哮喘(xiàochuǎn)的基礎(chǔ)知識第一頁，共五十四頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容哮喘的定義及發(fā)病機制哮喘的診斷及分級哮喘的治療藥物(yàowù)哮喘的管理第二頁，共五十四頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容哮喘(xiàochuǎn)的定義及發(fā)病機制哮喘的診斷及分級哮喘的治療藥物哮喘的管理第三頁，共五十四頁。哮喘(xiàochuǎn)的定義

哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，從而產(chǎn)生喘息、氣急、胸悶、咳嗽的反復(fù)發(fā)作(fāzuò)，常在晚間或凌晨發(fā)作(fāzuò)。這種發(fā)作(fāzuò)通常和廣泛多變的可逆性氣流受阻相關(guān)，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。第四頁，共五十四頁。哮喘(xiàochuǎn)的發(fā)病涉及許多的細胞及炎癥介質(zhì)釋放(shìfàng)組胺、白三烯和前列腺素釋放顆粒蛋白、白三烯、過氧化物(ɡuòyǎnɡhuàwù)、細胞因子、金屬蛋白酶等細胞因子(IL-4,IL-5)第五頁，共五十四頁。哮喘病人正常人氣管(qìguǎn)鏡下的哮喘本質(zhì)：氣道炎癥第六頁，共五十四頁。急性加重(jiāzhòng)閾值時間(shíjiān)哮喘(xiàochuǎn)的變異性癥狀閾值疾病惡化運動病毒感染空氣污染接觸過敏原運動變異性是哮喘的一個重要特征僅供內(nèi)部使用第七頁，共五十四頁。哮喘(xiàochuǎn)發(fā)病機制炎癥危險因素(哮喘(xiàochuǎn)的發(fā)生)氣道高反應(yīng)(fǎnyìng)性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)第八頁，共五十四頁。導(dǎo)致哮喘發(fā)生(fāshēng)的危險因素宿主因素

遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別(xìngbié)種族/裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外(shìwài)變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖第九頁，共五十四頁。哮喘病理生理學(xué)支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/ 體積(tǐjī)增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)(fǎnyìng)氣道分泌物增加上皮損傷細胞增生（平滑肌細胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積(chénjī)增加基底膜增厚血管新生平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑第十頁，共五十四頁。

癥狀(zhèngzhuàng)肺功能(gōngnéng)受損氣道高反應(yīng)(fǎnyìng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病的金字塔第十一頁，共五十四頁。Chettaetal.Chest.1997;111:852-857.嚴重(yánzhòng)、中度、輕度哮喘病人和健康者上皮下層的個體和平均厚度302520151050嚴重(yánzhòng)

(n=6)

中度(zhōnɡdù)

(n=14)

輕度

(n=14)

健康者

(n=8)p<0.01p<0.003##p<0.001,健康者對哮喘病人即使輕度哮喘也會發(fā)生氣道重塑上皮下層厚度(μm)上皮下層厚度(m)第十二頁，共五十四頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容哮喘的定義及發(fā)病機制(jīzhì)哮喘的診斷及分級哮喘的治療藥物哮喘的管理第十三頁，共五十四頁。肺功能(gōngnéng)的測定PEF（峰流速）－深呼氣后用力呼氣的最大呼氣流速。單位：L/Min;測量儀器：峰流速儀FEV1－用力呼氣的第一秒最大呼氣量。單位：L;測量儀器：肺功能檢查儀器FVC－用力肺活量：指最大吸氣至肺總量后以最大努力及最快的速度作呼氣，直至殘氣量(qìliàng)位的全部肺容積。單位：L;測量儀器:肺功能檢查儀器

第十四頁，共五十四頁。FEV1的預(yù)計(yùjì)值ERS推薦：（18－70歲）男性(nánxìng)＝-0.2490-0.029×年齡（歲）＋0.043×身高（cm）女性＝-0.2600-0.025×年齡（歲）＋0.040×身高（cm）中國人應(yīng)使用校正系數(shù)：男性：0.95女性：0.93第十五頁，共五十四頁。PEF變異(biànyì)率計算公式：

（PEFmax-PEFmin）×100％1/2（PEFmax+PEFmin）第十六頁，共五十四頁。診斷(zhěnduàn)標準1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行(zìxíng)緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ML（3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20%。第十七頁，共五十四頁。診斷方法

支氣管擴張試驗:速效2受體激動劑(萬托林)溶液泵或氣霧劑吸入或0.1%腎上腺素0.01ml/Kg皮下注射(0.3)ml15-20分鐘后,喘息明顯(míngxiǎn)緩解,哮鳴音明顯(míngxiǎn)減少,FEV1變化率≥12%且FEV1絕對值增加200ml，試驗陽性?；騊EF變異率>20%,試驗陽性。第十八頁，共五十四頁。診斷方法支氣管激發(fā)(jīfā)試驗:吸入乙酰膽堿或組胺后,支氣管收縮，F(xiàn)EV1減少>20%,氣道反應(yīng)性增高，試驗陽性。吸入最大濃度還未達以上指標，則試驗陰性。

極輕度輕度中度重度PD20FEV1（組胺）0.99-2.2mg0.25-0.98mg0.03-0.24mg<0.03mg

PD20FEV1:FEV1較基線(jīxiàn)下降20％時累積吸入刺激物的劑量。第十九頁，共五十四頁。癥狀(zhèngzhuàng)吸煙史肺功能(gōngnéng)支氣管激發(fā)(jīfā)實驗運動后喘息呼吸困難(休息或運動時)胸悶咳嗽經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀部分病人吸入

2-激動劑或服用激素后可逆好可逆性好陽性支氣管收縮咳嗽+痰呼吸困難(伴隨運動)喘息胸悶很少夜間癥狀大多數(shù)病人吸入

2-激動劑或服用激素后可逆性性差經(jīng)常陰性無支氣管收縮哮喘與COPD的鑒別診斷AsthmaCOPD第二十頁，共五十四頁。GlobalInitiativeforAsthma

第二十一頁，共五十四頁。治療前的哮喘病情嚴重程度(chéngdù)的分級（2005GINA）≥預(yù)計值的80%變異率<20%≤2次/月<1次/周一級間歇發(fā)作≥預(yù)計值的80%變異率20-30%>2次/月但<1次/周>1次/周,但<1次/日可能影響活動和睡眠二級輕度持續(xù)預(yù)計值的60－79%變異率>30%≥1次/周每日有癥狀影響活動和睡眠三級中度持續(xù)<預(yù)計值的60%變異率>30%頻繁每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)體力活動受限四級嚴重持續(xù)PEF/FEV1夜間癥狀白天癥狀包括(bāokuò)新發(fā)生的哮喘患者和暨往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療的患者第二十二頁，共五十四頁。病例(bìnglì)1

男性，40歲，因反復(fù)咳嗽(késòu)、氣喘3年就診。一直末予系統(tǒng)治療。近月癥狀較頻繁，白天癥狀每周有三至四次發(fā)作，每周夜間憋醒2至3次，F(xiàn)EV155%。輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)哮喘嚴重程度？重度持續(xù)性哮喘(xiàochuǎn)第二十三頁，共五十四頁。治療期間（已用藥）哮喘病情嚴重程度(chéngdù)分級診斷標準（2005GINA）原設(shè)定的治療(zhìliáo)級別間歇(jiànxiē)發(fā)作0中度持續(xù)2重度持續(xù)3輕度持續(xù)1間歇發(fā)作0中度持續(xù)2重度持續(xù)3輕度持續(xù)1重度持續(xù)5中度持續(xù)2輕度持續(xù)1重度持續(xù)3重度持續(xù)4嚴重程度分級間歇發(fā)作0輕度持續(xù)1中度持續(xù)2中度持續(xù)2重度持續(xù)3重度持續(xù)4病人癥狀及目前治療的肺功能

第二十四頁，共五十四頁。

病例2

患兒，男，5歲，咳嗽，氣喘5月，予每天100微克BDP等治療，目前癥狀如下(rúxià)：白天癥狀每周2-3次，發(fā)作時影響活動，夜間癥狀每月1次，PEF變異率25%。輕度(qīnɡdù)持續(xù)的治療方案輕度(qīnɡdù)持續(xù)間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)性哮喘該患者目前的治療級別？實際的哮喘分級？第二十五頁，共五十四頁。一級間歇(jiànxiē)發(fā)作二級輕度(qīnɡdù)持續(xù)三級中度(zhōnɡdù)持續(xù)四級重度持續(xù)嚴重度分級每日的控制藥物其它治療選擇低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（200-1000g）+吸入型長效2激動劑中劑量吸入糖皮質(zhì)激素（500-1000g）加茶堿緩釋片或中劑量吸入糖皮質(zhì)激素加口服長效2激動劑或高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（>1000g)或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三烯受體調(diào)節(jié)劑低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（200-500g）不需任何藥物茶堿緩釋片或色酮類或白三烯調(diào)節(jié)劑.哮喘長期控制治療方案(成人及5歲以上兒童)中國哮喘管理和預(yù)防的指南袖珍本(2002)高劑量吸入糖皮質(zhì)激素（>1000g)+吸入型長效2激動劑，如需要可加用以下一種或多種治療：茶堿緩釋片白三烯調(diào)節(jié)劑口服長效2激動劑口服糖皮質(zhì)激素第二十六頁，共五十四頁。評估哮喘控制水平：以控制哮喘臨床特征、肺功能為目標(mùbiāo)的治療2006GINA根據(jù)臨床控制狀況對哮喘分類(fēnlèi)，

分為控制，部分控制，未控制

臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（≤2次/周）每周>2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計值或個人最佳值（若已知）急性加重無每年≥1次任何1周有1次2006GINA第二十七頁，共五十四頁?；?jīyú)哮喘臨床控制的哮喘治療為達到哮喘控制的治療(zhìliáo)方案治療級別123452006GINA哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑

按需使用速效β2激動劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿推薦治療(zhìliáo)方案第二十八頁，共五十四頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容哮喘的定義及發(fā)病(fābìng)機制哮喘的診斷及分級哮喘的治療藥物哮喘的管理第二十九頁，共五十四頁。速效吸入型2受體激動劑：奧克斯都保短效口服2受體激動劑：萬托林、喘康速、舒喘靈抗膽堿能藥物：愛喘樂、可必特、思力(sīlì)華茶堿類：茶堿片、茶堿針、安賽瑪全身性皮質(zhì)激素：甲強龍哮喘的藥物(yàowù)治療快速(kuàisù)緩解藥物第三十頁，共五十四頁。ICS＋LABA：舒利迭、信必可吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）：輔舒酮、普米可都保、普米克氣霧劑、必可酮、吉舒吸入長效2激動劑：沙美特羅、福莫特羅口服長效2激動劑：美普清、幫備抗白三烯藥物（LABA）：順爾寧、安可來緩釋茶堿類：葆樂輝、舒弗美色甘酸鈉：國內(nèi)沒有尼多克羅米：國內(nèi)沒有全身激素(jīsù)減量療法：強的松長期控制(kòngzhì)藥物哮喘的藥物(yàowù)治療第三十一頁，共五十四頁。哮喘治療(zhìliáo)藥物緩解(huǎnjiě)藥物每一個治療級別都應(yīng)按需使用緩解藥。

增加緩解用藥提示哮喘未控制.

減少或消除對緩解用藥是重要治療目標，又是治療成功指標。

僅供內(nèi)部(nèibù)使用第三十二頁，共五十四頁?？刂?kòngzhì)藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）目前最有效的抗炎藥物為了達到臨床控制(kòngzhì)，在ICS基礎(chǔ)上添加另一種控制(kòngzhì)藥物治療優(yōu)于增加單用ICS劑量治療僅供內(nèi)部(nèibù)使用第三十三頁，共五十四頁。達到哮喘的控制(kòngzhì)，應(yīng)注意選擇藥物并給予足夠的劑量進行治療。吸入糖皮質(zhì)激素的每日可比劑量(jìliàng)表GINA2005第三十四頁，共五十四頁?？刂?kòngzhì)藥物吸入性長效2激動劑（LABA）－不應(yīng)作為單用－如與ICS聯(lián)合使用時，則是很有效的藥物。當單用中等劑量ICS不能控制哮喘時，這種聯(lián)合治療應(yīng)作為首選(shǒuxuǎn)。－使用ICS+LABA聯(lián)合吸入劑對患者更方便，增加患者的順應(yīng)性，并確保LABA總是和ICS聯(lián)合使用。僅供內(nèi)部(nèibù)使用第三十五頁，共五十四頁。ICS＋LABA聯(lián)合治療與增加ICS劑量治療相比，優(yōu)先選用在ICS基礎(chǔ)上添加另一種控制藥物治療。吸入性LABA如與ICS聯(lián)合使用(shǐyòng)很有效。當單用中等劑量ICS不能控制哮喘時，吸入性LABA如與ICS聯(lián)合治療應(yīng)作為首選。ICS+LABA聯(lián)合吸入劑治療更方便，使患者順應(yīng)性增加，并確保LABA總是和ICS聯(lián)合使用。僅供內(nèi)部(nèibù)使用控制(kòngzhì)藥物第三十六頁，共五十四頁。白三烯拮抗劑－作為單用，總體療效低于低劑量ICS。－作為添加使用，除了一項研究證實，在ICS治療(zhìliáo)基礎(chǔ)上，添加白三烯調(diào)節(jié)劑等效于添加吸入性長效2激動劑（LABA）以外，其它數(shù)項研究均證實，白三烯調(diào)節(jié)劑作為添加治療的療效不如吸入性LABA。僅供內(nèi)部(nèibù)使用控制(kòngzhì)藥物第三十七頁，共五十四頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容哮喘的定義及發(fā)病機制(jīzhì)哮喘的診斷及分級哮喘的治療藥物哮喘的管理第三十八頁，共五十四頁。哮喘治療(zhìliáo)的目標是達到并維持

臨床控制（6項）哮喘臨床控制(kòngzhì)的定義：無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒樱òㄟ\動)受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重2006GINA第三十九頁，共五十四頁。治療(zhìliáo)前治療(zhìliáo)后AdaptedfromBatemanetalAJRCCM2004哮喘(xiàochuǎn)未控制~40%哮喘完全控制~40%良好控制~20%控制改善GOAL:達到并維持哮喘控制僅供內(nèi)部使用第四十頁，共五十四頁。哮喘的臨床(línchuánɡ)控制

新版指南強調(diào)，根據(jù)

臨床控制(kòngzhì)

狀況進行哮喘治療，而不是根據(jù)患者的哮喘嚴重程度分級進行哮喘治療，這一轉(zhuǎn)變反映了在患者進行藥物治療方面所取得的進步2006GINA第四十一頁，共五十四頁。哮喘控制(kòngzhì)治療控制水平治療建議控制維持并尋求最低控制劑量部分控制考慮升級治療以達到哮喘控制未控制升級治療直至達到哮喘控制急性加重按急性加重治療升級(shēngjí)降級(jiàngjí)僅供內(nèi)部使用第四十二頁，共五十四頁。哮喘(xiàochuǎn)控制治療維持哮喘控制治療持續(xù)時間－哮喘治療達到控制后至少維持3個月。調(diào)整治療：降級治療確立最低治療級別(jíbié)和治療劑量－單用中高劑量ICS，在3個月期間劑量減少50％－單用低劑量ICS，轉(zhuǎn)為每日1次給藥－聯(lián)合使用ICS和LABA，先減少ICS劑量約50％，并繼續(xù)使用LABA，如維持控制，進一步減少ICS劑量直至低劑量，再停用LABA。－聯(lián)合使用ICS和非LABA的其它控制藥物，先減少ICS劑量約50％直至低劑量，此時再停用控制藥物。－最低劑量控制藥物能維持哮喘控制，如一年內(nèi)沒有癥狀反復(fù)發(fā)生，則可以停用控制藥物第四十三頁，共五十四頁。僅給予(jǐyǔ)速效β2受體激動劑(SABA)-201225周導(dǎo)入開放(kāifàng)期雙盲期隨訪20841624基線(jīxiàn)/隨機分組良好控制沙美特羅/氟替卡松50/250μgBidn=641沙美特羅/氟替卡松50/100μgbidn=246丙酸氟替卡松250μgbidn=238適當治療完全控制減量方案：繼續(xù)聯(lián)合治療優(yōu)于單用ICSBatemanEDetal.AllergyClinImmunol2006;117:563-70通過聯(lián)合治療達到哮喘控制后，應(yīng)選用何種減量方案維持哮喘控制？第四十四頁，共五十四頁。氟替卡松250沙美特羅/氟替卡松50/100減量方案(fāngàn)：聯(lián)合治療改善肺功能優(yōu)于單用ICSP<0.001清晨呼氣流量(liúliàng)峰值（PEF）(L/min)周開放(kāifàng)期雙盲期320330340350360370380390400410420導(dǎo)入24681012141618202224沙美特羅/氟替卡松50/250BatemanEDetal.AllergyClinImmunol2006;117:563-70第四十五頁，共五十四頁。聯(lián)合治療(zhìliáo)的減量方案可維持哮喘控制對于使用舒利迭250/50g每日2次而得到哮喘(xiàochuǎn)控制的患者，繼而減量至舒利迭100/50g每日2次的治療方案可維持哮喘控制與轉(zhuǎn)為ICS單藥治療相比，更低劑量激素聯(lián)合LABA治療更能有效維持哮喘控制，并可減少激素的副作用BatemanEDetal.AllergyClinImmunol2006;117:563-70第四十六頁，共五十四頁。在由患者哮喘(xiàochuǎn)控制狀況變化驅(qū)動的持續(xù)性循環(huán)模式中起始或調(diào)節(jié)哮喘(xiàochuǎn)治療治療模式。治療以達到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制評估哮喘控制水平哮喘控制(kòngzhì)治療僅供內(nèi)部(nèibù)使用第四十七頁，共五十四頁。哮喘控制(kòngzhì)測試（ACT）

——GINA推薦的哮喘管理工具哮喘控制測試（ACT）是一種(yīzhǒnɡ)經(jīng)驗證的，可長期監(jiān)測患者哮喘控制水平的簡易、有效的管理工具1。GINA2006指出，ACT是一種經(jīng)驗證的，用于評估患者哮喘控制水平的，含有多項控制指標的哮喘管理工具2。經(jīng)過臨床研究驗證，ACT評分結(jié)果與肺功能檢測結(jié)果及專家評估結(jié)果有很高的相關(guān)性1。NathanRA,etal.JAllergyClinImmunol2004;113(1):59-65GlobalInitiativeAsthma(GlNA).Revised2