胰島素泵的應(yīng)用北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科第一頁(yè)，共七十九頁(yè)。內(nèi)容（一）簡(jiǎn)介使用胰島素泵的益處胰島素泵的適用癥開(kāi)始胰島素泵治療前的準(zhǔn)備基礎(chǔ)量的建立和調(diào)整餐前大劑量及追加量的給予日常管理第二頁(yè)，共七十九頁(yè)。內(nèi)容（二）胰島素泵與運(yùn)動(dòng)酮癥酸中毒的預(yù)防低血糖及其預(yù)防在妊娠婦女中的應(yīng)用第三頁(yè)，共七十九頁(yè)。胰島素泵的簡(jiǎn)介Continuoussubcutaneousinsulininfusion(CSII)第四頁(yè)，共七十九頁(yè)。糖尿病治療管理技術(shù)的發(fā)展注射胰島素尿糖試紙血糖感應(yīng)器人工胰腺1999197819221900s1977驗(yàn)?zāi)?776血糖儀胰島素泵療法第五頁(yè)，共七十九頁(yè)。HarryKeen,JohnPickup二位醫(yī)生首先報(bào)告Guy’HospitalinLondon1979年提出胰島素強(qiáng)化治療第六頁(yè)，共七十九頁(yè)。目前進(jìn)行泵治療的比例N=165平均持續(xù)時(shí)間=3.6years平均中止比例<1%/yrBode,etal.:Diabetes1998;47(Suppl1):392.第七頁(yè)，共七十九頁(yè)。美國(guó)胰島素泵的使用情況

使用胰島素泵的病人總數(shù)第八頁(yè)，共七十九頁(yè)。泵的發(fā)展歷史第九頁(yè)，共七十九頁(yè)。泵治療的基礎(chǔ)

模擬正常胰腺的胰島素釋放第十頁(yè)，共七十九頁(yè)。藥理學(xué)優(yōu)勢(shì)基礎(chǔ)率胰腺釋放餐前劑量第十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。將血糖控制接近正常的益處大規(guī)模的流行病學(xué)研究揭示了糖尿病血糖控制與慢性并發(fā)癥之間的關(guān)系HbA1C技術(shù)的成熟，可以量化地評(píng)價(jià)血糖控制的水平DCCT研究：胰島素泵組比每日多次注射組的HbA1C低0.2---0.4%第十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。DCCT的結(jié)果和意義強(qiáng)化的血糖控制使下列臨床病變的危險(xiǎn)性顯著降低：視網(wǎng)膜病變76%腎病54%神經(jīng)病變60%第十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。胰島素泵的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)使用常規(guī)短效胰島素，有利于吸收一個(gè)固定的注射部位，避免了胰島素吸收的差異性胰島素不在皮下堆積（“皮下的胰島素庫(kù)”），減少了運(yùn)動(dòng)后的低血糖的危險(xiǎn)第十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。使用胰島素泵的益處（一）幫助糖尿病病人控制血糖接近正常的一個(gè)有效措施：延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展；減少糖尿病腎病的危險(xiǎn)性；減少糖尿病神經(jīng)病變的危險(xiǎn)性；減少糖尿病病人心血管和外周血管并發(fā)癥；第十五頁(yè)，共七十九頁(yè)。使用胰島素泵的益處（二）更近似于生理性的胰島素分泌，減少黎明現(xiàn)象胰島素的吸收穩(wěn)定：可預(yù)見(jiàn)性胰島素劑量的精確調(diào)整減少?lài)?yán)重低血糖的發(fā)生個(gè)性化的生活方式：進(jìn)餐時(shí)間、運(yùn)動(dòng)、工作安排第十六頁(yè)，共七十九頁(yè)。胰島素泵的適用癥第十七頁(yè)，共七十九頁(yè)。1型糖尿病磺脲類(lèi)繼發(fā)失效的2型糖尿病有嚴(yán)重的、不易察覺(jué)（無(wú)癥狀）的低血糖妊娠糖尿病對(duì)胰島素非常敏感的糖尿?。ㄐ∮?0u/天或0.4u/kg）第十八頁(yè)，共七十九頁(yè)。黎明現(xiàn)象嚴(yán)重者有糖尿病早期并發(fā)癥需要更多社會(huì)活動(dòng)者第十九頁(yè)，共七十九頁(yè)。對(duì)于胰島素泵治療的合理期望需要3—6個(gè)月的時(shí)間進(jìn)行調(diào)整泵的使用會(huì)幫助我控制更好，而不是治愈糖尿病在進(jìn)餐的種類(lèi)和時(shí)間上有更多的自由，而不是隨意吃飯會(huì)取得良好的血糖控制，減少血糖的波動(dòng)，較少發(fā)生低血糖至少每日測(cè)定血糖4次第二十頁(yè)，共七十九頁(yè)。哪些人不宜使用胰島素泵不能堅(jiān)持血糖自我監(jiān)測(cè)者不愿意計(jì)算每餐食物的攝入量者特別害怕針、疼痛者非常怕被別人發(fā)現(xiàn)自己帶泵對(duì)治療計(jì)劃和隨訪(fǎng)缺乏耐心不愿讓別人知道自己患有糖尿病嚴(yán)重的精神異常者第二十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。開(kāi)始胰島素泵治療前的準(zhǔn)備

第二十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時(shí)的咨詢(xún)服務(wù)家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識(shí)的教育多次的血糖自我監(jiān)測(cè)（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時(shí)）固定的飲食計(jì)劃毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖的對(duì)比第二十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。中、長(zhǎng)效胰島素的洗脫期：中效：18—20小時(shí)長(zhǎng)效：至少24小時(shí)第二十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。選擇注射部位：腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測(cè)性，受活動(dòng)的影響較少部位的更換：其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個(gè)部位3—5cm

第二十五頁(yè)，共七十九頁(yè)。用泵前的教育訪(fǎng)視1：了解病史，討論胰島素泵的特點(diǎn)，理想的血糖目標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)師制定飲食計(jì)劃。大約1—2小時(shí)。訪(fǎng)視2：在病人拿到胰島素泵之后。重點(diǎn)在于有關(guān)泵使用方面的介紹。訪(fǎng)視3：幫助病人應(yīng)用泵的技術(shù)的復(fù)習(xí)，提出問(wèn)題，解答。這之后開(kāi)始正式應(yīng)用胰島素泵。第二十六頁(yè)，共七十九頁(yè)?；A(chǔ)量的建立和調(diào)整BasalRates第二十七頁(yè)，共七十九頁(yè)。調(diào)節(jié)空腹?fàn)顟B(tài)脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)的合成和利用約占體內(nèi)分泌胰島素全天總量的40-50%（正常人）60%患者需要在黎明時(shí)增加胰島素用量第二十八頁(yè)，共七十九頁(yè)。建立基礎(chǔ)量的方法1從用泵前胰島素劑量估計(jì)75%原劑量開(kāi)始逐漸增加至原劑量的80—85%其中，一半用做基礎(chǔ)量（basalrates），一半用做餐前大劑量（bolus）青春期前的兒童，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于bolus，40%用于basalrates。第二十九頁(yè)，共七十九頁(yè)。建立基礎(chǔ)量的方法2按實(shí)際體重計(jì)算血糖控制滿(mǎn)意時(shí)，給予0.1--0.2u/kg血糖控制很差時(shí)，給予0.22u/kg方法1與方法2計(jì)算的基礎(chǔ)量不同時(shí)，選擇較低的那個(gè)數(shù)值。第三十頁(yè)，共七十九頁(yè)。血糖控制的目標(biāo)（mg/dl）既往病史餐前血糖餐后2小時(shí)血糖睡前血糖無(wú)低血糖發(fā)作70-150140-18080-150無(wú)癥狀低血糖及心血管疾病80--160160-200100-160最近有嚴(yán)重低血糖發(fā)作100-200180-220120-200第三十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。調(diào)整基礎(chǔ)量的原則在血糖之前2—3小時(shí)調(diào)整每次0.1u/hr黎明現(xiàn)象明顯時(shí)，可將基礎(chǔ)量加倍，特別是5Am—7Am常從劃分4個(gè)時(shí)間段開(kāi)始第三十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。舉例7Am—10pm0.6u/hr10pm—3Am0.4u/hr3Am—5Am0.6u/hr5Am—7Am0.8u/hr第三十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動(dòng)量的顯著變化低熱量飲食(減肥):basalrates↓10%-30%妊娠:3Ambasalrates↓；黎明時(shí)↑2—3倍（與3Ambasalrates比較）第三十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。生病或感染期間：通常需要增加basalrates月經(jīng)：月經(jīng)前↑basalrates，月經(jīng)后可能↓basalrates合并其他用藥：強(qiáng)的松增加basalrates第三十五頁(yè)，共七十九頁(yè)。餐前大劑量和追加量的給予第三十六頁(yè)，共七十九頁(yè)。開(kāi)始泵治療時(shí)，↗40-50%basalrates↘50-60%bolus三餐前平均分配；依據(jù)餐后2小時(shí)血糖調(diào)整；餐前血糖受basalrates和bolus的共同影響。第三十七頁(yè)，共七十九頁(yè)。碳水化合物/胰島素比例計(jì)算公式＝每天碳水化合物（克數(shù)）／全天胰島素總量含義：1u胰島素所利用的碳水化合物的克數(shù)由每個(gè)人的胰島素敏感性決定一般為10-15g/1u，超重或肥胖可達(dá)5g/1u，消瘦者為20g/1u第三十八頁(yè)，共七十九頁(yè)。Bolus的應(yīng)用時(shí)間餐前30分鐘測(cè)血糖血糖達(dá)標(biāo)給予bolus后30分鐘進(jìn)餐血糖過(guò)低給予bolus后立即進(jìn)餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分血糖過(guò)高＞150mg/dl，給予bolus后45分鐘進(jìn)餐＞200mg/dl，給予bolus后60分鐘進(jìn)餐，并后吃食物中碳水化合物部分第三十九頁(yè)，共七十九頁(yè)。胰島素降血糖系數(shù)計(jì)算公式＝1500/全天Ins總量意義：每1u胰島素大約可降低的血糖（mg/dl）受以下因素影響：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動(dòng)SkylerJSet，DiabetesCare1982第四十頁(yè)，共七十九頁(yè)。Ins用量Ins敏感指數(shù)25u/day高：1u↓60mg/dl50u/day中：1u↓30mg/dl75u/day低：1u↓20mg/dl第四十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。胰島素追加劑量計(jì)算公式＝（實(shí)際血糖-目標(biāo)血糖mg/dl）÷胰島素降血糖系數(shù)應(yīng)用：調(diào)節(jié)餐前過(guò)高或過(guò)低血糖時(shí)的Bolus；糾正餐后的高血糖第四十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。使用胰島素泵的日常管理第四十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。（一）生病期間的注意事項(xiàng)第四十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。繼續(xù)使用胰島素：特別是basalrates；除非接受靜脈用胰島素，否則不能停止胰島素泵的使用。從生病開(kāi)始監(jiān)測(cè)血糖，2-4小時(shí)一次，測(cè)尿酮體每天一次，并作好記錄第四十五頁(yè)，共七十九頁(yè)。血糖＞200mg/dl，并且不能進(jìn)食：如果尿Ket（-），每4小時(shí)給一次胰島素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小時(shí)給一次胰島素追加量直至血糖正常。血糖接近正常時(shí)，進(jìn)食或者喝一些含糖的飲料以消除酮體第四十六頁(yè)，共七十九頁(yè)。平時(shí)作一些準(zhǔn)備（為生病期間）：醫(yī)生的電話(huà)號(hào)碼、血糖試紙、尿酮體試紙、含糖飲料等。有以下危險(xiǎn)信號(hào)時(shí)打電話(huà)給醫(yī)生或者及時(shí)送醫(yī)院就診：持續(xù)惡心、超過(guò)4-6小時(shí)一次的嘔吐、中等至大量的尿酮體、給予2次胰島素追加量仍不能控制血糖。第四十七頁(yè)，共七十九頁(yè)。（二）計(jì)算碳水化合物第四十八頁(yè)，共七十九頁(yè)。食物消化和吸收的速度不同→對(duì)血糖↑的影響也不相同正常人進(jìn)餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量決定高血糖指數(shù)的食物對(duì)血糖的影響：餐后1-2小時(shí)血糖↑，下次餐前或睡前血糖恢復(fù)正常第四十九頁(yè)，共七十九頁(yè)。為了減少高血糖指數(shù)的食物對(duì)血糖的影響選擇低的血糖指數(shù)的食物高血糖指數(shù)的食物與脂肪同服生吃蔬菜，增加植物纖維，延緩消化和吸收用Bolus后延長(zhǎng)進(jìn)餐時(shí)間第五十頁(yè)，共七十九頁(yè)。良好的血糖控制和強(qiáng)化Ins治療會(huì)導(dǎo)致體重增加伴隨血糖控制的改善，葡萄糖不再?gòu)哪蛑衼G失Ins劑量相對(duì)固定，低血糖出現(xiàn)的可能性增加，會(huì)吃更多的食物糾正低血糖對(duì)Ins和飲食管理的自信會(huì)導(dǎo)致甜食和喜愛(ài)食物的進(jìn)餐增多第五十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。預(yù)防措施如果血糖高，減少飲食的攝入規(guī)律運(yùn)動(dòng)，胰島素泵可有效減少運(yùn)動(dòng)后的低血糖減少酒精和脂肪的攝入，這些食物易儲(chǔ)存能量而營(yíng)養(yǎng)價(jià)值小經(jīng)常稱(chēng)體重第五十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。（三）特殊問(wèn)題第五十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。早餐后血糖升高原因解決方法黎明現(xiàn)象：升糖激素↑→Ins抵抗↑basalrates↑Ins/C比值，↑bolus早餐含碳水化合物的食物過(guò)多適當(dāng)↑bolus，并且給予bolus后至少30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間以后進(jìn)餐第五十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。零食后的bolus過(guò)量零食的組成以脂肪、蛋白質(zhì)為主其中的碳水化合物沒(méi)有想象的那么多一般只需要2.5—3.5u的額外bolus第五十五頁(yè)，共七十九頁(yè)。飲酒純酒精不引起血糖的升高-----飲酒不需要額外的bolus飲酒會(huì)增加低血糖的機(jī)會(huì)，因?yàn)楦闻K處理酒精時(shí)肝糖的輸出受影響。不要空腹飲酒。飲酒時(shí)小心計(jì)算bolus用量第五十六頁(yè)，共七十九頁(yè)。（四）自我監(jiān)測(cè)第五十七頁(yè)，共七十九頁(yè)。血糖BasalratesBolusIns追加量低血糖運(yùn)動(dòng)：時(shí)間，強(qiáng)度第五十八頁(yè)，共七十九頁(yè)。隨診第一個(gè)月：每周二次把記錄給醫(yī)生看之后，隨著血糖的平穩(wěn)，改為每周一次至每月一次第五十九頁(yè)，共七十九頁(yè)。胰島素泵與運(yùn)動(dòng)第六十頁(yè)，共七十九頁(yè)。運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)估計(jì)臨床情況：代謝狀態(tài)、心血管系統(tǒng)的功能、并發(fā)癥的情況合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率血糖自我監(jiān)測(cè)的重要性認(rèn)識(shí)立即出現(xiàn)和延遲出現(xiàn)的低血糖第六十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。酮癥的危險(xiǎn)因素Ins的調(diào)整補(bǔ)充液體的重要性補(bǔ)充碳水化合物的必要預(yù)防受傷第六十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。劑量調(diào)整情況對(duì)策如果在早餐前或者正餐前4-6小時(shí)運(yùn)動(dòng)↓50%basalrates（有時(shí)在運(yùn)動(dòng)前30-60分鐘前開(kāi)始↓如果暫時(shí)停泵，時(shí)間不要超過(guò)2小時(shí)停泵超過(guò)2-4小時(shí)，需要額外皮下注射胰島素如果餐后1-3小時(shí)內(nèi)運(yùn)動(dòng)↓bolus短時(shí)間的劇烈活動(dòng)不必調(diào)整Ins用量第六十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。冬季運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)保證胰島素泵的適當(dāng)溫度冬季運(yùn)動(dòng)時(shí)，葡萄糖的利用更迅速：維持體溫消耗更多的熱卡以及活動(dòng)本身適當(dāng)減少basalrates和bolus第六十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。酮癥酸中毒的預(yù)防第六十五頁(yè)，共七十九頁(yè)。DKA的預(yù)防措施教育：泵的維護(hù)和檢查規(guī)律的血糖監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)意外的高血糖發(fā)現(xiàn)高血糖后積極采取措施第六十六頁(yè)，共七十九頁(yè)。難以解釋的高血糖的可能原因泵輸出部位的阻塞或泄漏？?jī)?chǔ)液槽中胰島素的剩余量胰島素：過(guò)期？超出溫度范圍？皮膚的穿刺點(diǎn)：皮下出血？泵的不適當(dāng)?shù)脑O(shè)置？泵的報(bào)警系統(tǒng)障礙？第六十七頁(yè)，共七十九頁(yè)。低血糖及其預(yù)防第六十八頁(yè)，共七十九頁(yè)。從DCCT中可以看到低血糖在強(qiáng)化治療組（CSII和MDI）中發(fā)生率為62次/人.年，高于常規(guī)治療組控制接近正常的血糖會(huì)增加低血糖的危險(xiǎn)性55%嚴(yán)重低血糖發(fā)生在睡眠時(shí)第六十九頁(yè)，共七十九頁(yè)。預(yù)防措施1型糖尿病，對(duì)Ins敏感，夜間Ins需要量小↓夜間basalrates既往有嚴(yán)重低血糖發(fā)作↑血糖控制目標(biāo)第七十頁(yè)，共七十九頁(yè)。提高糖尿病控制水平:

減少低血糖的發(fā)生率Bodeetal:DiabetesCare1996;19:324-7發(fā)生數(shù)/100ptyrsN=55第七十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。血糖控制的目標(biāo)（mg/dl）既往病史餐前血糖餐后2小時(shí)血糖睡前血糖無(wú)低血糖發(fā)作70-150140-18080-150無(wú)癥狀低血糖及心血管疾病80--160160-200100-160最近有嚴(yán)重低血糖發(fā)作100-2001