1、淺論兒童的合理用藥主講人 易 蔚淺論兒童的合理用藥主講人 易 蔚自我介紹易蔚，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師,國家執(zhí)業(yè)注冊醫(yī)師，畢業(yè)于湖南中醫(yī)藥大學(xué)，從事中醫(yī)藥臨床、教學(xué)及科研工作近20年，2008年獲“廣西優(yōu)秀青年中醫(yī)”稱號。研究方向：中醫(yī)藥防治兒童哮喘的研究?，F(xiàn)任廣西中醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院副院長,臨床中藥教學(xué)室教師，廣西壯族自治區(qū)政協(xié)委員。郵箱：自我介紹易蔚，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師,國家執(zhí)業(yè)注冊背景知識1、臨床藥學(xué)：臨床藥學(xué)(clinical pharmacy)起源于20世紀60年代，在發(fā)達國家(以美國為例)，45的醫(yī)院設(shè)有臨床藥師職位。臨床藥學(xué)的核心工作包括：管理處方集，參與制定臨床

2、指南和治療規(guī)范，提供藥學(xué)信息和建議，提取患者的藥物治療史，監(jiān)測處方質(zhì)量，鑒別患者和治療的危險因素，預(yù)防、監(jiān)測和報告藥品不良反應(yīng)，個體給藥劑量的調(diào)整。咨詢和教育患者，評價藥品的使用，促進健康等。藥師從以下三個途徑促進合理用藥：通過處方前干預(yù)引導(dǎo)促進合理用藥。； 干預(yù)處方過程，促進合理用藥。；宣傳合理用藥，糾正錯誤用藥行為。背景知識2、藥品不良反應(yīng)：主要是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。（2004年國家食品藥品監(jiān)督管理局和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法）2、藥品不良反應(yīng)：主要是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用不合理用藥是一個世界性的課題和難題，

3、WHO認為，上市藥品有高達70 的浪費，加強管理、合理用藥可使耗損降為30 。而不合理用藥又造成世界上13患者的無辜死亡。美國哈佛大學(xué)的一項研究證明，藥師參與的治療小組可以減少23的不良反應(yīng)(ADR)和近13的費用。不合理用藥是一個世界性的課題和難題，WHO認為，上市藥品有高一、合理用藥基本概念及標準：1.世界衛(wèi)生組織（WHO）的概念: （1985）在肯尼亞首都內(nèi)羅畢會議定義：“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個體化要求，療程適當，藥物對患者及其社區(qū)最為低廉”。一、合理用藥基本概念及標準：1.世界衛(wèi)生組織（WHO）的概念一、合理用藥基本概念及標準2. 世界衛(wèi)生組織

4、（WHO）關(guān)于合理用藥的標準 :1）處方的藥應(yīng)為適宜的藥物 2）在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應(yīng) 3）正確地調(diào)劑處方 4）以準確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物 5）確保藥物質(zhì)量安全有效 一、合理用藥基本概念及標準2. 世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于合一、合理用藥基本概念及標準3.合理用藥的基本要素：有效性-藥物治療產(chǎn)生預(yù)期效果安全性-療效/風險比適當-體現(xiàn)在用藥的各個環(huán)節(jié)： （個體化方案、藥物、劑量、 療程、給藥途徑）經(jīng)濟-療效/費用比 （盡可能低的費用支出、盡可能高的治療效果）一、合理用藥基本概念及標準3.合理用藥的基本要素：二、兒童的生理、病理特點：1兒童的生理特點“稚陰稚陽

5、” 兒童機體柔嫩，腠理疏松，氣血未盛，脾胃薄弱，腎氣未充，神氣怯弱，筋骨未堅生機蓬勃發(fā)育迅速 形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能都在持續(xù)、迅速地發(fā)育成長 二、兒童的生理、病理特點：1兒童的生理特點二、兒童的生理、病理特點：2兒童的病理特點發(fā)病容易，傳變迅速 兒童御邪能力較弱，抗病能力不強，容易被外邪所傷；且具有病情多變、傳變迅速 臟氣清靈，易于康復(fù) 對藥物反應(yīng)靈敏，病情相對單純，病情好轉(zhuǎn)速度一般較成年人快。 二、兒童的生理、病理特點：2兒童的病理特點三兒童不合理用藥的表現(xiàn)及后果：案例一：土霉素事件案例二：不合理注射疫苗事件三兒童不合理用藥的表現(xiàn)及后果：案例一：土霉素事件三兒童不合理用藥的表現(xiàn)及后果：1 藥物濫

6、用11 抗生藥濫用：有一項臨床藥學(xué)調(diào)查表明：病毒性感染或無明顯適應(yīng)證而選用抗菌藥物兒科上呼吸道感染中90%為病毒感染，而本調(diào)查中幾乎每個患兒都用了抗菌藥物，而抗菌藥物對病毒感染的療效不確切，無需使用抗生素。但目前醫(yī)生仍習慣將抗菌藥物用于病毒感染或無明顯適應(yīng)證的疾病，作細菌學(xué)診斷后合理選用抗菌藥的比例不足5%。三兒童不合理用藥的表現(xiàn)及后果：1 藥物濫用三兒童不合理用藥的表現(xiàn)及后果：12 解熱鎮(zhèn)痛藥濫用： “16歲以下兒童患流感、水痘或其他病毒感染不得擅自使用阿司匹林”，以防止雷耶氏綜合征的發(fā)生。13 中成藥濫用： 14 其他藥品濫用三兒童不合理用藥的表現(xiàn)及后果：12 解熱鎮(zhèn)痛藥濫用： 三兒童不合

7、理用藥的表現(xiàn)及后果：2 給藥途徑3 劑量4 給藥頻度及時機5 藥物有效期三兒童不合理用藥的表現(xiàn)及后果：2 給藥途徑三兒童不合理用藥的表現(xiàn)及后果：我國國家食品藥品管理局（SFDA）藥品評價中心在北京、武漢、重慶、廣州的 26 家醫(yī)院調(diào)查顯示：藥物治療兒童水樣腹瀉，用藥合理的只有 5.4%；肺炎藥物治療，處理適當者占 12.3% ；用藥品種最多、最不合理的為抗生素類藥物。如治療肺部感染的主要藥物抗生素使用合理的不到 50% 。 三兒童不合理用藥的表現(xiàn)及后果：我國國家食品藥品管理局（SF三兒童不合理用藥的表現(xiàn)及后果：不合理用藥的后果如下：1 延誤疾病治療-輕者降低療效，治療失敗或得不到治療。2 浪費

8、醫(yī)藥資源-藥品乃至醫(yī)療衛(wèi)生資源(物資、資金和人力)有形和無形的浪費。3 發(fā)生藥物不良反應(yīng)。4 釀成藥療事故。三兒童不合理用藥的表現(xiàn)及后果：不合理用藥的后果如下：四、 兒童合理用藥建議1在現(xiàn)有法律的基礎(chǔ)上增加對兒童藥品的規(guī)定，通過專利和市場保護來激勵企業(yè)開發(fā)兒童專用藥品，尤其是確有療效中藥產(chǎn)品，激勵醫(yī)院和科研單位研究藥物用于兒童以及現(xiàn)有成人藥品在兒童人群中的應(yīng)用信息，解決兒童用藥使用說明問題；國家還可以采取發(fā)放貸款和獎勵的方式給予兒童藥物研究以支持。四、 兒童合理用藥建議1在現(xiàn)有法律的基礎(chǔ)上增加對兒童藥品的四、 兒童合理用藥建議2在藥品的管理與審批中，加強審查的力度，尤其是對有可能應(yīng)用于兒童的藥

9、品要詳細審查其試驗的數(shù)據(jù)和信息，重點確定其用于兒童的用藥信息以及不良反應(yīng)和注意事項等；政府還要通過醫(yī)院、科研單位和企業(yè)建立兒童用藥不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)，積累兒童用藥的信息和數(shù)據(jù)，健全兒童用藥再評價體系。四、 兒童合理用藥建議2在藥品的管理與審批中，加強審查的力四、 兒童合理用藥建議3加入世界貿(mào)易組織的保護措施正在逐漸消失，國外大型醫(yī)藥公司幾乎都在我國設(shè)立了生產(chǎn)基地或研發(fā)機構(gòu)，正在逐步進入我國的醫(yī)藥市場。國內(nèi)的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)積極地參與市場競爭，應(yīng)該重視兒童用藥的研發(fā)和生產(chǎn)，開發(fā)新的劑型、新的品種，同時積極爭取與國外有實力的醫(yī)藥企業(yè)合作，盡力吸引外資，眼光要長遠一些。否則，不僅兒童用藥貴，而且兒童用藥的利潤

10、被外國企業(yè)賺走。四、 兒童合理用藥建議3加入世界貿(mào)易組織的保護措施正在逐漸四、 兒童合理用藥建議4醫(yī)院應(yīng)對兒科用藥的情況有嚴格的要求和監(jiān)控。醫(yī)生在為患兒治療時應(yīng)謹慎用藥，使用unlicensed或of-label藥物時可以采用不注冊的產(chǎn)品說明書的方式，解釋為什么需要用。發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)時應(yīng)及時報告，有效處理。要對患兒家長詳細講解用藥說明，保證患兒家長對用藥有清楚的理解。加快臨床藥師的培養(yǎng)，給患兒提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)是避免出現(xiàn)兒童用藥不規(guī)范的一個有效途徑。四、 兒童合理用藥建議4醫(yī)院應(yīng)對兒科用藥的情況有嚴格的要求四、 兒童合理用藥建議5臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握輸液治療的適應(yīng)證和使用原則，視病情及小兒用藥特點

11、盡量控制臨床輸液，能口服則不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射則不輸液，防止輸液濫用。同時要更加嚴格地控制抗生素的使用，兒科醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)在工作中不但自身要嚴格執(zhí)行沆生素合理使用的原則，還要對患兒家長進行相關(guān)知識宣傳，使他們能夠配合治療，共同努力減少抗生素在兒童中的不合理使用。四、 兒童合理用藥建議5臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握輸液治療的適應(yīng)證四、 兒童合理用藥建議6患兒家長對治療的方法和藥品的理解程度直接影響到治療效果，患兒家長應(yīng)通過多種途徑接受醫(yī)藥知識的普及教育和學(xué)習，改進平時家庭用藥中的不正確行為，減少家庭用藥不當事件的發(fā)生。有資料表明，通過健康知識宣教可以減少患兒家長主動性要求使用抗生素的現(xiàn)象。四、 兒童合理用

12、藥建議6患兒家長對治療的方法和藥品的理解程五、兒童合理用藥原則：1有病早治療。兒童的“臟氣清靈，易趨康復(fù)”，治療越早效果越明顯，預(yù)后越好。2用藥要及時。兒童的臟腑嬌嫩易于受外邪影響，一旦得病，傳變迅速，及時用藥，防止病情進一步擴散。3用藥量要適當。不同年齡兒童的用藥是成人劑量的：1個月為1/14、6個月為1/7、1歲為1/5、2歲為1/4、4歲為1/3、6歲為2/5、9歲為1/2、14歲為2/3。注意顧護脾胃 ：5謹慎選擇藥物 ：6合理配伍 7注意控制用藥劑量 8避免補益類藥物濫用 五、兒童合理用藥原則：1有病早治療。兒童的“臟氣清靈，易趨抗菌藥是否合理運用的判定方法有無指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患

13、兒的癥狀、體征及血常規(guī)、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌感染的或經(jīng)病原檢查確診為細菌感染的患兒；由真菌、結(jié)核分支桿菌、非結(jié)核分支桿菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體及部分原蟲等微生物所致的感染選用的品種及給藥方案是否正確、合理；選用的品種及制定的給藥方案是否對兒童生長發(fā)育可能產(chǎn)生重大影響或嚴重危害。抗菌藥是否合理運用的判定方法六、中醫(yī)藥在兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜證的明顯優(yōu)勢：中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展綱要國務(wù)院關(guān)于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見 新醫(yī)改方案廣西壯族自治區(qū)發(fā)展中醫(yī)藥壯醫(yī)藥條例 六、中醫(yī)藥在兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜證的明顯優(yōu)勢：中醫(yī)六、中醫(yī)藥在兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜證

14、的明顯優(yōu)勢：中醫(yī)藥在兒童疾病預(yù)防中的優(yōu)勢（臨床病例舉例）中藥貼敷療法冬病夏治（615例）小兒推拿療法如捏脊療法治療小兒消化不良小兒食療法如中醫(yī)藥膳治療疾病“藥食同源”舉例:參麥止汗茶小兒藥膳食療浮小麥1530g，太子參10g，紅棗5枚。 益氣養(yǎng)陰，收斂止汗。適用于衛(wèi)氣不足，肌表不固，或心陰虧損，心液外泄所致的自汗、盜汗。六、中醫(yī)藥在兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜證的明顯優(yōu)勢：中醫(yī)藥中醫(yī)藥在兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜證的明顯優(yōu)勢： 例1、小兒頑固性厭食癥：瑞典兒童，女，4歲 ，食欲不振2年余，面黃肌瘦，煩躁多啼，夜臥不安，或嘔吐酸餿乳食，腹部脹實或時有疼痛，小便短黃或如米泔，大便酸臭或溏薄，脈滑

15、數(shù)，指紋紫滯。中醫(yī)辨證：胃腸積滯處方：針刺四縫穴治療 越鞠丸加味（香附4 蒼術(shù)5 川芎3 梔子5 神曲8 內(nèi)金3 檳榔6 炒麥芽8 炒山查8 陳皮4 蟬蛻3 鉤藤6 甘草3）服上方3劑明顯好轉(zhuǎn)。中醫(yī)藥在兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜證的明顯優(yōu)勢： 例1、小中醫(yī)藥在兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜證的明顯優(yōu)勢： 例2、兒童頑固性腹瀉：1995年8月，男，2歲半，腹瀉40多天，久瀉不止，食入即瀉，糞質(zhì)清稀完谷不化或見脫肛形寒肢冷面色黃晃白，每日3-6次， 精神萎靡，睡時露睛。舌淡紅，苔薄白，脈細弱。中醫(yī)辨證：脾腎陽虛處方：附子理中湯加味（黨參6 炒白術(shù)6 干姜4 炙甘草 附子3 ）服上方2劑明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)

16、診服上方3劑痊愈。中醫(yī)藥在兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜證的明顯優(yōu)勢： 例2、兒中醫(yī)藥在兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜證的明顯優(yōu)勢： 例3、兒童上呼吸道感染所致高熱：男，7歲，發(fā)熱40，予抗生素治療5天無效，唇紅，口渴，口臭，大便干結(jié)，三日未解，納差，嗜睡，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。 中醫(yī)辨證：風熱犯肺處方：銀翹散加味（銀花10 連翹10 竹葉4 荊芥10 牛蒡子8 淡豆豉5 薄荷6 桔梗6 蘆根10 生石膏30 大黃8 重樓8 白點秤6 僵蠶6 甘草3）服藥幾小時后熱退。中醫(yī)藥在兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜證的明顯優(yōu)勢： 例3、中醫(yī)藥在兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜證的明顯優(yōu)勢： 例4、兒童哮喘：某男，

17、5歲，哮喘發(fā)作期，咳嗽，氣喘，咳吐黃痰，鼻干鼻癢，流黃鼻涕，精神不振，大便可，小便黃，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。中醫(yī)辨證：熱哮證處方：扶正平喘湯加味上午11點服中藥，下午兩點鐘癥狀緩解。中醫(yī)藥在兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜證的明顯優(yōu)勢： 例4、兒中醫(yī)藥在兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜證的明顯優(yōu)勢：例5、小兒夏季熱：吳雙，女，5歲，2002 年 6 月22日，發(fā)熱持續(xù)不退一個月余，熱勢多午后升高，氣候愈熱，發(fā)熱愈高，口渴引飲，頭額較熱，皮膚干燥灼熱，少汗，小便頻數(shù)而清長，精神煩躁，口唇干燥，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。 中醫(yī)辨證：暑傷肺胃處方：王氏清暑益氣湯（西洋參、麥冬、知母、甘草、竹葉、黃連、石斛、荷梗、

18、翠衣、粳米）服藥2劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)診再服3劑痊愈。中醫(yī)藥在兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜證的明顯優(yōu)勢：例5、小兒中醫(yī)藥在兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜證的明顯優(yōu)勢： 例6、中樞性尿崩癥 李廣源，男，9歲，廣西玉林人，小便頻數(shù)，尿頻尿急尿痛一年余，加重2個月，每半小時小便1次，伴見口渴多飲，喜冷飲，自覺全身燥熱，食欲不振，睡眠可，大便可。舌紅苔薄，中有剝脫苔，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷為：中樞性尿崩癥，經(jīng)西藥以及中藥補腎之法治療無效。 中醫(yī)辨證：肺胃陰虛 處方：百合固金湯合沙參麥冬湯加減中醫(yī)藥在兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜證的明顯優(yōu)勢： 例6、中中醫(yī)藥在兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜證的明顯優(yōu)勢： 例7、頑固性口角流涎 2009年4月14日初診：錢首道，男，10歲，深圳人，口中涎多持續(xù)1年余，逐漸加重，時常吐涎，吐出清稀之口水，出汗多，汗出后皮膚變涼，面色少華，乏力，納可，二便