1、內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址： 電話：傳真: 郵編: 內(nèi)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一質(zhì)量管理(8)31、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性缺科室質(zhì)量管理小組及制度科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有

2、效質(zhì)量管理活動(dòng)科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)1 132、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程的質(zhì)量管理，有記錄未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理1 112 3、科室落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次缺培訓(xùn)記錄抽查考核不合格，每人次扣分11二醫(yī)療規(guī)范(6)51、有常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范缺“臨床診療指南”未落實(shí)“臨床診療指南”缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理

3、操作常規(guī)”缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄缺門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范111112、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 三臨床用血（6）6有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施1.嚴(yán)格掌握輸血指征；2.簽訂輸血治療同意書100%； 3.輸血前完善相關(guān)檢查項(xiàng)目；規(guī)范填寫輸血申請(qǐng)單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核）手續(xù)。 4.嚴(yán)格遵守取血制度；輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對(duì)；輸血完畢后將血袋條形碼貼輸血記錄單上。5.輸血記

4、錄準(zhǔn)確及時(shí)。6.嚴(yán)格執(zhí)行輸血袋回收制度。7.開展成分輸血比例90。輸血適應(yīng)癥合格率90。紅細(xì)胞使用率80。8.規(guī)范開展輸血注不良反應(yīng)檢測(cè)、登記、報(bào)告和調(diào)查處理。缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施血液與血液的應(yīng)用不合理或存在無明確適應(yīng)證應(yīng)用無輸血指征者每次輸血未簽訂知情同意書或填寫不規(guī)范。無故未行輸血前檢查者；未規(guī)范填寫輸血申請(qǐng)單；未履行審批手續(xù)。輸血科取血時(shí)取血者與發(fā)血者未核；輸血前未進(jìn)行雙人核對(duì)；輸血完畢后未將血袋條形碼貼輸血記錄單上。輸血記錄不規(guī)范；輸血袋在24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)交回輸血科。成分輸血每下降1%扣1分；輸血不良反應(yīng)未及時(shí)報(bào)

5、告到輸血科，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理1分 1 四、醫(yī)療安全(12)61、醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處，并登記、討論科室人員對(duì)條例內(nèi)容不了解缺科室組織學(xué)習(xí)條例記錄醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào)告處理程序未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣1分未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故111122、有“普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病

6、情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)要按照“住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行未按流程要求確認(rèn)診療方案各級(jí)醫(yī)師處置時(shí)間超出流程規(guī)定時(shí)限，每人次扣分臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)未按程序要求進(jìn)行123、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性科室人員對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)1次扣分1124、建立 “危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科缺“危重患者管理制度”危重患者搶救未進(jìn)行全科討論科室危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，每

7、漏報(bào)一次扣分1 五、病種質(zhì)量控制(34) 25、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”缺“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”科室人員對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣分126、履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣分未落實(shí)告知程序，每例次扣分科室未列出告知項(xiàng)目目錄未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益3考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床專科前5位住院病種，重點(diǎn)考核：1、診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者

8、為主治醫(yī)師及以上人員入院診斷與出院診斷不符，每例次扣分缺鑒別診斷內(nèi)容， 每例次扣分確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣分11152、治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序 診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，違背1次扣分疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定,違背1次扣分診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容病程記錄中缺診療方案及實(shí)施的內(nèi)容對(duì)診療計(jì)劃變更或調(diào)整的原因與背景

9、未進(jìn)行討論及記錄1111163、檢查與處理的適宜性（適應(yīng)證、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等）醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，MRI，彩超等）與診治工作相關(guān)。有創(chuàng)操作（內(nèi)鏡等）項(xiàng)目與疾病診治要適宜 醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，MRI，彩超等）與診治工作不相關(guān)有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治缺乏適宜性對(duì)檢查、治療結(jié)果的評(píng)價(jià)意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對(duì)診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整222 64、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生

10、素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長(zhǎng)期用藥者無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持藥物過敏無記載對(duì)藥物不良反應(yīng)和安全評(píng)估無處置意見發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度”填表上報(bào)或病歷中無記錄同類藥物重復(fù)應(yīng)用應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物對(duì)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)未向患者交待1111 185、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者

11、的應(yīng)急預(yù)案”，、對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案科室人員對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無章缺搶救設(shè)備操作規(guī)程科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備對(duì)急危重癥患者未按制度要求、按規(guī)定程序處理缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通1112126、療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目缺少本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率

12、）無與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目1 1 六、醫(yī)療核心制度1、三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問題，做到解決實(shí)際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密查房次數(shù)不足查房準(zhǔn)備工作不充分查房形式不規(guī)范病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范查房?jī)?nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力11111162、首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首

13、診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象如屬他科疾病，首診醫(yī)師未按排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收在相應(yīng)科室2111143、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中死亡病例未討論討論時(shí)間超過規(guī)定期限病歷中缺討論記錄21144、疑難危重病例會(huì)診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討

14、論并記錄于病歷中。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員（急會(huì)診除外），在24h內(nèi)完成未進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診會(huì)診、討論不及時(shí)病歷中缺會(huì)診討論記錄會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分111145、晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗有事外出未告知值班人員去向交接班本存在漏交或漏接情況 1 1 1 1七、相關(guān)指標(biāo)（）普通處方書寫合格率90%，麻醉藥品、第一類精神藥品處方合格率100%，第二類精神藥品處方書寫合格率90%急救物

15、品完好率100%3、嚴(yán)防差錯(cuò)事故及各種醫(yī)療缺陷，有登記本，有處理情況。每月按時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告率90%，醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生04、常規(guī)器械消毒無菌合格率100%5、院診斷與出院診斷符合率95%6、臨床與病理診斷符合率80%7、危重病人搶救成功率85%8、入院三日確診率85%9、甲級(jí)病案率90%，無丙級(jí)病歷10、病床使用率85%、93%11、平均住院天數(shù)10天12、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%13、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不底于30%14、法定傳染病報(bào)告率100%15、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次，“三基”考核合格率100%16、完成指令性任務(wù)100%17、有回訪記錄，并針對(duì)反饋問題及時(shí)改正1、處方書寫合格率每下降1%，扣除分2、達(dá)不到要求扣分3、查登記本及上報(bào)情況，沒有作認(rèn)真處理扣分（隱瞞不報(bào)倒扣10分，發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)扣10分，發(fā)生責(zé)任事故