1、糖尿病神經(jīng)病變及篩查 青大附院 王小霞第一頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查目錄(ml)第二頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病最主要的慢性并發(fā)癥之一 糖尿病患者(hunzh)致殘的主要原因中國(zhn u)2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中國糖尿病防治指南2010第三頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查糖尿病神經(jīng)病變真的(zhn de)很普遍！ 糖尿病病友中合并周圍神經(jīng)病變者達(dá)60%90% 其中(qzhng)30%40%的人無癥狀 糖尿病病程越長，患病率越高中國(zhn u)2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中國2型糖尿病防治指南. 2010第四頁，共三十八

2、頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查哪些情況下容易(rngy)發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變？HbA1c：糖化血紅蛋白BMI ：體重(tzhng)指數(shù)Tesfaye et al. N Engl J Med 2005; 352: 341-50糖尿病神經(jīng)病變第五頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查目錄(ml)第六頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查糖尿病神經(jīng)病變有哪些(nxi)種類？陳灝珠主編(zhbin), 實用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p 1030中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)病變周圍神經(jīng)病變最常見自主神經(jīng)病變多神經(jīng)病變單神經(jīng)病變第七頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查第八頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及

3、篩查癥狀(zhngzhung)（1）遠(yuǎn)端型對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變 最為常見，多表現(xiàn)為對稱的、四肢遠(yuǎn)端的感覺異常、麻木(mm)、觸覺減退等陳灝珠主編, 實用(shyng)內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p1031第九頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查癥狀(zhngzhung)（2）糖尿病性多發(fā)神經(jīng)根病 起病急，表現(xiàn)(bioxin)為劇烈疼痛、運動功能減退，甚至肌肉萎縮陳灝珠主編(zhbin), 實用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p1031第十頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查周圍神經(jīng)病變(bngbin)的常用檢查 腱反射及震動(zhndng)覺的檢查 單絲觸覺試驗 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 其他（體感誘

4、發(fā)電位等）陳灝珠主編, 實用(shyng)內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p1032第十一頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查各大指南推薦(tujin)的DPN篩查方法陳灝珠主編(zhbin), 實用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p1032學(xué)會指南壓力覺振動覺針刺痛覺溫度覺腱反射2005ADA 的DPN聲明1（10g單絲）（音叉）（踝反射）DPN診療規(guī)范2（音叉）（踝反射）2008加拿大糖尿病指南3 （10g單絲）（音叉）2010 ADA糖尿病指南4（10g單絲）（音叉）（踝反射）第十二頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查13篩查工具箱踝反射(fnsh)針刺(zhn c)痛覺溫度(wnd)覺

5、振動覺壓力覺第十三頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查14五項簡單(jindn)篩查方法踝反射振動覺 壓力覺 針刺痛覺 溫度覺需要注意的共性問題：雙側(cè)都要檢查（除踝反射要雙側(cè)同時減弱或消失才可判斷為陽性外，其余四項感覺只要單側(cè)異常或缺失就可判斷為陽性）；檢查環(huán)境安靜(njng)、舒適，溫度適宜（25左右）； 注意避開胼胝、潰瘍、疤痕和壞死組織等部位；檢查前先檢查患者的正常感覺/反射部位作為參照；不要讓患者看到或聽到篩查儀器，以免對患者判斷造成主觀干擾。 第十四頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查ADA 2010年糖尿病診治指南(zhnn)建議所有(suyu)糖尿病患者在診斷后均需篩查DPN，以

6、后至少每年采用簡單的臨床檢查方法篩查一次。很少需要電生理檢查，除非臨床表現(xiàn)不典型。診斷2型糖尿病時或診斷1型糖尿病后5年要篩查心血管自主神經(jīng)病的癥狀和體征。很少需要特殊的檢查，而且輔助檢查并不影響處理或預(yù)后。對DPN和自主神經(jīng)病建議使用對癥治療，以改善生活質(zhì)量。第十五頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查針刺(zhn c)痛覺目的：評估末梢感覺神經(jīng)的功能情況，判斷足部的保護(hù)性感覺情況 檢查工具：大頭針以大頭針輕刺皮膚，囑患者感到疼痛時做出反應(yīng)，須確定感覺到的是疼痛還是觸覺(chju)。如發(fā)現(xiàn)痛覺減退或過敏的區(qū)域，需從各個方向用針尖在患區(qū)皮膚向外檢查，以得到確切的記過。第十六頁，共三十八頁。糖尿病

7、神經(jīng)病變及篩查振動覺目的：檢測足部對振動覺的敏感性 將振動的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失(qu sh)3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在第十七頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查壓力(yl)覺 目的：了解患者是否仍存在保護(hù)性的感覺檢查工具：Semmes-Weinstein單絲(10 g單絲) 以雙足拇趾及第、第跖骨頭的掌面為檢查部位 (避開胼胝及潰瘍的部位)將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激(cj)于每個部位各測試3次3次中2次以上回答錯誤

8、則判為壓力覺缺失3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在第十八頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查19踝反射(fnsh) 只有單側(cè)反射減弱(jinru)或缺失，可能是骶髓發(fā)生病變，注意排除輕觸碰即有屈曲者，為亢進(jìn)反射，注意和正常相區(qū)分重扣不能向跖側(cè)屈曲者，為踝反射缺失；屈曲不明顯者，為減弱，注意區(qū)分要點(yodin)：第十九頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查20溫度(wnd)覺 接觸足背皮膚任一部位，停留(tngli)12秒，1次即可接觸時先用非金屬端（聚酯端），再用金屬端要點(yodin)：第二十頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查第二十一頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查癥狀(zhngz

9、hung)（1）累及心血管 糖尿病自主神經(jīng)病變發(fā)病率約為20% 隨著年齡和病程的增長，其發(fā)病率可高達(dá)65% 嚴(yán)重者可發(fā)生(fshng)猝死Spallone V, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011;22.doi:10.1002/dmrr.1239.直立(zh l)性低血壓心血管自主神經(jīng)病變猝死無痛性心梗導(dǎo)致的猝死心率變異性異常第二十二頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查癥狀(zhngzhung)（2）累及胃腸道 約50%糖尿病患者并發(fā)胃輕癱，15%-20%并發(fā)腸功能紊亂或腸麻痹 常見(chn jin)食欲不振、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀 X線可見小腸功能紊亂累及

10、(lij)胃腸道如：糖尿病胃輕癱 腸激惹綜合征中國2型糖尿病防治指南（科普版）2009陳灝珠主編, 實用內(nèi)科學(xué). P1031胡紹文主編, 實用糖尿病學(xué). p391第二十三頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查癥狀（3）累及(lij)泌尿生殖系統(tǒng) 排尿障礙，出現(xiàn)(chxin)尿潴留、尿失禁、尿路感染等 性功能障礙，女性月經(jīng)紊亂等累及(lij)泌尿系統(tǒng)如：尿潴留累及生殖系統(tǒng)如：勃起功能障礙胡紹文主編, 實用糖尿病學(xué). p391第二十四頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查癥狀（4）累及體溫(twn)調(diào)節(jié)和泌汗系統(tǒng) 肢體過冷，尤以下肢及足部明顯(mngxin) 可有少汗，甚至無汗累及(lij)體溫調(diào)節(jié)和

11、泌汗系統(tǒng)如：無汗癥胡紹文主編, 實用糖尿病學(xué). p391第二十五頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查第二十六頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查單神經(jīng)病變的癥狀(zhngzhung) 較常累及的顱神經(jīng)依次為動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)和面神經(jīng) 軀體神經(jīng)中容易受累的神經(jīng)包括：尺神經(jīng)、正中(zhngzhng)神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等陳灝珠主編, 實用(shyng)內(nèi)科學(xué). P1030尺神經(jīng)橈神經(jīng)正中神經(jīng)滑車神經(jīng)動眼神經(jīng)面神經(jīng)外展神經(jīng)第二十七頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)病變第二十八頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查中樞神經(jīng)病變(bngbin)的癥狀 腦血管病 癲癇

12、發(fā)作(fzu)（俗稱羊癲瘋） 精神障礙焦慮、抑郁、神經(jīng)衰弱等 脊髓病變感覺障礙、走路不能成一直線等第二十九頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查目錄(ml)第三十頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查如何防治糖尿病周圍神經(jīng)(zhuwishnjng)病變？中國2型糖尿病防治(fngzh)指南（科普版）2009通常(tngchng)每年一次對于糖尿病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個月進(jìn)行復(fù)查防治方法第三十一頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查嚴(yán)格控制高血糖防治周圍神經(jīng)(zhuwishnjng)病變控制血糖是防治糖尿病周圍神經(jīng)(zhuwishnjng)病變的基礎(chǔ)胡紹文

13、主編(zhbin), 實用糖尿病學(xué). p3945年強(qiáng)化胰島素治療，降低神經(jīng)病變發(fā)生的危險性達(dá)69%第三十二頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查戒煙(ji yn) 限酒285ml啤酒(pji)375ml生啤每日飲酒量不超過(chogu)12份標(biāo)準(zhǔn)量中國2型糖尿病防治指南（2007年版）第三十三頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查定期檢查很重要(zhngyo)中國(zhn u)2型糖尿病防治指南（科普版）P275檢驗項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪眼、視力及眼底腳：足背動脈搏動.神經(jīng)病變體重BMI血壓空腹/餐后血糖糖化血紅蛋白膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇甘油三酯尿白蛋白*肌酐/BUN肝功能心電圖尿常

14、規(guī)*若條件允許(ynx)，應(yīng)檢測尿微量白蛋白第三十四頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查糖尿病神經(jīng)病變的治療(zhlio)藥物 神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺 抗氧化應(yīng)激： -硫辛酸 改善微循環(huán)：前列腺素E2、西洛他唑 改善代謝紊亂：依帕司他 其他(qt)：神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇等第三十五頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查小結(jié)(xioji) 糖尿病性神經(jīng)病變是糖尿病的主要(zhyo)慢性并發(fā)癥之一 糖尿病神經(jīng)病變主要有周圍型和中樞型兩種，周圍型神經(jīng)病變常見 防治手段：控糖、生活方式、定期篩查 治療藥物第三十六頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查謝 謝第三十七頁，共三十八頁。糖尿病神經(jīng)病變及篩查內(nèi)容(nirng)總結(jié)糖尿病神經(jīng)病變及篩查。青大