1、需綜合考慮患者狀況確定患者血糖控制目標(biāo)患者的態(tài)度和期望的治療結(jié)果低血糖和其他不良事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)糖尿病病程預(yù)期壽命重要的合并癥確診的血管并發(fā)癥資源及支持系統(tǒng)較嚴(yán)格較寬松積極性高，依從性高，自我管理能力強(qiáng)積極性差，依從性差，自我管理能力差低高新診斷長無無充分病程長短嚴(yán)重嚴(yán)重受限少/輕少/輕既往2型糖尿病患者的研究顯示，不是所有的患者都會(huì)從嚴(yán)格的血糖控制中獲益，所以制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)非常重要Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.中國2型糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)值建議中華內(nèi)分泌代謝雜志 2011, 5(27)371-

2、374中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布HbA1c水平適用人群6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等不良反應(yīng)；勿需降糖藥物干預(yù)者；合并妊娠；妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病6.5%65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾??；糖尿病計(jì)劃妊娠7.0%65歲口服降糖藥物不能達(dá)標(biāo)合用或改用胰島素治療；65歲，無低血糖風(fēng)險(xiǎn)，臟器功能良好，預(yù)期生存期15年；胰島素治療的糖尿病計(jì)劃妊娠7.5%已有心血管疾病(CVD)或CVD極高危8.0%65歲，預(yù)計(jì)生存期515年9.0%65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差各類降糖藥物的降糖力度藥物類別降

3、低HbA1c幅度胰島素1.5%-3.5%二甲雙胍1%-2%磺脲類藥物1%-2%TZD1%-1.5%格列奈類0.3%-1.5%糖苷酶抑制劑0.5%-0.8%DPP-4抑制劑1%不同藥物的降糖力度干預(yù)措施預(yù)期HbA1c降低(%)生活方式(降低體重和增加活動(dòng))1-2胰島素1.5-3.5二甲雙胍1-2 磺脲類1-2 格列奈類0.5-1.5 噻唑烷二酮類0.5-1.4胰高血糖素樣肽1類似物0.5-1.0 -糖苷酶抑制劑0.5-0.8普蘭林肽0.5-1.0DPP-4抑制劑0.5-0.8DAVID M. NATHAN,et al . Diabetes Care.2009, 32:111.2012 ADA/E

4、ASD共識(shí)-根據(jù)每類藥物的特點(diǎn)選擇藥物2010中國2型糖尿病防治指南如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c7.0%)，則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)二甲雙胍胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-抑制劑胰島素藥物治療或胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-抑制劑或或GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素2010 版中國2型糖尿病防治指南治療流程中國2型糖尿病防治指南（2013年版）一線藥物治療二

5、線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)（A1C7.0%）則進(jìn)入下一步治療中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期447頁AACE/ACE推薦: 對血糖較高患者，可起始采用口服藥聯(lián)合治療Rodbard HW, et al. Endocr Pract.2009;

6、 15(6): 540-59Modified and adapted from: Rodbard HW, Jellinger PS, et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/ American College of Endocrinology Consensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: An Algorithm for Glycemic Control. Endocrine Practice 2009 Sept/Oct; 15(6): 540

7、559. 二甲雙胍DPP-4抑制劑GLP-1 激動(dòng)劑格列奈類磺脲類AGITZD收 益降低餐后血糖 (PPG)+或+降低空腹血糖(FPG)+_+風(fēng) 險(xiǎn)低血糖無無無輕 度中 度無無胃腸道癥狀中 度無中 度無無中 度無腎功能不全患者應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán) 重劑量減少中 度無中 度無輕 度肝功能不全禁忌或 乳酸酸中毒沉積嚴(yán) 重?zé)o無中 度中 度無中 度心功能衰竭/水腫使用警惕慢性心衰無無無無無輕度/中度 3,4級(jí)慢性心衰禁忌體重增加有 益無有 益輕 度輕 度無中 度骨折無無無無無無中 度藥物間相互作用無無無中 度中 度無無降糖藥物收益與風(fēng)險(xiǎn)型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則胰島素制劑起效時(shí)間（小時(shí)）峰值時(shí)間(小時(shí))作用時(shí)間(小時(shí))超短效胰島素類似物（IA）0.250.500.51.535短效胰島素(RI)0.501.002.04.058中效胰島素（NPH）2.004.004.010.01418長效胰島素（PZI）4.006.0010.016.01824長效胰島素類似物（甘精胰島素）1.002.00無明顯峰值222470/30混合人胰島素（70/30，30R）0.501.00雙峰141850/50混合人胰島素（50/50，50R）0.501.00雙峰141870/30混合人胰島素類似物0.251.00雙峰141875/25混合人胰島素類似物0.251.00雙峰1418不同類型