1、PAGE PAGE 20附件1技術(shù)領(lǐng)域：項(xiàng)目編號(hào)： 江蘇省科技技型企業(yè)業(yè)技術(shù)創(chuàng)創(chuàng)新資金金項(xiàng)目申報(bào)書書申報(bào)類別: 項(xiàng)目名稱: 申報(bào)單位: 法人代代碼: 經(jīng)營(yíng)地址: 郵 編: 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人: 電 話話: 所在地區(qū): （縣縣、縣級(jí)級(jí)市、市市轄區(qū)、國(guó)國(guó)家高新新區(qū)）所屬載體: 市、縣（縣縣級(jí)市）、國(guó)國(guó)家高新新區(qū)科技技局: 項(xiàng)目填報(bào)日日期: 江蘇省科學(xué)學(xué)技術(shù)廳廳二九年年制一、項(xiàng)目負(fù)負(fù)責(zé)人或或科技型型企業(yè)家家申請(qǐng)人人基本情情況1、基本情情況姓名性別出生日期文化程度學(xué)位專業(yè)技術(shù)領(lǐng)領(lǐng)域技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)資格現(xiàn)任職務(wù)國(guó)籍身份證或護(hù)護(hù)照號(hào)列入人才培培養(yǎng)計(jì)劃情況江蘇省高高層次創(chuàng)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新新人才培培育計(jì)劃劃其它人才才培育計(jì)計(jì)劃

2、創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷、主主要業(yè)績(jī)績(jī)及個(gè)人人簡(jiǎn)歷2、項(xiàng)目負(fù)負(fù)責(zé)人或或科技型型企業(yè)家家申請(qǐng)人人科技創(chuàng)創(chuàng)新及知知識(shí)產(chǎn)權(quán)權(quán)擁有情情況申請(qǐng)人組織織（參與與）創(chuàng)新新開發(fā)的的重點(diǎn)產(chǎn)產(chǎn)品或技技術(shù)情況況產(chǎn)品或技術(shù)術(shù)名稱參與開發(fā)時(shí)時(shí)間擔(dān)任何種角角色申請(qǐng)人獲得得或擁有有的主要要知識(shí)產(chǎn)產(chǎn)權(quán)情況況（特別別是發(fā)明明專利）知識(shí)產(chǎn)權(quán)成成果名稱稱專利或版權(quán)權(quán)著作權(quán)權(quán)號(hào)個(gè)人排名3、項(xiàng)目負(fù)負(fù)責(zé)人或或科技型型企業(yè)家家申請(qǐng)人人綜合經(jīng)經(jīng)營(yíng)管理理能力主要闡述申申請(qǐng)人在在技術(shù)創(chuàng)創(chuàng)新、資資本運(yùn)作作、資源源整合、經(jīng)經(jīng)營(yíng)管理理等方面面的綜合合能力及及其成功功案例介介紹（限限1500字）： 二、企企業(yè)情況況包括企業(yè)基基本情況況、技術(shù)術(shù)設(shè)施及及開發(fā)能能力、產(chǎn)產(chǎn)學(xué)

3、研合合作情況況、資產(chǎn)產(chǎn)經(jīng)營(yíng)及及財(cái)務(wù)狀狀況、企企業(yè)管理理情況等等，在下下列表格格中闡述述。 11、企業(yè)業(yè)基本情情況企業(yè)注冊(cè)時(shí)時(shí)間注冊(cè)地址注冊(cè)資本萬(wàn)元法人代表身份證號(hào)碼碼企業(yè)登記類類型國(guó)有及控控股企業(yè)業(yè)集體企企業(yè)股份合合作企業(yè)業(yè)聯(lián)營(yíng)企企業(yè)有限責(zé)責(zé)任公司司股份有限限公司私營(yíng)企企業(yè)港、澳澳、臺(tái)商商投資企企業(yè)外商投投資企業(yè)業(yè)其他企業(yè)業(yè)股東構(gòu)成股東名稱投資者經(jīng)濟(jì)濟(jì)形態(tài)（公公司法人人、自然然人及號(hào)號(hào)碼）所占股份（%）投資方式企業(yè)特性大專院校校人員創(chuàng)創(chuàng)辦企業(yè)業(yè)科研院院所人員員創(chuàng)辦企企業(yè) 留學(xué)人人員創(chuàng)辦辦企業(yè)科研院所所整體轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)制企業(yè)業(yè)經(jīng)認(rèn)定定的省級(jí)級(jí)高新技技術(shù)企業(yè)業(yè) 國(guó)家高高新區(qū)內(nèi)內(nèi)的企業(yè)業(yè)國(guó)家級(jí)孵孵化器內(nèi)內(nèi)企

4、業(yè)省級(jí)孵孵化器內(nèi)內(nèi)企業(yè)軟件園園內(nèi)企業(yè)業(yè)1. 創(chuàng)業(yè)業(yè)企業(yè)家家及企業(yè)業(yè)管理團(tuán)團(tuán)隊(duì)介紹紹（限5500字字）2. 企業(yè)業(yè)現(xiàn)有開開發(fā)、生生產(chǎn)、營(yíng)營(yíng)銷等能能力論述述（限5500字字）3. 企業(yè)業(yè)發(fā)展歷歷程及抵抵御風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)能力（限限10000字）4. 企業(yè)業(yè)近兩年年銷售贏贏利情況況、發(fā)展展?jié)摿σ砸约暗?20100年發(fā)展展目標(biāo)（限限1000字） 2、企企業(yè)財(cái)務(wù)務(wù)經(jīng)濟(jì)狀狀況 單單位：萬(wàn)萬(wàn)元2006年年2007年年2008年年總資產(chǎn)總負(fù)債所有者權(quán)益益固定資產(chǎn)總總額總收入產(chǎn)品銷售收收入凈利潤(rùn)上繳稅費(fèi)流動(dòng)資產(chǎn)流動(dòng)負(fù)債研發(fā)經(jīng)費(fèi)投投入資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)及及財(cái)務(wù)狀狀況簡(jiǎn)要要說(shuō)明（特特別說(shuō)明明20008全年年及20008年年下半年年情況

5、） 三、項(xiàng)項(xiàng)目情況況 1、項(xiàng)項(xiàng)目研究究的目的的、意義義（突出出說(shuō)明對(duì)對(duì)科技、經(jīng)經(jīng)濟(jì)和社社會(huì)發(fā)展展的作用用）:2、項(xiàng)目技技術(shù)基礎(chǔ)礎(chǔ)： （1）成成果情況況表技術(shù)來(lái)源 （選擇擇一項(xiàng)）1.自有技技術(shù) 22.產(chǎn)學(xué)學(xué)研合作作開發(fā)技技術(shù) 33.國(guó)內(nèi)內(nèi)其他單單位技術(shù)術(shù) 4.引進(jìn)技技術(shù)本企企業(yè)消化化創(chuàng)新 5.國(guó)國(guó)外技術(shù)術(shù) （按最最高級(jí)別別選擇一一項(xiàng)）1.8663計(jì)計(jì)劃 22.國(guó)家家9733計(jì)劃 3.國(guó)國(guó)家自然然科學(xué)基基金 44.國(guó)家家科技攻攻關(guān)計(jì)劃劃 5.國(guó)家級(jí)級(jí)其它計(jì)計(jì)劃 66.省部部級(jí)計(jì)劃劃 7.地方科科技計(jì)劃劃 8.其他項(xiàng)目現(xiàn)處階階段 （選擇擇一項(xiàng)）1.研發(fā)階階段22.中試試階段3.試試銷售 4.小批量量

6、生產(chǎn) 5.中中試且有有小批量量生產(chǎn)技術(shù)權(quán)益 （選擇擇一項(xiàng)）1.本單位位獨(dú)立開開發(fā)，擁?yè)碛屑夹g(shù)術(shù)全部所所有權(quán)。 2.與有關(guān)關(guān)單位合合作開發(fā)發(fā)，聯(lián)合合擁有技技術(shù)所有有權(quán)。 33.由外外單位技技術(shù)轉(zhuǎn)讓讓，本單單位擁有有技術(shù)全全部所有有權(quán)。 4.由外單單位技術(shù)術(shù)許可，本本單位擁?yè)碛屑夹g(shù)術(shù)使用權(quán)權(quán)，無(wú)所所有權(quán)。關(guān)于技術(shù)權(quán)權(quán)益的簡(jiǎn)簡(jiǎn)要說(shuō)明明：項(xiàng)目列入國(guó)國(guó)家、省省、市計(jì)計(jì)劃情況況計(jì)劃名稱計(jì)劃編號(hào)下達(dá)部門經(jīng)費(fèi)(萬(wàn)元元)與項(xiàng)目相關(guān)關(guān)專利情情況專利號(hào)碼專利名稱專利類型專利權(quán)人進(jìn)展情況名稱性質(zhì)與項(xiàng)目單位位關(guān)系與項(xiàng)目相關(guān)關(guān)的其它它知識(shí)產(chǎn)產(chǎn)權(quán)情況況 （2）項(xiàng)目目已有技技術(shù)基礎(chǔ)礎(chǔ)描述（包包括：本本項(xiàng)目研研究現(xiàn)有有起點(diǎn)科科

7、技水平平及已存存在的知知識(shí)產(chǎn)權(quán)權(quán)情況，有有關(guān)的主主要論文文、專著著情況，小小試或中中試成果果情況，現(xiàn)現(xiàn)有裝備備條件，以以往承擔(dān)擔(dān)國(guó)家、省省級(jí)等各各類科技技計(jì)劃項(xiàng)項(xiàng)目完成成情況等等）。 3、項(xiàng)目目技術(shù)方方案 （1）總總體目標(biāo)標(biāo)(包括括實(shí)施期期限、計(jì)計(jì)劃投資資、預(yù)期期規(guī)模等等) （2）總總體技術(shù)術(shù)方案（包包括項(xiàng)目目所依據(jù)據(jù)的技術(shù)術(shù)原理、主主要技術(shù)術(shù)與性能能指標(biāo)、項(xiàng)項(xiàng)目擬執(zhí)執(zhí)行的質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)類型、質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)名稱） （3）項(xiàng)項(xiàng)目創(chuàng)新新內(nèi)容 （4）項(xiàng)項(xiàng)目技術(shù)術(shù)開發(fā)可可行性（包包括國(guó)內(nèi)內(nèi)外相關(guān)關(guān)技術(shù)的的研究、開開發(fā)現(xiàn)狀狀，申報(bào)報(bào)項(xiàng)目研研究?jī)?nèi)容容及涉及及的關(guān)鍵鍵技術(shù)及及技術(shù)指指標(biāo)的描描述，項(xiàng)項(xiàng)目技術(shù)術(shù)或工

8、藝藝路線描描述，項(xiàng)項(xiàng)目技術(shù)術(shù)實(shí)現(xiàn)主主要面臨臨的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)對(duì)措施） 4、項(xiàng)目市市場(chǎng)與競(jìng)競(jìng)爭(zhēng)（包包括國(guó)內(nèi)內(nèi)外市場(chǎng)場(chǎng)應(yīng)用現(xiàn)現(xiàn)狀、未未來(lái)市場(chǎng)場(chǎng)預(yù)測(cè)、競(jìng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)勢(shì)分析、市市場(chǎng)開發(fā)發(fā)等） 5、項(xiàng)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)費(fèi)概算及及來(lái)源 （1）經(jīng)經(jīng)費(fèi)籌集集情況（經(jīng)經(jīng)費(fèi)單位位：萬(wàn)元元）名稱合計(jì)單位自籌銀行貸款其他來(lái)源政府部門地方支持方方式擬申請(qǐng)省撥撥款部門匹配省轄市科技技局縣（區(qū)）科科技局孵化器管理理機(jī)構(gòu)項(xiàng)目總投資資已投入經(jīng)費(fèi)費(fèi)新增經(jīng)費(fèi)已投入經(jīng)費(fèi)費(fèi)（包括括政府部部門、其其他資金金投入）情情況說(shuō)明明： （2）新新增經(jīng)費(fèi)費(fèi)預(yù)算（單單位：萬(wàn)萬(wàn)元）新增總經(jīng)費(fèi)費(fèi)其中：省科科技廳經(jīng)經(jīng)費(fèi)科目經(jīng)費(fèi)額用途說(shuō)明經(jīng)費(fèi)額用途說(shuō)明設(shè)備購(gòu)置費(fèi)費(fèi)能源材料

9、費(fèi)費(fèi)試驗(yàn)外協(xié)費(fèi)費(fèi)資料、印刷刷費(fèi)租賃費(fèi)差旅費(fèi)鑒定、驗(yàn)收收費(fèi)管理費(fèi)其他費(fèi)用合計(jì)備注：主要要儀器設(shè)設(shè)備及價(jià)價(jià)格清單單另附；其他須須注明的的事項(xiàng)，在在此說(shuō)明明 6、項(xiàng)項(xiàng)目預(yù)期期經(jīng)濟(jì)效效益指標(biāo)標(biāo)項(xiàng)目申請(qǐng)時(shí)時(shí)已有的的經(jīng)濟(jì)指指標(biāo)產(chǎn)品銷售收收入 萬(wàn)元凈利潤(rùn) 萬(wàn)元繳稅總額 萬(wàn)元?jiǎng)?chuàng) 匯 美美元項(xiàng)目執(zhí)行期期內(nèi)累計(jì)計(jì)經(jīng)濟(jì)指指標(biāo)產(chǎn)品銷售收收入 萬(wàn)元凈利潤(rùn) 萬(wàn)元繳稅總額 萬(wàn)元?jiǎng)?chuàng) 匯 美美元執(zhí)行期內(nèi)經(jīng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)標(biāo)預(yù)測(cè)依依據(jù) 7、計(jì)計(jì)劃進(jìn)度度安排與與考核指指標(biāo)工作進(jìn)度（按按半年度度分）主要工作內(nèi)內(nèi)容 年年 月月至 年年 月月 年年 月月至 年年 月月 年年 月月至 年年 月月 年年 月月至 年年 月月 年年 月月至 年年 月月

10、 年年 月月至 年年 月月項(xiàng)目完成后后主要考考核指標(biāo)標(biāo)：包包括主要要技術(shù)指指標(biāo)：如如形成的的專利、新新技術(shù)、新新產(chǎn)品、新新裝置、論論文專著著等數(shù)量量、指標(biāo)標(biāo)及其水水平等；主要經(jīng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)標(biāo)：技術(shù)術(shù)及產(chǎn)品品應(yīng)用所所形成的的市場(chǎng)規(guī)規(guī)模、效效益等；項(xiàng)目實(shí)實(shí)施中形形成的示示范基地地、中試試線、生生產(chǎn)線及及其規(guī)模模等；其其他應(yīng)考考核的指指標(biāo) 8、項(xiàng)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)隊(duì)基本情情況負(fù)責(zé)人或申申請(qǐng)人姓名性別年齡職務(wù)職稱業(yè)務(wù)專業(yè)為本項(xiàng)目工工作時(shí)間間（%）所在單位主要研究開開發(fā)人員員或團(tuán)隊(duì)隊(duì)成員申報(bào)單位審審查及承承諾意見(jiàn)見(jiàn)、蓋章章 申報(bào)單單位： 參加加單位： 法人代代表簽字字： 法法人代表表簽字： 單位蓋蓋章 單單位蓋章章

11、年年 月月 日日 年年 月月 日日 科技企業(yè)孵孵化器管管理機(jī)構(gòu)構(gòu)承諾意意見(jiàn)、蓋蓋章 是否同同意配套套支持：是 配配套支持持經(jīng)費(fèi)： 萬(wàn)元元 否 單位名名稱： 負(fù)責(zé)人人簽字： 單位蓋蓋章 年 月 日 省轄市、高高新園區(qū)區(qū)管委會(huì)會(huì)或縣（縣縣級(jí)市）科科技、財(cái)財(cái)政主管管部門審審查承諾諾意見(jiàn)、蓋蓋章 是否同同意配套套支持：是 配配套支持持經(jīng)費(fèi)： 萬(wàn)元元 否 科技主主管部門門： 財(cái)財(cái)政主管管部門： 負(fù)責(zé)人人簽字： 負(fù)責(zé)人人簽字： 單位蓋蓋章 單單位蓋章章 年 月 日 年 月 日 本項(xiàng)目申報(bào)報(bào)書所附附的附件件清單附件名稱（復(fù)復(fù)印件）數(shù)量1.企業(yè)法法人營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照復(fù)復(fù)印件 2.企業(yè)上上年度會(huì)會(huì)計(jì)報(bào)表表（包括括資產(chǎn)

12、負(fù)負(fù)債表、損損益表） 3.有關(guān)產(chǎn)產(chǎn)品檢測(cè)測(cè)、檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告 4.技術(shù)權(quán)權(quán)益證明明 5.相關(guān)知知識(shí)產(chǎn)權(quán)權(quán)證明材材料，包包括專利利證書，特特殊產(chǎn)品品生產(chǎn)許許可證，生生物新品品種、農(nóng)農(nóng)產(chǎn)品、農(nóng)農(nóng)藥登記記證等 6.環(huán)保證證明 7.用戶意意見(jiàn) 8.列入國(guó)國(guó)家或省省級(jí)科技技計(jì)劃文文件或證證明材料料 9.列入江江蘇省高高層次創(chuàng)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新新人才培培育計(jì)劃劃證明復(fù)復(fù)印件 10.列入入其它人人才培育育計(jì)劃證證明材料料復(fù)印件件 11.科技技型企業(yè)業(yè)家項(xiàng)目目申請(qǐng)人人身份證證明及現(xiàn)現(xiàn)任企業(yè)業(yè)職務(wù)證證明 12.科技技型企業(yè)業(yè)家項(xiàng)目目申請(qǐng)人人學(xué)歷（學(xué)學(xué)位）證證書 13.科技技型企業(yè)業(yè)家項(xiàng)目目申請(qǐng)人人原領(lǐng)辦辦、創(chuàng)辦辦或經(jīng)營(yíng)營(yíng)企業(yè)的

13、的營(yíng)業(yè)執(zhí)執(zhí)照復(fù)印印件 14.科技技型企業(yè)業(yè)家項(xiàng)目目申請(qǐng)人人在原創(chuàng)創(chuàng)辦企業(yè)業(yè)任職證證明以及及其他有有關(guān)工作作經(jīng)歷、資資歷的證證明材料料復(fù)印件件 15.其他他（主要要指高新新技術(shù)企企業(yè)證書書、開戶戶行資信信證明、獲獲獎(jiǎng)證書書等） 16.地方方科技局局、財(cái)政政局資金金立項(xiàng)證證明填報(bào)說(shuō)明： 1、項(xiàng)項(xiàng)目任務(wù)務(wù)書一式式一份，包包括項(xiàng)目目任務(wù)書書及相關(guān)關(guān)附件，裝裝訂成冊(cè)冊(cè)。其中中附件中中企業(yè)上上年度會(huì)會(huì)計(jì)報(bào)表表（包括括資產(chǎn)負(fù)負(fù)債表、損損益表），有有關(guān)產(chǎn)品品檢測(cè)、檢檢驗(yàn)報(bào)告告，技術(shù)術(shù)權(quán)益證證明，相相關(guān)知識(shí)識(shí)產(chǎn)權(quán)證證明材料料，包括括專利證證書，特特殊產(chǎn)品品生產(chǎn)許許可證，生生物新品品種、農(nóng)農(nóng)產(chǎn)品、農(nóng)農(nóng)藥登記記證等

14、，環(huán)環(huán)保證明明，用戶戶意見(jiàn)，科科技型企企業(yè)家項(xiàng)項(xiàng)目申請(qǐng)請(qǐng)人原領(lǐng)領(lǐng)辦、創(chuàng)創(chuàng)辦或經(jīng)經(jīng)營(yíng)企業(yè)業(yè)的營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照復(fù)復(fù)印件，科科技型企企業(yè)家項(xiàng)項(xiàng)目申請(qǐng)請(qǐng)人在原原創(chuàng)辦企企業(yè)任職職證明以以及其他他有關(guān)工工作經(jīng)歷歷、資歷歷的證明明材料復(fù)復(fù)印件除除需要提提供紙質(zhì)質(zhì)材料外外，還需需上傳電電子材料料。 2、技技術(shù)領(lǐng)域域代碼參參照項(xiàng)目目信息表表技術(shù)領(lǐng)領(lǐng)域分類類。 3、主主管部門門指各市市、縣科科技行政政主管部部門。 4、任任務(wù)書內(nèi)內(nèi)容要逐逐項(xiàng)填寫寫，實(shí)際際條款不不發(fā)生的的，請(qǐng)注注明無(wú)無(wú)。2009年年江蘇省省科技型型中小企企業(yè)技術(shù)術(shù)創(chuàng)新資資金項(xiàng)目目材料審審查表項(xiàng)目名稱: 形 式 審審 查 內(nèi) 容容項(xiàng)目符合合申報(bào)條條件與支支持范圍圍申報(bào)單位位符合申申報(bào)條件件申報(bào)材料料按申報(bào)報(bào)書要求求編寫，各各部分內(nèi)內(nèi)容前后后一致申報(bào)材料料內(nèi)容真真實(shí)申報(bào)材料料完整，考考核目標(biāo)標(biāo)、任務(wù)務(wù)明確經(jīng)費(fèi)預(yù)算算符合專專項(xiàng)資金金財(cái)務(wù)管管理實(shí)施施細(xì)則的的要求知識(shí)產(chǎn)權(quán)權(quán)狀況清清晰主要附件件齊備 11、企業(yè)業(yè)法人營(yíng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照照（中外外合資企企業(yè)請(qǐng)?zhí)崽峁┫鄳?yīng)應(yīng)的批準(zhǔn)準(zhǔn)證書） 22、企業(yè)業(yè)上年度度會(huì)計(jì)報(bào)報(bào)表（包包括資產(chǎn)產(chǎn)負(fù)債表表、損益益表） 33、技術(shù)術(shù)權(quán)益證證明（復(fù)復(fù)印件）；產(chǎn)學(xué)研研合作的的項(xiàng)目需需附合作作協(xié)議（復(fù)復(fù)印件）4、地方科科技局、財(cái)財(cái)政局資資金立項(xiàng)項(xiàng)支持批批文（原原件）5、列入江江蘇省高高層次創(chuàng)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新新人才培培育計(jì)劃劃批文6、列