失業(yè)保險金申領(lǐng)登記表身份證號碼姓名 性別 □1.男□2.女 出生年月 年 月 日民族 婚姻狀況 □1.未婚 □2.已婚 照片文化程度 □1.博士以上□2.碩士□3.本科□4.大?！?.高中□6.中專□7.技?！?.初中及以下職業(yè)資格等級 □一級（高級技師） □二級（技師） □三級（高級工） □四級（中級工） □五級（初級工）家庭住址聯(lián)系電話 郵政編碼原工作單位原工作單位□1.企業(yè)（□國有 □集體 □股份合作 □聯(lián)營 □有限責(zé)任公司 □股份有限公司 □外商投資性質(zhì)及經(jīng)濟(jì)類□港澳臺投資 □私營 □其他） □2.事業(yè)□3.社團(tuán) □4.個體 □5.其他型參加工作時間 失業(yè)時間失業(yè)原因 □合同期滿 □辭退或辭職 □其他單位（個人）繳納失業(yè)保險費時間□1.有求職要求□1.已登記有無求職要求是否進(jìn)行求職登記□2.無求職要求□2.未登記姓名 關(guān)系 工作或?qū)W習(xí)單位 備注家庭狀況

市（區(qū)）社保局審核意見：經(jīng)審核，失業(yè)人員 于 年 月參加工作， 年 月參加失業(yè)保險并按規(guī)定繳費，至 年 月累計繳費時間為 年 個月，無欠費。經(jīng)辦部門蓋章 經(jīng)辦人簽字 ：年 月 日市社保局審定意見：簽字蓋章年 月 日市勞動保障行政部門意見：按照《黑龍江省失業(yè)保險條例》和慶勞社發(fā) [2007]35號文件《關(guān)于調(diào)整失業(yè)保險金標(biāo)準(zhǔn)的通知》，依據(jù)社保機(jī)構(gòu)核定的累計繳費年限，失業(yè)人員 可以享受失業(yè)保險金和醫(yī)療補(bǔ)助金的期限為 個月，每月的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)為：失業(yè)保險金 元，醫(yī)療補(bǔ)助金 元。自 年 月開始由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月發(fā)給。勞動保障行政部門蓋章 經(jīng)辦人簽字：年 月 日失 業(yè) 人 員 登 記 表區(qū) 街道姓名 性別 出生時間 年 月 日文化程度 工種 職業(yè)資格等級 一寸照片身份證號碼 民族 婚否 加蓋街道公章失業(yè)時間 年 月 日 失業(yè)原因本人戶口所在地 市 區(qū)（縣） 街道（鎮(zhèn)） 社區(qū) 派出所本人現(xiàn)居住詳細(xì)地址 聯(lián)系電話原工作單位 參加工作時間 年 月 日養(yǎng)老保險繳費年限 失業(yè)保險繳費年限 醫(yī)療保險繳費年限家 與本人姓 名 工 作 或 學(xué) 習(xí) 單 位 月收入 備注庭 關(guān) 系狀況本人特長重 新有無重新就 業(yè)就業(yè)要求意 向再就業(yè)培訓(xùn)要求該人已辦理失業(yè)登記和求職登記（街道蓋章）街道意見經(jīng)辦人： 年 月 日此表由失業(yè)人員戶口所在街道組織填寫，一式三份：失業(yè)人員、區(qū)社保機(jī)構(gòu)、街道各一份，妥善保存。失業(yè)人員未重新就業(yè)證明我街道 等