸癌、肛裂2、結(jié)腸疾病：結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉3、小腸疾病：腸結(jié)核、傷寒 便血原因 1.痔核或肛裂、肛瘺：血色一般為鮮紅，且與糞便不相混，也不含有黏液，表現(xiàn)為大便后滴鮮血，尤在硬結(jié)大便時(shí)更易發(fā)生。 2.細(xì)菌性痢疾：大便常為膿血樣，每次量不多，常伴

7、有里急后重感；慢性期為間斷性發(fā)作的黏液、膿血便。 3.阿米巴痢疾：大便多呈果醬樣，或呈暗紅色，量較多，常伴有膿性黏液，患者多有發(fā)熱、腹脹、腹痛及里急后重表現(xiàn)。 4.血吸蟲病 ：有疫水接觸史，常表現(xiàn)為慢性腹瀉，大便呈膿血樣或?yàn)榇蟊銕а?5.潰瘍性結(jié)腸炎：大便一般為黏液膿血樣便，重者可為血水樣便便血原因 6.腸套疊 ：排出黏液血便，常不含大便。7、直腸癌 8、結(jié)腸癌 ：大便變細(xì)，糞便伴有黏液膿血時(shí)應(yīng)疑及結(jié)腸癌的可能。 9、直腸、結(jié)腸息肉 ：直腸、乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸息肉時(shí)，表現(xiàn)為大便外附有新鮮血液。 人群要警惕便血診斷便血前，須排除下列情況： 1食用動(dòng)物血、肝等可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，但素食后即轉(zhuǎn)

8、為正常。 2口腔、鼻、支氣管、肺等部位的出血，被咽下后也可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。 3口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、炭粉等時(shí)，糞便可呈黑色，但糞便隱血試驗(yàn)陰性?！景殡S癥狀】1.便血伴腹痛：2.便血伴里急后重：肛門直腸疾病3.便血伴腹部腫塊4.便血伴發(fā)熱5.便血伴皮膚粘膜出血【問(wèn)診要點(diǎn)】1.便血的誘因2.便血的顏色、量及其與大便的關(guān)系3.患者一般情況4.過(guò)去有無(wú)腹痛、腹瀉、痔、肛裂史。腹瀉的診斷與治療 快！ 快！ 快！正常排便次數(shù)：一般每日一次 個(gè)別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色 含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量200克 腹 瀉排便次數(shù)：增加 3次/日性狀

9、：稀薄(含水分 80%)或 帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加 200克/日 腸內(nèi)水平衡24小時(shí)進(jìn)入小腸的液體和電解質(zhì):食物約2L唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L24小時(shí)內(nèi)排出:糞便的水分不到0.2L小腸吸收大部分大腸吸收1.5L腸內(nèi)水平衡分泌吸收 吸收 分泌腹瀉產(chǎn)生的因素吸收分泌胃腸運(yùn)動(dòng)分類病因：病毒性、細(xì)菌性、腫瘤性、 過(guò)敏性、中毒性等病程：急性、慢性性狀：血性、膿性、水樣等發(fā)病機(jī)制：發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動(dòng)力性腹瀉 滲出性腹瀉分泌性腹瀉胃液分泌-胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞腸道分泌-黏膜隱窩細(xì)胞腸道吸收-腸絨毛腔面上皮細(xì)胞分泌 吸收 分泌性腹瀉 分泌性腹瀉如霍亂弧菌：霍亂弧菌毒

10、素與黏膜細(xì)胞受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，增加cAMP濃度cAMP對(duì)電解質(zhì)和水分的分泌起誘導(dǎo)作用，引起大量腸液分泌。分泌性腹瀉藥物：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉 甲狀腺制劑、前列腺素類等毒素：霍亂弧菌、大腸桿菌、砷等激素：胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤（VIP 血清素、降鈣素等先天性：先天性氯瀉分泌性腹瀉VIP瘤：胰性霍亂，Verner-Morrison綜合征或WDHA（watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)綜合征。臨床特征：大量水瀉，糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，因丟失引起嚴(yán)重低鉀血癥和酸中毒；低/無(wú)胃酸；還有血鈣血糖升高和面紅。分泌性腹瀉特點(diǎn)：腸黏膜組織學(xué)基本

11、正常腸液與血漿滲透壓相同糞呈水樣，量大，無(wú)膿血或脂肪過(guò)多禁食不減少或加重腹瀉滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高（280-320mmol/L)，血漿中水分通過(guò)腸壁進(jìn)入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運(yùn)動(dòng)而致腹瀉吸收分泌： 滲透性腹瀉藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉； 制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂； 脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 獲得性缺少水解酶： 麩質(zhì)過(guò)敏性腸病等滲透性腹瀉先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚積在腸腔，腸腔內(nèi)滲透壓增高而吸收大量水分，引起腹瀉。滲透性腹瀉特點(diǎn)禁食或停藥后腹瀉停止糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物吸收不良性腹瀉

12、腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起小腸大部分切除、吸收不良綜合征等吸收=兩個(gè)月或間隙期在2-4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉急性腹瀉腸道疾病：由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、急性克隆病潰瘍性結(jié)腸炎等。醫(yī)院內(nèi)感染、抗生素使用亦可引起急性腹瀉全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病急性中毒：服食河豚、魚膽及化學(xué)毒物如砒、磷等其它：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過(guò)敏性紫癜、服用某些藥物如利血平、新斯的明等引起的腹瀉慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病胃部疾?。何s性胃炎、胃大部切除后腸道感染：結(jié)核、菌痢、血吸蟲病、鉤蟲病、絳蟲病、慢性阿米巴性痢疾腸道非感染性病變：克羅恩病、潰結(jié)、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、

13、吸收不良綜合征腸道腫瘤：結(jié)腸癌、結(jié)腸其它惡性腫瘤胰腺疾?。郝砸认傺住⒁认侔?、囊性纖維化胰腺?gòu)V泛切除肝膽疾?。焊斡不?、慢性膽囊炎與膽石癥慢性腹瀉全身性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。杭卓?、胃泌素瘤、類癌綜合征、VIP瘤及糖尿病性腹瀉藥物副反應(yīng)：利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致腹瀉神經(jīng)功能紊亂：IBS、神經(jīng)功能性腹瀉其他：SLE、尿毒癥、硬皮病、放射性腸炎臨床表現(xiàn)起病及病程腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)腹瀉與腹痛關(guān)系化驗(yàn)檢查X線及結(jié)腸鏡檢查臨床表現(xiàn)起病及病程：起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或食物中毒；慢性腹瀉起病緩慢，病程長(zhǎng)，多見(jiàn)于慢性感染、非特異性炎癥、吸收

14、不良或腸道腫瘤臨床表現(xiàn)腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達(dá)10次以上，糞便量多而??；細(xì)菌感染，則初為水樣后為黏液血便或膿血便；阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。臨床表現(xiàn)慢性腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見(jiàn)于慢性細(xì)菌性或阿米巴痢疾，亦見(jiàn)于炎癥性腸病及結(jié)、直腸癌。糞便中帶大量黏液而無(wú)病理成分常為IBS。臨床表現(xiàn)腹瀉與腹痛的關(guān)系 急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解，結(jié)腸疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無(wú)明顯腹痛?；?yàn)檢查 盡量采集新鮮標(biāo)本作顯微鏡檢查，觀察大便是否有紅、白細(xì)胞或阿米巴原蟲及寄生蟲卵等。糞便的細(xì)菌培養(yǎng)

15、對(duì)確定病原體有重要意義疑有血吸蟲病者應(yīng)作糞便孵化試驗(yàn)疑有吸收不良者可作糞便脂肪定量測(cè)定。（糞涂片用蘇丹3染色在鏡下觀察脂肪滴是最簡(jiǎn)單的定性檢查方法，糞脂含量在15%以上為陽(yáng)性。X線及結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查對(duì)結(jié)腸病變所致腹瀉的診斷有重要意義，它可直接觀察病變性質(zhì)并可作活檢長(zhǎng)期腹瀉將導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重減輕，甚至發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。伴隨癥狀發(fā)熱里急后重明顯消瘦皮疹或皮下出血關(guān)節(jié)痛或腫脹腹部包塊重度失水伴隨癥狀發(fā)熱 常見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象。伴隨癥狀里急后重 （tenesmus） 肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見(jiàn)輕松，提示為肛門、直腸疾病，見(jiàn)于痢疾、直腸炎及直腸癌。消瘦 胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征伴隨癥狀皮疹或皮下