外科(wàikē)感染山西(shānxī)醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普外科陳文亮第一頁，共八十八頁。第一節(jié)概論(gàilùn)外科感染（surgicalinfection）是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷(chuāngshāng)、手術(shù)、燒傷等并發(fā)癥的感染。這類感染臨床多見，需注意防治。第二頁，共八十八頁。外科感染(gǎnrǎn)特點(diǎn)混合感染多數(shù)有明顯(míngxiǎn)的局部癥狀主要病變是器質(zhì)性的需要手術(shù)治療如切開、切除、修復(fù)等第三頁，共八十八頁。分

類按病菌種類和病變性質(zhì)(xìngzhì)分：按病程區(qū)分：按發(fā)生條件分：原發(fā)性感染機(jī)會(huì)性感染繼發(fā)性感染二重感染外源性感染院內(nèi)感染內(nèi)源性感染第四頁，共八十八頁。按

病菌(bìngjūn)種類分

１、非特異性感染（化膿性或一般性感染）金葡菌乙型溶血性鏈球菌大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)擬桿菌變形桿菌綠膿桿菌

２、特異性感染指分類一般性感染以外的細(xì)菌或真菌等：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)、產(chǎn)氣莢膜梭菌、白念珠菌、新型隱球菌等可共同(gòngtóng)致病常見致病菌第五頁，共八十八頁。四種常見(chánɡjiàn)細(xì)菌第六頁，共八十八頁。按

病情(bìngqíng)進(jìn)展分1、急性感染：病變進(jìn)展快，一般3周內(nèi)。非特異性感染分類(fēnlèi)多屬此類2、慢性感染：病變持續(xù)2個(gè)月以上。如結(jié)核3、亞急性感染：介于急性與慢性之間，由急性感染遷延而來，亦可由于病毒毒力弱但耐藥或抵抗力差所致第七頁，共八十八頁。病與

原宿

體主

致防

病御（一）病菌的致病因素

病菌的粘附因子、莢膜病菌的毒性或毒素（胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素）病菌的數(shù)量（二）人體受感染的原因1、局部情況：⑴皮膚粘膜缺損⑵留置導(dǎo)管引入感染⑶管腔阻塞⑷血循障礙⑸異物或壞死(huàisǐ)組織的存在2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化療、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS3、條件性感染第八頁，共八十八頁。宿主(sùzhǔ)的抗感染免疫1、天然免疫

(1)宿主屏障

(2)吞噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞

(3)補(bǔ)體

(4)細(xì)胞因子2、獲得性免疫

(1)T細(xì)胞免疫應(yīng)答

(2)B細(xì)胞免疫應(yīng)答

(3)免疫記憶與宿主(sùzhǔ)防御病原體致病第九頁，共八十八頁。感染(gǎnrǎn)的發(fā)生與演變感染的最后發(fā)生一般取決于人體的抵抗力、細(xì)菌種類、數(shù)量和毒力等綜合因素。

致病菌入侵繁殖毒素激活(jīhuó)凝血、補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)局部炎癥介質(zhì)釋放血管反應(yīng)通透性增加白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞進(jìn)入單核巨噬細(xì)胞釋放促炎因子參與入侵微生物局限化并被清除引發(fā)局部和全身反應(yīng)

第十頁，共八十八頁。局部(júbù)病理變化

毒素以及多種生物活性物質(zhì)刺激產(chǎn)生血管反應(yīng)局部毛細(xì)血管前括約肌松弛毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張血流緩慢內(nèi)皮細(xì)胞受損白細(xì)胞游出血漿滲出血漿抗體與菌表抗原發(fā)生抗原抗體反應(yīng)抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體(bǔtǐ)釋放趨化物質(zhì)吸引大量吞噬細(xì)胞向細(xì)菌集聚殺滅細(xì)菌

第十一頁，共八十八頁。外科感染(gǎnrǎn)的病理第十二頁，共八十八頁。病

理（一）非特異性感染(gǎnrǎn)酶及毒素作用，炎性細(xì)胞及補(bǔ)體等的參與

病變的演變：

1、炎癥好轉(zhuǎn)

2、局部化膿

3、炎癥擴(kuò)展

4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥第十三頁，共八十八頁。病

理（二）特異性感染

1、結(jié)核：形成獨(dú)特的浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫

2、破傷風(fēng)、氣性壞疽：起病急，前者致肌痙攣，局部炎癥少；后者組織水腫(shuǐzhǒng)產(chǎn)氣，病變

3、真菌感染：形成肉芽腫、出現(xiàn)潰瘍、膿腫、空洞第十四頁，共八十八頁。1、局部癥狀紅、腫、熱、痛和功能障礙2、器官-系統(tǒng)功能障礙3、全身狀態(tài)發(fā)熱、頭痛(tóutòng)、乏力、食欲減退4、特殊表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第十五頁，共八十八頁。診

斷

(一)臨床檢查(jiǎnchá)

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類病原體的鑒定（三）影像檢查主要用于內(nèi)在感染的診斷第十六頁，共八十八頁。預(yù)

防（一）防止病原微生物侵入

1、實(shí)施衛(wèi)生管理；

2、正確處理創(chuàng)口（二）支持機(jī)體的抗感染能力

1、改善營養(yǎng)狀況

2、治療原發(fā)?。?/p>

3、使用特異性免疫

4、合理使用抗菌藥物（三）切斷病原菌傳播(chuánbō)環(huán)節(jié)第十七頁，共八十八頁。治

療(一)局部(júbù)處理

1、保護(hù)局部，避免擴(kuò)散。

2、理療與外用藥物

3、手術(shù)治療(二)抗感染藥物的應(yīng)用：根據(jù)菌種選擇(三)改善全身狀況原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長，增強(qiáng)抗感染能力，促進(jìn)(cùjìn)組織修復(fù)第十八頁，共八十八頁。第二節(jié)淺部化膿性感染(gǎnrǎn)癤癰皮下急性(jíxìng)蜂窩織炎丹毒急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎第十九頁，共八十八頁。單個(gè)毛囊及周圍組織的急性化膿性感染(gǎnrǎn)，金萄菌多見臨床表現(xiàn)：發(fā)于皮膚，紅腫熱痛表現(xiàn)，其中心可有膿頭，破后可愈。亦有無頭癤，破潰較遲，需設(shè)法促使膿液排出癤（furuncle）第二十頁，共八十八頁。癤胸前壁癤第二十一頁，共八十八頁。面癤第二十二頁，共八十八頁。第二十三頁，共八十八頁。下腰及臀部多個(gè)散在癤腫，中央(zhōngyāng)有白色膿頭。第二十四頁，共八十八頁。無頭(wútóu)癤第二十五頁，共八十八頁。第二十六頁，共八十八頁。診斷：表現(xiàn)明顯，診斷較易鑒別診斷：1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。3.癰：病變范圍(fànwéi)大防治：1.初期：理療外敷。2.成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等。3.應(yīng)用抗生素。第二十七頁，共八十八頁。癰（carbuncle）指鄰近多個(gè)毛囊及周圍組織(zǔzhī)的急性化膿性感染，以金萄菌多見臨床表現(xiàn)：中老年多見。初起為紅腫，可見數(shù)個(gè)膿點(diǎn)，繼之紅腫擴(kuò)大，膿點(diǎn)增大增多，中心處壞死。項(xiàng)背部多見診斷：診斷較容易第二十八頁，共八十八頁。第二十九頁，共八十八頁。第三十頁，共八十八頁。第三十一頁，共八十八頁。第三十二頁，共八十八頁。第三十三頁，共八十八頁。第三十四頁，共八十八頁。第三十五頁，共八十八頁。第三十六頁，共八十八頁。預(yù)防：與癤同治療：

1.及時(shí)應(yīng)用(yìngyòng)抗生素，防止膿毒癥

2.局部處理：

A.初期可外敷(魚石脂、金黃散)；

B.成膿后“十”字切開第三十七頁，共八十八頁。皮下急性(jíxìng)蜂窩織炎

指疏松結(jié)締組織的急性感染(gǎnrǎn)，發(fā)于人體各部，乙型溶血性鏈球菌、金萄菌多見臨床表現(xiàn)：

1.一般性皮下蜂窩織炎

2.新生兒皮下壞疽

3.老年人皮下壞疽

4.頜下急性蜂窩織炎

5.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎第三十八頁，共八十八頁。第三十九頁，共八十八頁。第四十頁，共八十八頁。第四十一頁，共八十八頁。一般性皮下蜂窩織炎先有病損或感染(gǎnrǎn)，發(fā)病時(shí)伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結(jié)腫大新生兒皮下壞疽背臀部多見，患兒發(fā)熱、不進(jìn)乳或昏睡，皮膚發(fā)紅、質(zhì)地變硬并擴(kuò)大，中央變軟起水泡，嚴(yán)重時(shí)皮膚壞死破潰第四十二頁，共八十八頁。老年人皮下壞疽背部或側(cè)臥著床處紅腫痛，伴發(fā)熱，全身不適，繼之變暗波動(dòng)感，穿刺有膿頜下急性蜂窩織炎源于口腔或面部(miànbù)，口腔者易阻塞通氣，頜下、口底腫脹；面部(miànbù)者紅腫熱痛，全身反應(yīng)重第四十三頁，共八十八頁。產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層，初期同一般性皮下蜂窩織炎，但進(jìn)展(jìnzhǎn)快，且有捻發(fā)音第四十四頁，共八十八頁。診斷根據(jù)病史及化驗(yàn)易于診斷鑒別診斷硬皮?。浩つw不紅，體溫不熱小兒急性咽炎：頜下腫脹較輕，咽部發(fā)紅明顯氣性壞疽：傷及肌肉，運(yùn)動(dòng)障礙，細(xì)菌培養(yǎng)確診防治：注意衛(wèi)生，選擇有效(yǒuxiào)藥物，局部切開引流。對證支持治療。第四十五頁，共八十八頁。丹

毒

皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍(kuìyáng)臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱、全身不適；多見下肢、面部；皮膚發(fā)紅、灼熱、痛、微隆、界清；鄰近淋巴可大，反復(fù)發(fā)作可致“象皮腫”治療：應(yīng)用抗菌藥物第四十六頁，共八十八頁。第四十七頁，共八十八頁。第四十八頁，共八十八頁。第四十九頁，共八十八頁。丹毒絲蟲病…淋巴管阻塞淋巴(línbā)淤滯象皮腫第五十頁，共八十八頁。淺部急性(jíxìng)淋巴結(jié)炎和淋巴管炎

（acutelymphadenitisandlymphangitis）鏈球菌金萄菌侵入淋巴流，發(fā)于各部位臨床表現(xiàn)：急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成

急性淋巴管炎：淺層—紅絲疔；深層—條形觸痛區(qū)診治：診斷不難，但需同時(shí)(tóngshí)診治原發(fā)病第五十一頁，共八十八頁。第五十二頁，共八十八頁。第五十三頁，共八十八頁。第五十四頁，共八十八頁。第三節(jié)手部急性(jíxìng)化膿性感染第五十五頁，共八十八頁。甲溝炎膿性指頭炎手掌(shǒuzhǎng)側(cè)化膿性腱鞘炎滑囊炎掌深間隙感染第五十六頁，共八十八頁。甲溝炎和指頭(zhǐtou)炎臨床表現(xiàn)甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動(dòng)感擴(kuò)至另側(cè)，疼痛加劇指頭炎指頭炎：手指(shǒuzhǐ)末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身癥狀疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎

第五十七頁，共八十八頁。治療(zhìliáo)

第五十八頁，共八十八頁。掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎、深間隙(jiànxì)感染第五十九頁，共八十八頁。臨床表現(xiàn)一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹(zhǒngzhàng)以中、近節(jié)為主，關(guān)節(jié)輕屈二、化膿性滑囊炎：橈側(cè)—拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚際觸痛；尺側(cè)—小指腫、環(huán)指半屈，小魚際觸痛三、化膿性深間隙感染：虎口腫、痛，示拇微屈，伸則痛，掌心變平第六十頁，共八十八頁。治

療一、化膿性腱鞘炎：二、化膿性滑囊炎：第六十一頁，共八十八頁。治療(zhìliáo)三、化膿性深間隙(jiànxì)感染：第六十二頁，共八十八頁。第四節(jié)全身性外科(wàikē)感染第六十三頁，共八十八頁。膿毒癥有全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，體溫(tǐwēn)呼吸等明顯改變菌血癥是膿毒癥的一種，血中檢出病原菌，但不指一過性的如撥牙病因致病菌多、毒力強(qiáng)、抵抗力低第六十四頁，共八十八頁。常

見

致

病

菌1、革蘭氏陰性菌大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等。多見于腹腔、腸道、泌尿系2、革蘭氏陽性菌金萄菌、表萄菌、腸球菌3、無芽胞厭氧菌多見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、吸入性肺炎等，多同時(shí)有需氧菌感染4、真菌白色(báisè)念珠菌、曲霉菌，條件感染第六十五頁，共八十八頁。臨

床

表

現(xiàn)主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱或低溫；頭昏頭痛嘔吐甚至(shènzhì)譫妄；心率快、脈細(xì)、呼吸急；肝脾大實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培養(yǎng)有細(xì)菌1.革蘭氏陽性菌：多見于癰、蜂窩織炎。可有或無寒戰(zhàn)，稽留熱/弛張熱，面紅肢暖，譫妄/昏迷，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫第六十六頁，共八十八頁。臨

床

表

現(xiàn)2.革蘭氏陰性菌：多見于膽道、尿路、腸道、燒傷。突起寒戰(zhàn)，間歇熱，嚴(yán)重可體溫不升，四肢冷、發(fā)紺、少尿，白細(xì)胞可減少，休克出現(xiàn)早，時(shí)間長。3.真菌：多為二重感染。突起寒熱(hánrè)(39.5~40)，迅速惡化、休克，血中出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒第六十七頁，共八十八頁。診斷(zhěnduàn)與治療診斷：原發(fā)感染灶＋臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（細(xì)菌培養(yǎng)）治療：原發(fā)感染灶處理清除(qīngchú)壞死物，消滅死腔，膿腫引流抗菌藥早期聯(lián)用足量，根據(jù)潔果凋整支持治療補(bǔ)充血容，糾正低蛋白對癥處理第六十八頁，共八十八頁。第五節(jié)有芽孢(yábāo)厭氧菌感染第六十九頁，共八十八頁。破傷風(fēng)病因病理破傷風(fēng)梭菌缺氧(quēyǎnɡ)環(huán)境芽孢→繁殖體→外毒素-痙攣毒素、溶血毒素臨床表現(xiàn)潛伏6-12日肌緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣：張口國難→“苦笑”面容→“角弓反張”→面唇青紫、通氣困難。可因聲光觸、飲水誘發(fā)，間隙不等，神志清楚第七十頁，共八十八頁。第七十一頁，共八十八頁。牙關(guān)緊閉開口(kāikǒu)困難面部表情呈陣發(fā)性痙攣項(xiàng)強(qiáng)直角弓反張第七十二頁，共八十八頁。第七十三頁，共八十八頁。第七十四頁，共八十八頁。診斷有外傷史，外傷后出現(xiàn)肌緊張，張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進(jìn)

鑒別診斷化膿性腦膜炎：有“角弓反張”無陣攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不(kěbù)清，腦脊液、血像異?？袢。簞?dòng)物咬傷史，吞咽肌抽搐為主第七十五頁，共八十八頁。預(yù)防：早期清創(chuàng)＋人工免疫自動(dòng)(zìdòng)免疫：類毒素第一次：0.5ml

第二次：0.5ml4-8周第三次：0.5ml0.5-1年加強(qiáng)：0.5ml每5年傷后：0.5ml被動(dòng)免疫：抗毒素1500-3000Ｕ第七十六頁，共八十八頁。治療處理傷口，消除毒素來源抗毒素：早期中和游離毒素避免聲、光剌激：鎮(zhèn)靜解痙藥物防治并發(fā)癥：窒息、肺部感染，骨折(gǔzhé)、舌咬傷，必要時(shí)氣管切開、輔助呼吸支持治療：高熱、高蛋白、高維生素藥物，水電平衡第七十七頁，共八十八頁。污染明顯的傷口細(xì)而深的傷口嚴(yán)重的開放性外傷(wàishāng)

未及時(shí)清創(chuàng)的傷口陳舊性創(chuàng)傷術(shù)前第七十八頁，共八十八頁。氣

性

壞

疽病因：梭狀芽孢桿菌（產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌）致肌壞死、肌炎，進(jìn)展快，預(yù)后重，?；旌细腥?gǎnrǎn)病理生理：產(chǎn)生外毒素、酶產(chǎn)氣、水腫筋膜下壓力增加壓迫微血管組織缺血缺氧壞死第七十九頁，共八十八頁。臨床表現(xiàn)：傷后1-4天，病情突然惡化、煩燥、皮膚口唇變白、脈速、體溫上升自訴傷肢沉重，持續(xù)加重，裂痛，并向上下擴(kuò)展，大量滲出，傷口有氣泡、惡臭(èchòu)、捻發(fā)音，皮膚呈大理石花紋。X線示軟組織間積氣第八十頁，共八十八頁。診斷(zhěnduàn)與

鑒別診斷(zhěnduàn)要求早期診斷，依靠局部體征、涂片檢查、X線鑒別診斷：其它(qítā)手術(shù)誤傷致組織間積氣：無全身中毒癥狀部份產(chǎn)氣菌感染：不易在組織間積聚，無臭鏈球菌蜂窩織炎：病情發(fā)展慢，全身癥狀輕第八十一頁，共八十八頁。第七節(jié)外科應(yīng)用(yìngyòng)抗菌藥原則第八十二頁，共八十八頁。適

應(yīng)

征較重感染如蜂窩織炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用，一般性感染不用