小兒上呼吸道感染臨床用藥

幾個問題

泉州市兒童醫(yī)院.婦幼保健院林志斌小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第1頁抗菌藥品應用問題抗病毒藥品應用問題抗組胺藥品應用問題咳嗽藥品選擇問題退熱藥品應用問題小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第2頁抗菌藥品應用問題

上呼吸道：鼻、咽、喉、會厭以及鄰近鼻竇、中耳等組織上呼吸道感染：包含普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等，不一樣病變部位病原學差異很大上呼吸道感染常見病原菌：

溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第3頁抗菌藥品應用問題

普通感冒:原發(fā)病原90%以上是病毒，無常規(guī)使用抗生素指征急性扁桃體咽炎:細菌病原主要是鏈球菌，少見卡他莫拉菌和白喉棒狀桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體

病毒性扁桃體咽炎無使用抗生素指征，細菌性扁桃體咽炎首選青霉素、第一或二代頭孢類抗生素、大環(huán)內酯類。療程5-7天小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第4頁抗菌藥品應用問題

中耳炎：常見細菌病原有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(通常為不定型)、卡他莫拉菌，較少見細菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。首選青霉素或阿莫西林，備選有阿莫西林+克拉維酸或頭孢羥氨芐或頭孢克洛、頭孢丙烯。病原明確為支原體或衣原體者者選取大環(huán)內酯類小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第5頁抗菌藥品應用問題鼻竇炎：感染或非感染原因；病原細菌、病毒。細菌性鼻竇炎首選青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等，療程為癥狀體征改進后7天，總療程普通10d～14d喉炎：大部分由病毒所致，常見病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、白喉棒狀桿菌、大腸桿菌小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第6頁抗菌藥品應用問題喉炎：單純病毒性喉炎無應用抗生素指征。細菌性喉炎首選青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代頭孢菌素，考慮為耐藥菌，能夠選取阿莫西林+克拉維酸或第2代、第3代頭孢菌素，療程普通5d～7d急性會厭炎：細菌是主要病原，尤其是Hib，其次有肺炎鏈球菌、GAS和金黃色葡萄球菌治療首選頭孢曲松或頭孢噻肟，療程通常為5d～7d小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第7頁8抗生素合理使用1、指征明確2、合理選擇抗生素3、正確使用方法（路徑、每日使用次數(shù)）4、合理聯(lián)合使用5、適當療程6、合理換藥小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第8頁9呼吸道抗生素應用誤區(qū)

1、確定是病毒感染，依然使用抗菌素2、門診過分應用靜脈給藥3、濫用“高級”抗菌素4、不注意按抗菌素藥代動力學合理安排用藥時間5、不注意抗菌素不良反應6、頻繁更換藥品品種或療程過長7、過多聯(lián)適用藥小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第9頁抗病毒藥品應用問題

上呼吸道感染常見病毒：RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第10頁病毒學概論病毒組成1、RNA、DNA2、衣殼3、包膜：含蛋白脂質小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第11頁病毒學概論基因組：1、可能是RNA，也可能是DNA2、能夠是單鏈，也能夠是雙鏈3、單鏈RNA、雙鏈DNA最常見4、單鏈RNA可分為正極性（正鏈RNA）和負極性（負鏈RNA）小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第12頁病毒學概論病毒復制步驟：1、吸附2、穿入3、脫殼4、表示和復制5、組裝和釋放小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第13頁病毒學概論無包膜DNA病毒：乳多空病毒科屬（乳頭瘤病毒、多瘤病毒）、腺病毒、微小病毒有包膜DNA病毒：皰疹病毒（單純皰疹病毒1型和2型、水痘-帶狀皰疹病毒、人巨細胞病毒、人皰疹病毒6型和7型、人皰疹病毒8型、EB病毒、痘病毒、嗜肝DNA病毒（乙肝、丁肝）小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第14頁病毒學概論單正鏈RNA病毒：1、小核糖核酸病毒科：無包膜、二十面體（腸道病毒、鼻病毒、心肌炎病毒、手足口病病毒、甲型肝炎病毒）2、披膜病毒科：有包膜、二十面體（甲病毒屬、風疹病毒屬）3、黃病毒科：有包膜、二十面體（黃病毒、丙型肝炎病毒）4、杯狀病毒科：無包膜、球狀（杯狀病毒、戊型肝炎病毒）5、冠狀病毒科：有包膜、多型性小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第15頁病毒學概論單負鏈RNA病毒：都有包膜1、彈狀病毒科：狂犬病毒2、副黏病毒科：分為副黏病毒亞科（副流感病毒屬、腮腺炎病毒屬、麻疹病毒屬）和肺病毒亞科（呼吸道合胞病毒、肺病毒）3、正黏病毒科（流感病毒A、B、C）4、絲狀病毒屬：馬爾堡病毒、埃博拉病毒5、布尼亞病毒科：布尼亞病毒、漢坦病毒6、沙粒病毒科：淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎病毒、胡寧病毒、馬丘背病毒、拉薩病毒小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第16頁抗病毒藥品阿糖腺苷：競爭性抑制DNA多聚酶和DNA合成，對痘病毒、單純皰疹病毒(HSV-1型、HSV-2型)、帶狀皰疹、E-B病毒、巨細胞病毒、乙型肝炎病毒，對大多數(shù)RNA病毒無效。阿昔洛韋：干擾病毒DNA多聚酶而抑制病毒復制，對單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒等具抑制作用。

小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第17頁抗病毒藥品利巴韋林：廣譜抗病毒藥，能抑制肌苷酸-5-磷酸脫氫酶，阻斷肌苷酸轉化為鳥苷酸，從而抑制病毒RNA和DNA合成，對DNA病毒和RNA病毒都有抑制復制作用，用于防治流感、副流感、甲、乙、丙型肝炎、麻疹、腮腺炎、水痘、單純皰疹、帶狀皰疹、病毒性眼角膜炎、皰疹性口腔炎、小兒腺病毒肺炎。

副作用：白細胞降低、貧血小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第18頁抗病毒藥品利巴韋林：廣譜抗病毒藥，能抑制肌苷酸-5-磷酸脫氫酶，阻斷肌苷酸轉化為鳥苷酸，從而抑制病毒RNA和DNA合成，對DNA病毒和RNA病毒都有抑制復制作用，用于防治流感、副流感、甲、乙、丙型肝炎、麻疹、腮腺炎、水痘、單純皰疹、帶狀皰疹、病毒性眼角膜炎、皰疹性口腔炎、小兒腺病毒肺炎。

副作用：白細胞降低、貧血小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第19頁抗病毒藥品金剛烷胺、金剛乙胺（M2離子通道抑制劑）：M2是一個存在于甲型流感病毒中蛋白質（乙型流感病毒中不存在）活性效譜范圍有限對于乙型流感無效耐藥性產生快速（發(fā)生率>70%）副作用較大（胃腸道、中樞神經系統(tǒng)）

用于甲型流感預防，在癥狀出現(xiàn)前給藥小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第20頁抗組胺藥品應用問題第一代抗組胺藥品第二代抗組胺藥品

怎樣選擇？小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第21頁

咳嗽藥品選擇問題小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第22頁咳嗽產生機制咳嗽效應器官感受器（受體）呼吸肌氣管平滑肌膈肌咽喉至終末支氣管鼻、鼻竇、耳鼓膜、胃、心包、膈肌傳入支迷走神經三叉神經舌咽神經腦干上部橋腦傳出支脊髓運動神經迷走神經膈神經喉返神經各種刺激咳嗽中樞小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第23頁痰組成主要成份是粘液，含有酸性糖蛋白(巖藻粘蛋白)，其粘稠度與糖蛋白含量相關

(由氣道粘液腺分泌,可分為二層，外層為凝膠層，含粘性成份，內層為水樣層，粘性低，纖毛在粘液中擺動)還含有電解質，其中鈣離子量與痰粘稠性相關，含鈣量高則稠正常痰液中DNA含量極少，呼吸道感染時，因為上皮細胞破壞,DNA含量增高，粘稠性亦隨之增高，其機制為DNA抑制內源性蛋白水解酶痰液受PH影響，PH呈堿性，痰粘稠度降低小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第24頁痰液排出系統(tǒng)--粘液纖毛去除系統(tǒng)(MC)組成纖毛細胞粘液層漿液層漿液分泌腺杯狀細胞粘液毯小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第25頁

兒童咳嗽治療藥品1、祛痰藥：主要稀釋痰液或液化痰液惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥:如愈創(chuàng)木酚甘油醚（艾舒，每5毫升含100毫克）黏液溶解劑:N-乙酰半胱氨酸黏液調整劑：如氨溴索、溴己新等2、鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥:如右美沙芬、可待因等周圍性鎮(zhèn)咳藥：如甘草硫浸膏等3、中成藥小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第26頁退熱藥品應用問題

1、發(fā)燒是兒童最常見癥狀之一2、家長對發(fā)燒相關知識認知缺乏及“發(fā)燒恐懼癥”3、醫(yī)務人員應主動尋找發(fā)燒原因4、體溫、心率、呼吸頻率、毛細血管充盈時間應作為發(fā)燒兒童常規(guī)評定指標5、對3個月內嬰兒提議采取物理降溫方法小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第27頁退熱藥品應用問題6、高熱時推薦物理降溫與退熱劑聯(lián)用7、嚴重連續(xù)高熱患兒可采取交替用藥8、注意藥品不良反應，補充分夠水分9、熱度高低與疾病輕重程度不一定平行10、部分兒童高熱時可伴有驚厥小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第28頁退熱藥品應用問題1、慣用藥品布洛芬：5-10mg/kg對乙酰氨基酚：10-15mg/kg小兒退熱栓：用于6歲以上小兒氨酚黃那敏復方辛布顆粒小兒上呼吸道感染臨床用藥的幾個問題第29頁退熱藥品應用問題2、不推薦使用藥品安乃近：可致中性粒細胞數(shù)降低阿司匹林：增加胃潰瘍和胃出血風險，影響血小板功