1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(Infections of the Central Nervous System) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(Infections of the 案例一劉某某，女，74歲主訴：發(fā)熱4天，意識(shí)障礙1天現(xiàn)病史：4天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.0，伴咳嗽、咳痰，伴頭暈、乏力，無(wú)頭痛、視物模糊，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)皮下出血，當(dāng)?shù)亟o予“青霉素”治療，效差，1天前出現(xiàn)意識(shí)障礙，初為胡言亂語(yǔ)，繼之呼之不應(yīng)，伴間斷抽搐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰穿檢查，提示腦脊液壓力550cmH2O，細(xì)胞數(shù)98*106/L,糖0.01mmol/L，蛋白6711mg/L，氯116mmol/L，頭顱CT見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。為求進(jìn)

2、一步診治，來(lái)我院就診。既往史：“高血壓”病史25年，血壓控制可，“冠心病”、“病竇”、“心臟起搏器植入術(shù)”1年。體格檢查：T36.7，P94次/分，帶入氣管插管，BP130/84mmHg,昏迷狀，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，光反應(yīng)靈敏，頸軟，四肢無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)病理反射生理反射均未引出。案例一劉某某，女，74歲案例一入院后實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC23.1*109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)95.6%腰穿腦脊液壓力150cmH2O，糖0.33mmol/L，蛋白3100mg/L，氯117.1mmol/L，細(xì)胞數(shù)640*106/L，多葉核65%，單個(gè)核35%。案例一入院后實(shí)驗(yàn)室檢查案例二郭某某，男，

3、54歲主訴：頭痛10天，加重伴惡心嘔吐發(fā)熱4天現(xiàn)病史：10天前頭部碰撞后出現(xiàn)疼痛，主要位于前額部，無(wú)放射，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，未在意，4天前頭痛加重，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱，體溫37.7，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行腰穿檢查，提示腦脊液壓力260cmH2O，糖6.2mmol/L，蛋白504mg/L，氯104.9mmol/L，當(dāng)?shù)匕础爸袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染”治療效差，為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診。既往史：無(wú)特殊病史。外院住院治療期間發(fā)現(xiàn)血糖高，血壓高。體格檢查：T37，P93次/分，R21次/分，BP145/100mmHg,神志清，精神差，頸稍強(qiáng)，四肢活動(dòng)自如，雙側(cè)病理反射陰性。案例二郭某某，男，54歲案例二入院后實(shí)驗(yàn)室檢查

4、血常規(guī)：WBC27.5*109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)95%腰穿腦脊液壓力250cmH2O，糖5.1mmol/L，蛋白493mg/L，氯108.5mmol/L，細(xì)胞數(shù)6*106/L案例二入院后實(shí)驗(yàn)室檢查案例三王某某，男，54歲主訴：發(fā)熱9天，意識(shí)障礙4天現(xiàn)病史：9天前外出務(wù)工期間感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不詳，伴頭痛、流涕，伴雙下肢無(wú)力，表現(xiàn)為行走費(fèi)力，當(dāng)?shù)刂委熜Р睿w溫較前升高，達(dá)39.6，遂就診于安陽(yáng)市人民醫(yī)院，給予“美羅培南”抗感染治療效差，4天前出現(xiàn)意識(shí)障礙，行腰穿檢查提示，細(xì)胞數(shù)205*106/L,單個(gè)核比例85%，糖2.07mmol/L，蛋白2244.6mg/L，氯119.9mmol/L，

5、為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診。既往史：無(wú)特殊病史。體格檢查：T38.3，P100次/分，R25次/分，BP150/86mmHg,昏迷狀，頸稍強(qiáng)，四肢肌力檢查不配合，肌張力增高，雙側(cè)病理反射可疑陽(yáng)性。該病人來(lái)我院就診后入住神經(jīng)內(nèi)科，第二日因呼吸費(fèi)力，血氧飽和度下降轉(zhuǎn)至我科，轉(zhuǎn)我科后發(fā)現(xiàn)患者雙下肢軟癱。案例三王某某，男，54歲案例三入院后實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC18.1*109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)93%腰穿腦脊液壓力？cmH2O，糖2.63mmol/L，蛋白1885mg/L，氯122.2mmol/L，細(xì)胞數(shù)24*106/L案例三入院后實(shí)驗(yàn)室檢查案例四張某某，男，31歲主訴：間斷頭痛、惡心、嘔吐2月

6、余，再發(fā)伴加重4天現(xiàn)病史：2月余前受涼感冒后出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴頭暈、惡心、嘔吐，當(dāng)?shù)刂委熀棉D(zhuǎn)，之后間斷發(fā)作，癥狀同前，4天前上述癥狀再發(fā)，癥狀較前加重，遂來(lái)我院就診，頭顱MR提示：雙側(cè)側(cè)腦室前腳多發(fā)亞急性梗死，帆間池蛛網(wǎng)膜囊腫。遂以“頭痛查因：收住院。既往史：無(wú)特殊病史。體格檢查：T37，P51次/分，R19次/分，BP129/90mmHg,自主體位，步入病房，表情痛苦，神志清，頸稍強(qiáng)，四肢活動(dòng)自如，肌力肌張力正常，雙側(cè)病理反射未引出。案例四張某某，男，31歲案例四入院后實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC18.1*109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)93%腰穿腦脊液壓力450cmH2O，糖3.25mmo

7、l/L，蛋白358.5mg/L，氯127.4mmol/L，細(xì)胞數(shù)3*106/L案例四入院后實(shí)驗(yàn)室檢查概念 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：指各種生物性病原體（包括病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲、朊蛋白等）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。概念 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：指各種生物性病原體（包括病毒、細(xì)分類（一）根據(jù)受累的部位分為三類：1. 腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：主要侵犯腦和脊髓實(shí)質(zhì)。2. 腦膜炎、腦脊膜炎：主要侵犯腦膜。3. 腦膜腦炎：腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累。分類（一）根據(jù)受累的部位分為三類：（二）根據(jù)病原體分： 病毒性 細(xì)菌性 真菌性 寄生蟲性等（三）根據(jù)發(fā)病情況和

8、病程分： 急性、亞急性、慢性。（二）根據(jù)病原體分：（四）根據(jù)病理特點(diǎn)分： 包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。（五）按病變位置分： 大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。（六）根據(jù)流行情況分： 流行性、散發(fā)性等。（四）根據(jù)病理特點(diǎn)分：病原體感染途徑血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染病原體感染途徑血行感染問(wèn)題一：是不是感染性疾病？中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的常見癥狀及體征： 發(fā)熱 意識(shí)障礙 抽搐 腦膜刺激征 局限性神經(jīng)損害體征 問(wèn)題一：是不是感染性疾??？中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的常見癥狀及問(wèn)題二：什么部位的感染？腦膜炎腦炎腦膜腦炎脊髓炎腦脊髓膜炎腦膿腫硬膜下膿腫硬膜外膿腫顱內(nèi)化膿性血栓性

9、靜脈炎問(wèn)題二：什么部位的感染？腦膜炎 抗生素透入血腦屏障的情況 抗生素透入血腦屏障的情況問(wèn)題三：病原體是什么？ 細(xì)菌 病毒 真菌 寄生蟲 其它問(wèn)題三：病原體是什么？ 細(xì)菌區(qū)分兩個(gè)名詞： 腦炎 腦病引發(fā)腦病的常見病因： 代謝性疾病 藥物過(guò)量和酒精中毒 鑒別點(diǎn)： 一般缺少發(fā)熱病史 腦脊液缺乏特異性改變 影像學(xué)無(wú)相關(guān)改變 區(qū)分兩個(gè)名詞：診斷思路 何時(shí)開始考慮腦炎診斷經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征進(jìn)展癥狀：高熱 頭痛 惡心 嘔吐 意識(shí)狀態(tài)改變伴隨癥狀：癲癇發(fā)作 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀診斷思路 何時(shí)開始考慮腦炎診斷經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類感染綜 出現(xiàn)語(yǔ)言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常常被誤診為精神

10、病、藥物中毒、酒精中毒，以致延誤診斷和治療。提示： 任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者，均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能 出現(xiàn)語(yǔ)言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常常被誤診腦炎漏診的原因：錯(cuò)誤地將患者的發(fā)熱和意識(shí)障礙歸因于缺乏有力證據(jù)的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染；僅僅因?yàn)榛颊呷朐簳r(shí)不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱含的熱性疾??；缺乏有力的證據(jù)而將患者的意識(shí)水平下降歸因于藥物中毒或酒精中毒；對(duì)于意識(shí)不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲癇發(fā)作；對(duì)于沒(méi)有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查腦炎漏診的原因：錯(cuò)誤地將患者的發(fā)熱和意識(shí)障礙歸因于缺乏有力證診斷思路 初期檢查外周血細(xì)胞計(jì)數(shù) 白細(xì)胞增多或減少， EB病毒感染可見非典型淋

11、巴細(xì)胞，PCR胸片HIV抗體檢查 尤其對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明的患者 診斷思路 初期檢查外周血細(xì)胞計(jì)數(shù) 白細(xì)胞增多或減少，診斷思路 腰穿及腦脊液檢查腰穿檢查的價(jià)值在于：腦脊液的檢測(cè)結(jié)果可以提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼而可以區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染，并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及進(jìn)一步腦脊液培養(yǎng)及PCR檢查的方向注意： 存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者，腰穿檢查可能加重病情。對(duì)于懷疑存在以上情況的患者，應(yīng)首先進(jìn)行CT檢查診斷思路 腰穿及腦脊液檢查腰穿檢查的價(jià)值在于：腦脊液的檢測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染-課件_2診斷思路 病原學(xué)檢查 基于腦組織或腦脊液的病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括 培養(yǎng) PCR

12、 (聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) Polymerase Chain Reaction) 、 特異性的腦脊液免疫應(yīng)答診斷思路 病原學(xué)檢查 基于腦組織或腦脊液的病毒學(xué)檢查為診斷思路 影像學(xué)檢查 MRI比CT更為敏感，表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位高信號(hào)，在疾病早期MRI可能表現(xiàn)正常，而DWI可能有助于發(fā)現(xiàn)病變?cè)缙诟淖冊(cè)\斷思路 影像學(xué)檢查 MRI比CT更為敏感，表現(xiàn)為相應(yīng)腦治療原則是否應(yīng)給與抗病毒、抗感染或免疫抑制治療以控制病情控制早期并發(fā)癥預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥治療原則 急性病毒性腦炎 急性病毒性腦炎亞急性/慢性腦炎亞急性/慢性腦炎 化膿性腦膜炎致病菌推薦治療備選治療肺炎鏈球菌萬(wàn)古霉素+三代頭孢美洛培南、氟喹諾酮類腦膜炎奈瑟菌三代

13、頭孢青霉素、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類、氨曲南單核細(xì)菌增多性李斯德菌氨芐西林或青霉素4復(fù)方新諾明、美洛培南無(wú)乳鏈球菌氨芐西林或青霉素三代頭孢流感嗜血桿菌三代頭孢氯霉素、頭孢吡肟、美洛培南、氟喹諾酮類大腸桿菌三代頭孢頭孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹諾酮類三代頭孢首選：頭孢曲松或頭孢噻肟 化膿性腦膜炎致病菌推薦治療備選治療肺炎鏈球菌易感因素常見致病菌推薦抗菌治療年齡1個(gè)月無(wú)乳鏈球菌、大腸桿菌、單核細(xì)胞增多性李斯德菌、克雷伯菌屬氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟；氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類123個(gè)月肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、無(wú)乳鏈球菌、嗜血流感桿菌、大腸桿菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢250歲腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌萬(wàn)古霉

14、素聯(lián)合三代頭孢50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、單核細(xì)菌增多性李斯德菌、需氧革蘭陰性桿菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合氨芐西林聯(lián)合三代頭孢 化膿性腦膜炎易感因素常見致病菌推薦抗菌治療年齡1個(gè)月無(wú)乳鏈球菌、大腸桿腦外傷顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A群溶血性鏈球菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢開放性腦外傷金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬(wàn)古霉素聯(lián)合美洛培南神經(jīng)外科術(shù)后需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬(wàn)古霉素聯(lián)合美洛培南腦脊液分流術(shù)后凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、痤瘡丙酸桿菌萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬(wàn)古霉素聯(lián)合美洛培南易感因素常見致病菌推薦抗菌治療腦外傷顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢腦室內(nèi)注射給藥推薦用量 抗菌藥物每日用量（mg）萬(wàn)古霉素520慶大霉素18妥布霉素520阿米卡星550 多粘菌素B5多粘菌素E10奎奴普丁/達(dá)福普汀25替考拉寧540 腦室內(nèi)注射給藥推薦用量 抗菌藥物每日用量（mg）萬(wàn)古霉素5懷疑腦炎急性發(fā)熱伴有：行為異?；蛞庾R(shí)水平下降新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)體征伴/不伴腦膜