細(xì)菌性腦膜炎安徽醫(yī)科大學(xué)第一(dìyī)附屬醫(yī)院江曉平第一頁，共七十頁。1細(xì)菌性腦膜炎(hn09)概況發(fā)病機(jī)理致病菌種類治療治療原則(yuánzé)抗菌藥物選擇預(yù)后預(yù)防第二頁，共七十頁。2細(xì)菌性腦膜炎(hn09)概況第三頁，共七十頁。3細(xì)菌性腦膜炎(hn09)概況細(xì)菌性腦膜炎又稱化膿性腦膜炎（purulentmeningitis,簡稱化腦），系由各種(ɡèzhǒnɡ)化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥。小兒，尤其是嬰幼兒常見。第四頁，共七十頁。4細(xì)菌性腦膜炎(hn09)概況(gàikuàng)

自從1805對細(xì)菌性腦膜炎（bacterialmeningitis）開始認(rèn)識到20世紀(jì)初期，細(xì)菌性腦膜炎一直是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，盡管20世紀(jì)30年代(niándài)后抗菌藥物在臨床運用使得許多病例獲得治愈，其病死率已由50％～90％降至20％以下，但仍面臨著一些嚴(yán)峻的問題。

第五頁，共七十頁。5細(xì)菌性腦膜炎(hn09)嚴(yán)峻的問題菌種變遷：由于受到疫苗接種和在臨床上導(dǎo)致病人免疫力下降的狀況增加等許多因素的影響，目前細(xì)菌性腦膜炎的致病菌的種類較以前(yǐqián)已發(fā)生明顯變化，而且將不斷出現(xiàn)新的變化。概況(gàikuàng)第六頁，共七十頁。6細(xì)菌性腦膜炎(hn09)嚴(yán)峻的問題耐藥問題：抗生素的廣泛使用，使得(shǐde)細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重，給治療帶來一定的困難

病死率仍很高：據(jù)最近報道，成年人細(xì)菌性腦膜炎的平均病死率大于20%，新生兒病死率更高。概況(gàikuàng)第七頁，共七十頁。7細(xì)菌性腦膜炎(hn09)發(fā)病(fābìng)機(jī)理第八頁，共七十頁。8細(xì)菌性腦膜炎(hn09)細(xì)菌性腦膜炎的感染部位人腦有三層膜包被，由外向內(nèi)依次為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜及軟腦膜?；撔阅X膜炎是軟腦膜及蛛網(wǎng)膜因細(xì)菌感染而發(fā)生的化膿性改變，并使腦脊液產(chǎn)生(chǎnshēng)炎癥性變化。發(fā)病(fābìng)機(jī)理第九頁，共七十頁。9細(xì)菌性腦膜炎(hn09)硬腦膜(nǎomó)蛛網(wǎng)膜粒軟腦膜(nǎomó)脈絡(luò)叢軟腦膜(nǎomó)第十頁，共七十頁。10細(xì)菌性腦膜炎(hn09)發(fā)病(fābìng)機(jī)理細(xì)菌(xìjūn)抵達(dá)腦膜的途徑：外傷手術(shù)淋巴血流播散第十一頁，共七十頁。11細(xì)菌性腦膜炎(hn09)發(fā)病(fābìng)機(jī)理

通常腦膜炎是由菌血癥發(fā)展而來細(xì)菌(xìjūn)→上呼吸道等侵入→血流→中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管→在該處形成局部血栓→釋放出細(xì)菌(xìjūn)栓子→破壞血腦屏障→化膿性腦膜炎第十二頁，共七十頁。12細(xì)菌性腦膜炎(hn09)細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類(zhǒnglèi)第十三頁，共七十頁。13細(xì)菌性腦膜炎(hn09)細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類(zhǒnglèi)總體現(xiàn)狀種類繁多(fánduō)：因地區(qū)、地點、年齡而不同有別于其它組織病原菌的構(gòu)成較前有明顯變化條件致病有日漸增多趨勢第十四頁，共七十頁。14細(xì)菌性腦膜炎(hn09)細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類(zhǒnglèi)病原菌種類受多種因素(yīnsù)影響：疫苗的接種情況地區(qū)（如發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家）地點（如院內(nèi)和院外）年齡抗生素的濫用第十五頁，共七十頁。15細(xì)菌性腦膜炎(hn09)疫苗接種的影響(yǐngxiǎng)（1）

1986年，美國疾病控制中心（CDC）的統(tǒng)計結(jié)果是流感嗜血桿菌45%肺炎鏈球菌18%

腦膜炎雙球菌14%細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類(zhǒnglèi)第十六頁，共七十頁。16細(xì)菌性腦膜炎(hn09)1995年美國的統(tǒng)計結(jié)果(jiēguǒ)是：肺炎鏈球菌，占47%腦膜炎雙球菌25%B組鏈球菌12%產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌8%流感嗜血桿菌7%細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類(zhǒnglèi)第十七頁，共七十頁。17細(xì)菌性腦膜炎(hn09)流感嗜血桿菌疫苗接種前后(qiánhòu)

細(xì)菌性腦膜炎致病菌種變化第十八頁，共七十頁。18細(xì)菌性腦膜炎(hn09)該資料估計(gūjì)在美國1995年由這3種病原菌引起的腦膜炎為4544例，相比1986年的9948例下降了54%。

細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類(zhǒnglèi)第十九頁，共七十頁。19細(xì)菌性腦膜炎(hn09)流感嗜血桿菌疫苗接種前后

細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病(fābìng)數(shù)變化第二十頁，共七十頁。20細(xì)菌性腦膜炎(hn09)疫苗接種的影響（2）

20世紀(jì)80年代(niándài)前，我國腦膜炎雙球菌感染率很高，流腦呈周期性流行。84年開始廣泛接種流腦疫苗后，流腦在細(xì)菌性腦膜炎中的比例大幅度下降細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類(zhǒnglèi)第二十一頁，共七十頁。21細(xì)菌性腦膜炎(hn09)流腦疫苗接種對流腦發(fā)病(fābìng)數(shù)的影響細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類(zhǒnglèi)第二十二頁，共七十頁。22細(xì)菌性腦膜炎(hn09)地區(qū)性的差異（1）

就世界范圍來說，目前在絕大多數(shù)國家或地區(qū)，總的社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎，腦膜炎雙球菌占首位，但在一些(yīxiē)國家或地區(qū)流感嗜血桿菌腦膜炎有上升趨勢。少數(shù)國家流感嗜血桿菌腦膜炎占首位。細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類(zhǒnglèi)第二十三頁，共七十頁。23細(xì)菌性腦膜炎(hn09)意大利、保加利亞(bǎojiālìyà)、冰島細(xì)菌性腦膜炎致病菌種第二十四頁，共七十頁。24細(xì)菌性腦膜炎(hn09)流感(liúɡǎn)嗜血桿菌腦膜炎的發(fā)病率地區(qū)性差異第二十五頁，共七十頁。25細(xì)菌性腦膜炎(hn09)地區(qū)性的差異（2）引起嬰幼兒和兒童的其它革蘭氏陰性（G－）桿菌腦膜炎的菌種同樣存在明顯差異，在發(fā)達(dá)國家主要是大腸埃希菌，而發(fā)展中國家主要是克雷伯菌屬和沙門氏菌屬，前者多由神經(jīng)外科手術(shù)和尿路畸形(jīxíng)引起，而后者主要由腹瀉疾病和營養(yǎng)不良引起有關(guān)。細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類(zhǒnglèi)第二十六頁，共七十頁。26細(xì)菌性腦膜炎(hn09)地區(qū)性的差異（3）對于同一種細(xì)菌不同地區(qū)也存在型的差異，如腦膜炎雙球菌，在多數(shù)發(fā)達(dá)國家以血清B和C群為主，而在中國和非洲(fēizhōu)薩哈拉周圍的國家以A群占優(yōu)勢。

細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類(zhǒnglèi)第二十七頁，共七十頁。27細(xì)菌性腦膜炎(hn09)我國引起化膿性腦膜炎的常見(chánɡjiàn)細(xì)菌肺炎鏈球菌腦膜炎雙球菌流感嗜血桿菌大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)等G－桿菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性的葡萄球菌B組溶血性鏈球菌

大腸埃希菌社區(qū)(shèqū)獲得性醫(yī)院內(nèi)感染新生兒第二十八頁，共七十頁。28細(xì)菌性腦膜炎(hn09)第二十九頁，共七十頁。29細(xì)菌性腦膜炎(hn09)80、90年代(niándài)我院化腦致病菌種變化15758第三十頁，共七十頁。30細(xì)菌性腦膜炎(hn09)3.不同(bùtónɡ)人群細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類(zhǒnglèi)新生兒嬰幼兒和兒童成人院內(nèi)感染再發(fā)性(fāxìnɡ)細(xì)菌性腦膜炎部分治療性第三十一頁，共七十頁。31細(xì)菌性腦膜炎(hn09)新生兒菌腦的致病菌種類(zhǒnglèi)大腸(dàcháng)埃希菌占首位B群鏈球菌肺炎克雷伯菌第三十二頁，共七十頁。32細(xì)菌性腦膜炎(hn09)嬰幼兒和兒童(értóng)菌腦的致病菌種類5歲以下的多以流感嗜血桿菌占首位5歲至15歲間多以腦膜炎雙球菌占首位，已接種流感嗜血桿菌疫苗的國家(guójiā)主要的致病菌是腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌第三十三頁，共七十頁。33細(xì)菌性腦膜炎(hn09)成人(chéngrén)菌腦的致病菌種類成人細(xì)菌性腦膜炎的致病菌占第一位是肺炎鏈球菌，但我國臺灣省文獻(xiàn)報道(bàodào)以肺炎克雷伯菌占首位腦膜炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌也是較常見的病原菌。第三十四頁，共七十頁。34細(xì)菌性腦膜炎(hn09)院內(nèi)感染(gǎnrǎn)菌腦的致病菌種類年齡對致病菌種類的影響不明顯，且致病菌種類同院外感染有著明顯不同(bùtónɡ)。G－桿菌占絕大多數(shù)，主要是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸桿菌等G＋球菌以凝固酶陰性的葡萄球菌為主隨年代的發(fā)展，條件致病菌有增加趨勢第三十五頁，共七十頁。35細(xì)菌性腦膜炎(hn09)再發(fā)性(fāxìnɡ)細(xì)菌性腦膜炎致病菌種

再發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎(再發(fā)菌腦)指化膿性腦膜炎治愈后又出現(xiàn)(chūxiàn)腦膜炎的癥狀、體征及腦脊液檢查依據(jù)的病例，約占化腦的0.28％～2.5％。第三十六頁，共七十頁。36細(xì)菌性腦膜炎(hn09)再發(fā)性(fāxìnɡ)細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種

最常見的致病菌為肺炎鏈球菌（占再發(fā)性菌腦的67.9%），其次為流感嗜血(shìxuè)桿菌、大腸桿菌、李斯特菌等。再次發(fā)病與前次腦膜炎的病原菌可以相同也可以不同，但多為相同細(xì)菌或相同細(xì)菌的不同血清型第三十七頁，共七十頁。37細(xì)菌性腦膜炎(hn09)部分(bùfen)治療性腦膜炎的致病菌種部分治療性腦膜炎指某些化膿性腦膜炎，經(jīng)一定時間的抗生素治療，癥狀、體征趨于好轉(zhuǎn)但未能達(dá)痊愈(quányù)而呈遷延或反復(fù)、腦脊液呈非化膿性改變，涂片及培養(yǎng)均為陰性的一類腦膜炎。應(yīng)根據(jù)年齡、地區(qū)及全身狀況加以推測致病菌。第三十八頁，共七十頁。38細(xì)菌性腦膜炎(hn09)細(xì)菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)第三十九頁，共七十頁。39細(xì)菌性腦膜炎(hn09)細(xì)菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)發(fā)熱(fārè)等全身中毒癥狀頭痛嘔吐等高顱壓癥狀頸抵抗等腦膜刺激征細(xì)菌感染性外周血象改變腦脊液化膿性改變第四十頁，共七十頁。40細(xì)菌性腦膜炎(hn09)細(xì)菌性腦膜炎的治療(zhìliáo)第四十一頁，共七十頁。41細(xì)菌性腦膜炎(hn09)一、根據(jù)經(jīng)驗估計病原菌選藥新生兒—大多(dàduō)是腸道革蘭氏陰性桿菌兒童—腦膜炎雙球菌，流感嗜血桿菌成人—肺炎鏈球菌院內(nèi)感染—G－桿菌，葡萄球菌，耐藥菌多見細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療(zhìliáo)原則第四十二頁，共七十頁。42細(xì)菌性腦膜炎(hn09)二、保證藥物(yàowù)在腦脊液中的有效濃度了解常用藥物透過血腦屏障的情況易于透過血腦屏障的藥物氯霉素、磺胺嘧啶、靜注甲氧芐氨嘧啶（TMP）、甲硝唑能較好到達(dá)腦脊液，保持有效的抗菌濃度。細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療(zhìliáo)原則第四十三頁，共七十頁。43細(xì)菌性腦膜炎(hn09)腦膜炎癥時較大劑量(jìliàng)可達(dá)有效濃度的藥物青霉素、氨芐西林、羧芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、磷霉素、亞胺培南等。應(yīng)大劑量應(yīng)用。細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療(zhìliáo)原則第四十四頁，共七十頁。44細(xì)菌性腦膜炎(hn09)腦膜炎癥時較大(jiàodà)劑量可達(dá)一定濃度的藥物萬古霉素、利福平、、慶大霉素、頭孢哌酮、頭孢西丁等?？陕?lián)合應(yīng)用。細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療(zhìliáo)原則第四十五頁，共七十頁。45細(xì)菌性腦膜炎(hn09)腦膜炎癥時不能達(dá)到有效濃度的藥物克林霉素、林可霉素、多粘菌素B、兩性霉素等。不宜(bùyí)靜脈用藥治療化腦。細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療(zhìliáo)原則第四十六頁，共七十頁。46細(xì)菌性腦膜炎(hn09)二、保證藥物在腦脊液中的有效濃度大劑量靜脈給藥不減量大劑量靜脈給藥，直到療程結(jié)束，腦膜通透性隨病情好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)逐漸恢復(fù)正常，因而繼續(xù)進(jìn)入腦脊液的藥量亦隨之減少，不可中途減量及改變給藥方法。

細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療(zhìliáo)原則第四十七頁，共七十頁。47細(xì)菌性腦膜炎(hn09)二、保證藥物在腦脊液中的有效濃度鞘內(nèi)注射慶大霉素、阿米卡星、多粘菌素B、兩性霉素等藥不易到達(dá)腦脊液，可采用鞘內(nèi)注射給藥。對延誤診治(zhěnzhì)的晚期化腦，腦脊液外觀有膿塊形成，或細(xì)菌對抗生素耐藥時，加用鞘內(nèi)注射抗生素可提高治愈率。

細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療(zhìliáo)原則第四十八頁，共七十頁。48細(xì)菌性腦膜炎(hn09)二、保證藥物在腦脊液中的有效濃度腦室內(nèi)注藥

由于存在腦脊液單向循環(huán)，對并發(fā)腦室膜炎病兒采用靜脈及鞘內(nèi)注射，藥物很難進(jìn)入腦室，故近年有人主張腦室注藥以提高療效。對顱內(nèi)壓明顯增高(zēnggāo)及腦積水病兒，采用側(cè)腦室穿刺注藥，同時還可作控制性腦脊液引流減壓。細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療(zhìliáo)原則第四十九頁，共七十頁。49細(xì)菌性腦膜炎(hn09)三、保證足夠的療程化腦的預(yù)后與治療密切相關(guān)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握停藥指征，即在完成療程時癥狀(zhèngzhuàng)消失、退熱一周以上，腦脊液細(xì)胞數(shù)少于20×106/L，均為單核細(xì)胞，蛋白及糖恢復(fù)正常（流腦除外）。一般情況下，完全達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)，少則需8～10天，多則需1月以上，平均2～3周左右。細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療(zhìliáo)原則第五十頁，共七十頁。50細(xì)菌性腦膜炎(hn09)肺炎鏈球菌對青霉素敏感－青霉素G或氨芐西林對青霉素耐藥－廣譜(ɡuǎnɡpǔ)頭孢菌素（頭孢噻肟或頭孢曲松）對廣譜頭孢菌素治療失敗者－萬古霉素－頭孢曲松＋利福平－頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合萬古霉素細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物(yàowù)選擇第五十一頁，共七十頁。51細(xì)菌性腦膜炎(hn09)流感嗜血桿菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌在世界范圍內(nèi)有廣泛流行(liúxíng)，1990年CDC報告這些菌株已占32%。盡管產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的流感嗜血桿菌目前尚未見報道，但隨著第三代頭孢菌素廣泛使用，流感嗜血桿菌具有潛在產(chǎn)生ESBLs的可能。細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物(yàowù)選擇第五十二頁，共七十頁。52細(xì)菌性腦膜炎(hn09)流感嗜血桿菌目前(mùqián)主張頭孢曲松或頭孢噻肟敏感菌也可選氨芐西林或氯霉素細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物(yàowù)選擇第五十三頁，共七十頁。53細(xì)菌性腦膜炎(hn09)腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌20世紀(jì)80年代對磺胺(huánɡàn)藥普遍耐藥，氯霉素耐藥也已有報道。

細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物(yàowù)選擇第五十四頁，共七十頁。54細(xì)菌性腦膜炎(hn09)腦膜炎雙球菌青霉素仍是治療腦膜炎雙球菌的首選頭孢曲松或頭孢噻肟（青霉素過敏(guòmǐn)或療效不佳）細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物(yàowù)選擇第五十五頁，共七十頁。55細(xì)菌性腦膜炎(hn09)金黃色葡萄球菌及凝固(nínggù)酶陰性葡萄球菌在我國，很多醫(yī)院金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率在90％以上，建議嚴(yán)重病人首選利福平或萬古霉素或替考拉寧細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物(yàowù)選擇第五十六頁，共七十頁。56細(xì)菌性腦膜炎(hn09)李斯特菌氨芐西林和青霉素曾是治療(zhìliáo)產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌的選擇，然而，兩種藥物在體外對李斯特菌無殺菌作用，有報道病死率高達(dá)30%，推薦氨芐西林（或青霉素）加慶大霉素治療各個年齡段的李斯特菌腦膜炎患者細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物(yàowù)選擇第五十七頁，共七十頁。57細(xì)菌性腦膜炎(hn09)B組鏈球菌B組鏈球菌引起的新生兒腦膜炎氨芐西林加慶大霉素是治療的選擇，因為這兩種藥在體外有協(xié)同作用。然而成人(chéngrén)由B組鏈球菌引起的腦膜炎，聯(lián)合治療效果未超過氨芐西林單用，且病死率主要是受潛在疾病的影響。

細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物(yàowù)選擇第五十八頁，共七十頁。58細(xì)菌性腦膜炎(hn09)沙門氏菌沙門氏菌的治療在80年代以前主要選用(xuǎnyòng)氯霉素和或氨芐西林，病死率高達(dá)60%~80%建議選用第三代頭孢菌素（如頭孢曲松或頭孢噻肟）和第三代喹諾酮。

細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物(yàowù)選擇第五十九頁，共七十頁。59細(xì)菌性腦膜炎(hn09)其它(qítā)G－

桿菌非產(chǎn)ESBLs和誘導(dǎo)酶的G－

桿菌：頭孢曲松（或頭孢噻肟或頭孢他啶）加阿米卡星細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物(yàowù)選擇第六十頁，共七十頁。60細(xì)菌性腦膜炎(hn09)其它G－

桿菌如果屬于院內(nèi)感染(gǎnrǎn)的，由于其產(chǎn)ESBLs和誘導(dǎo)酶株增多，上述產(chǎn)酶株第三代頭孢菌素和氨曲南是無效的，首選應(yīng)是碳青霉烯類（亞胺培南或美洛培南）。細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物(yàowù)選擇第六十一頁，共七十頁。61細(xì)菌性腦膜炎(hn09)預(yù)后與化腦預(yù)后有關(guān)的因素是：患者年齡感染(gǎnrǎn)細(xì)菌種類病情輕重，治療早晚有無并發(fā)癥細(xì)菌對抗生素的敏感性等第六十二頁，共七十頁。62細(xì)菌性腦膜炎(hn09)預(yù)后嬰幼兒抵抗力