心血管病常見用藥誤區(qū)（5）

——用藥劑量不合適、

缺乏(quēfá)動態(tài)個體化

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院(yīyuàn)頊志敏XuZhimin第一頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片舉例1：用藥(yònɡyào)劑量不合適：----治療強(qiáng)度(qiángdù)與病情程度不匹配第二頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片病例摘要(zhāiyào)：

患者，男，55歲，陣發(fā)性胸痛5年，伴心悸、胸悶。在中度體力活動及休息時均有發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，胸痛部位為胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油幾分鐘后可緩解。多次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動態(tài)性改變。第三頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片病例摘要：平板(píngbǎn)運(yùn)動陰性（-）（Bruce3級，正服β-阻滯劑）。高血壓8年，吸煙20年。查體：血壓160/90mmHg，HR92bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C3.5mmol/L，TG3.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,血Glu5.6mmol/L。血ALT40Iu/L。第四頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。并建議冠脈放置支架或搭橋手術(shù)治療。用藥：阿司匹林50mgqd，心痛定10mgtid,復(fù)方降壓片2片qd,消心痛10mgtid，普伐他汀20mgqn，美托洛爾12.5mgbid。另為，間斷性點(diǎn)滴“活血化淤中草藥液體(yètǐ)”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對穩(wěn)定。第五頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片本院臨床初步診斷：1）冠心病穩(wěn)定性心絞痛（合并不典型胸痛）2）高血壓2級3）血脂異常（混合型）為盡快確診，行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：RCA中遠(yuǎn)端70%左右狹窄(xiázhǎi)，未放支架；LAD近段有粥樣硬化斑塊,狹窄(xiázhǎi)約30-40%。第六頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片進(jìn)行藥物調(diào)整如下：（1）阿司匹林100mgqd，美托洛爾25mgtid，辛伐他汀20mgQn，消心痛15mgtid，厄貝沙坦氫氯噻嗪復(fù)方劑150mgqd,合貝爽90mgqd，脈樂康（n-3脂肪酸）0.5tid。（2）健康教育，定期復(fù)查：隨時測血壓、心電圖；測血糖、血脂、肝腎功能(gōngnéng)和血清酶；平板運(yùn)動試驗(yàn)；測心超、Holter等。（3）指導(dǎo)改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重，多活動。

第七頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片經(jīng)3個月后:

每次幾分鐘的胸痛癥狀消退,持續(xù)幾十分鐘的不典型胸痛減輕(jiǎnqīng)；血壓130/80mmHg，HR56bpm，LDL-C2.6mmol/L，TG1.5mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT40Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。第八頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片病例分析與點(diǎn)評：（1）中年(zhōngnián)男性、穩(wěn)定性心絞痛同時合并不典型胸痛。雖在服藥下平板運(yùn)動陰性（-），但臨床診斷上仍考慮冠心病。所合并的持續(xù)時間較長的不典型性胸悶痛，可能為他因或神經(jīng)性所致。平板運(yùn)動準(zhǔn)確性約85%，男假陰性多（約10%-20%），女假陽性多。第九頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片病例分析與點(diǎn)評：（2）患者顧慮重、典型心絞痛，有冠狀動脈造影檢查的適應(yīng)癥，并經(jīng)其評估、結(jié)合臨床情況和運(yùn)動試驗(yàn)陰性，暫無必要介入治療，行“ABCDE”療法合適。（3）厄貝沙坦復(fù)方劑，既可顯著平穩(wěn)(píngwěn)降壓，又可改善心腦腎功能，還可能對冠心病有二級預(yù)防作用。最佳配角小劑量氫氯噻嗪，可使血壓進(jìn)一步理想達(dá)標(biāo)。第十頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片病例分析與點(diǎn)評：（4）高危者，LDL-C和TG升高，使用比較強(qiáng)效安全的的辛伐他汀來全面調(diào)脂達(dá)標(biāo)，并選擇合適劑量，合用已降低(jiàngdī)TG為主的n-3脂肪酸，生活方式改變。（5）對冠心病病人，除上述“三高”達(dá)標(biāo)外，還要使血壓和心率達(dá)標(biāo)：血壓<120-130/70-80mmHg;心率50-60次/分。隨時據(jù)病人個性化變化來調(diào)藥。第十一頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片（6）用藥劑量需因人、因時、因病情變化而異。如，Beta阻滯劑（BB），起始(qǐshǐ)從小量開始，漸增至目標(biāo)劑量。據(jù)病情起始量可較高一些：常見不穩(wěn)定心絞痛、正用大量BB者、中青年、心功能尚可，急需盡快使血壓、心率達(dá)標(biāo)等。如，起始量：阿替洛爾12.5mgBid，美托洛爾25mgBid

，比索洛爾2.5-5mgQd。漸加量至耐受或目標(biāo)劑量：阿替洛爾50mgBid

，美托洛爾100mgBid

，比索洛爾10mgQd

。第十二頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片（7）原服較大量的勞力型不穩(wěn)定性心絞痛者，可增加劑量，在血動學(xué)穩(wěn)定的前提下，甚至使心率控制至50bpm左右，同時應(yīng)控制病因、誘因，評估介入或搭橋(dāqiáo)手術(shù)的必要性和可行性。以下情況劑量減半或減慢：大面積心梗心功能差，體重輕，年齡大，對BB的耐受量小，血壓及心率接近低限，等。（8）合并頸椎病\植物神經(jīng)失調(diào)時，可在用“ABCDE”的同時，輔助治療相應(yīng)合并癥，或合用中成藥及鎮(zhèn)靜藥。第十三頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片病例分析與點(diǎn)評：（9）對癥狀重的功能性心血管癥的病人，合用非藥物(yàowù)療法及改善。但不必靜滴無循證證據(jù)的液體，避免不良反應(yīng)。（10）值得強(qiáng)調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應(yīng)該是清清楚楚診斷與評估后，再明明白白用藥。

注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、保持健康生活方式與醫(yī)患關(guān)系和諧之間等方面相互結(jié)合。第十四頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片舉例2：缺乏(quēfá)動態(tài)個體化

：

---用藥劑量的增減與病情變化(biànhuà)欠匹配

第十五頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片病例摘要：

男，65歲，陣發(fā)胸痛5年，加重10天，持續(xù)胸痛伴氣短1小時?？熳邥r誘發(fā)，休息/舌下含NTG3-5min好轉(zhuǎn)，但多次ECG正常，平板運(yùn)動試驗(yàn)(shìyàn)陽性。10天來，胸痛頻發(fā)及時間延長。1hr前，生氣后胸痛劇烈，伴氣短、出汗、惡心，含2次NTG不緩解。吸煙30年，戒1年。有CHD家族史。第十六頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片以前使用的治療：阿司匹林100mgQd，硝苯地平緩釋片10mgBid,復(fù)方降壓片2#，bid,氨酰心安12.5mgQd，地高辛0.25mgqd,速尿20mgqd,氯化鉀1.0tid。以及(yǐjí)曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E,XX降脂丸，XX腦心通，等等。第十七頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片入院查體：

BP160/98mmHg，HR92bpm,雙肺底聞濕羅音。胸X:中下肺野淤血。ECG：V1-V6ST弓背抬高。

查血：胸痛(xiōnɡtònɡ)2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。TC4.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,LDL-C3.4mmol/L。床旁超聲：左室前壁動度明顯減弱，LVd60mm，LVEF40%.

第十八頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片本院診斷：冠心?。杭毙孕募」Ｋ?xīnjīɡěnɡsǐ)（廣泛前壁），急性左心功能不全(Killip2級)，高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊摺?/p>

第十九頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片本院治療及隨訪：（1）急診冠狀動脈造影顯示，LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狹窄，LCX中段有一節(jié)段性狹窄50%-40%。

立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注(距發(fā)病2.5小時),放置(fàngzhì)支架1枚；

第二十頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片（2）阿司匹林(āsīpǐlín)300mg嚼服，300mgQd，氯吡格雷300mgSt,后75mgQd，卡托普利12.5mgTid,雙氫克尿噻25mgQd,安體舒通20mgQd,氯化鉀緩釋片1.0Tid,倍他樂克25mgBid(平時25mgBid),阿托伐他汀40mgQn。

同時，硝普鈉靜滴72hr漸減量至停，15ug/min始，每10min增5ug/min至50ug/min,消心痛15mgQ6h。低分子肝素（克賽）60mg皮下注射Q12h。第二十一頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片

CKMB峰在病后第9hr:140IU/L。病后1周，無胸痛,出院。BP130/70mmHg，HR60bpm，ECG:V1-V3QR，V4-6Rs,V1-V6T倒置漸加深(jiāshēn)，血LDL-C80mg/dL(2.1mmol/L)，TG140mg/dL(1.58mmol/L)。4周時心超：LV前壁動度減弱，心尖運(yùn)動消失，LVd55mm,LVEF50%,LA40mm,IVS厚12mm,LV舒功減退。

第二十二頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片

6周時，無不適(bùshì),BP120/70mmHg，HR64bpm,ECG:V1-V3QR，胸導(dǎo)T倒置變淺。血LDL-C70mg/dL,TG150mg/dL,HDL-C45mg/dL。繼前治。

6月時，心悸,BP130/80mmHg，HR84bpm。ECG:V1-V3QR，T倒變淺。

Holter(-)。平板運(yùn)動（+）：II、III、aVF在Bruce2級ST水平下降0.1-0.2mV,持續(xù)4min?？紤]RCA中70%狹窄所致，故擇期PCI在RCA放置支架1枚。調(diào)藥：倍他樂克50mgBid。

第二十三頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片

在發(fā)病12月時，平板運(yùn)動試驗(yàn)(shìyàn)陰性。血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)，ALT82IU/L,將阿托伐他汀改為20mgQn，

6周后ALT40IU/L,LDL-C80mg/dL(2.1mmol/L)，繼前治療。以后定期復(fù)查,長期堅持上述ABCDE二級預(yù)防方案。第二十四頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片病例分析(fēnxī)與點(diǎn)評（1）老年男性、AMI（廣泛前壁），急性心功能不全，高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊?，故首先爭分奪秒、盡快再灌注療法，首選PCI,其次靜脈溶栓。（2）在距發(fā)病2.5小時急診PCI將阻塞LAD再通，使更多心肌獲救，縮小梗死心肌的面積，有效(yǒuxiào)保護(hù)心功能。

時間就是心肌，時間就是生命。第二十五頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片病例(bìnglì)分析與點(diǎn)評（3）對急性冠脈綜合癥，應(yīng)加強(qiáng)抗栓，即低分子肝素抗凝，雙重強(qiáng)化抗血小板：阿司匹林(āsīpǐlín)及氯吡格雷。另一方面，也要避免出血等不良反應(yīng)。（4）對抗心肌缺血及控制各種危險因素，使血壓、血脂、血糖、體重等達(dá)標(biāo)，以及戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動、心態(tài)平和，全面達(dá)標(biāo)。

第二十六頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片病例(bìnglì)分析與點(diǎn)評（5）盡早用他汀類藥，是“ABCDE”二級預(yù)防的最重要藥物，越高危病人(bìngrén)，越應(yīng)強(qiáng)化治療。調(diào)脂目標(biāo):血LDL-C<70-80mg/dL；其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面達(dá)標(biāo)。

阿托伐他汀降LDL–C，使LDL-C、TG和HDL-C全面達(dá)標(biāo)。必要時他汀類+膽固醇吸收抑制劑依則麥布。第二十七頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片（6）減低心肌耗氧量：BP<120-130/70-80mmHg,HR<60次/分。掌握β阻滯劑的個性化特點(diǎn)。使血壓、心率、血糖(<6.1mmol/L)及血脂達(dá)標(biāo)的同時，在床旁應(yīng)始健教，指導(dǎo)生活方式，減重（BMI<25.0kg/m2），全面達(dá)標(biāo)。（7）值得(zhídé)強(qiáng)調(diào)，在AMI前10天，就已為心絞痛惡化，此求救信號，應(yīng)及時調(diào)藥,評估血運(yùn)重建指征，否則錯失良機(jī)。第二十八頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片病例(bìnglì)分析與點(diǎn)評（8）平板運(yùn)動試驗(yàn)是評價穩(wěn)定性冠心病的冠脈功能的最有效的手段之一，如果陽性或合并典型的心絞痛癥狀、而且藥效不佳時，就有必要進(jìn)一步介入或搭橋手術(shù)干預(yù)之。

應(yīng)該重視(zhòngshì)將冠脈造影的形態(tài)學(xué)評價與其功能及缺血的臨床情況的綜合評價相結(jié)合。第二十九頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片（9）藥物增加劑量應(yīng)參考半衰期來調(diào)整，半衰期較短者可盡快加量，一般情況每隔5個半衰期改變劑量，結(jié)合病人的代謝、病情及其他情況而定。靜滴硝普鈉，從15ug/min

始，每隔5-10min加5-10ug

，至滿意劑量。若加量至血壓降至低限水平附近，暫停加量，繼續(xù)(jìxù)維持原劑量觀察；若血壓明顯下降時，稍減滴速幾min可恢復(fù)，可與多巴胺合用。硝普鈉既可改善心功能、又可擴(kuò)張冠狀動脈，在國內(nèi)常用60-360ug/min

，可至500ug/min

。第三十頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片病例(bìnglì)分析與點(diǎn)評（10）在應(yīng)用硝普鈉的同時，不影響同時合用“ABCDE”的冠心病二級預(yù)防(yùfáng)療法。

因?yàn)榭诜幬锇胨テ谳^長，待2-3天后才能達(dá)到血藥濃度的穩(wěn)態(tài)水平，此時漸減靜脈藥物直至停用，恰好形成靜脈與口服藥物療效的動態(tài)性平穩(wěn)過渡。第三十一頁，共三十六頁。心血管病常見用藥誤區(qū)(5)幻燈片病例分析(fēnxī)與點(diǎn)評（11）動態(tài)調(diào)藥注意個性化。要點(diǎn)：1）病人的病情、體質(zhì)、體重、性別、遺傳、及對藥物代謝的快慢類型。