肺血栓栓塞癥（PTE）

講課內(nèi)容哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院概述肺栓塞是一種常見病、多發(fā)病臨床缺乏特異性表現(xiàn)，易造成誤診及漏診美國(guó)每年約有703萬(wàn)例新發(fā)病例，其中20℅死亡，占死亡第三位我國(guó)尚無(wú)流行病學(xué)資料，國(guó)外尸檢發(fā)現(xiàn)，肺栓塞漏診率67℅.概念及名詞解釋PTE是常見病、多發(fā)病，易誤診及漏診。在美國(guó)每年約有200.000例新發(fā)病例，其中20%死亡，我國(guó)尚無(wú)確切的流行病*調(diào)查資料。國(guó)內(nèi)一組82例資料表明，誤診63例，占76.83%。近10年來本病受到高度重視，由于診斷技術(shù)水平提高，大大提高本病的診斷水平。肺栓賽：（PE）是以各種栓子阻塞肺循環(huán)系統(tǒng)為其發(fā)病因的一組疾病總稱。包括PTE,癢水栓塞，脂肪栓塞等。肺梗塞：（PI）是PE后所支配的肺組織壞死。深V血栓形成（DVT）靜脈血栓栓塞癥（VTE）=DVT+PTE大面PTE：臨床以休克和低血壓為主，Bp＜90m*或*基礎(chǔ)Bp下降≥40mmHg，持續(xù)15分除外其他疾病。非大面積PTE：不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)，即未出現(xiàn)休克和低血壓。次大面積PTE：非大面積PTE中如出現(xiàn)右心功能不全，或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有心室運(yùn)動(dòng)功能障礙。慢性血栓栓塞性肺A高壓（CTEPH）[危險(xiǎn)因素]原發(fā)性和繼發(fā)性繼發(fā)性： 最直接最常見的原因是下肢深V血栓形成創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)、腦血管病、吸煙、妊娠、血液粘滯、急性心梗、慢性心衰、惡性腫瘤、肥胖、制動(dòng)、長(zhǎng)期航空、汽車、口服避孕藥。[病生]PTE為什么會(huì)產(chǎn)生肺A高壓和右心功能不全？PTE為什么會(huì)出現(xiàn)低血壓或休克？PTE為什么會(huì)發(fā)生低血壓和Ⅰ型呼衰？為什么PTE較少發(fā)生肺梗死？為什么PTE會(huì)發(fā)生肺心病心衰？小結(jié)在上述常見的危險(xiǎn)因子中，許多為暫時(shí)性的，不少是可逆性的，如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、不活動(dòng)等，也叫獲得性的或繼發(fā)性;而近年研究較多的是遺傳性的或原發(fā)性的，持續(xù)性的危險(xiǎn)因子。約半數(shù)深靜脈血栓形成或肺栓塞患者有可識(shí)別的遺傳性高凝狀態(tài)，至少有12種基因參與靜脈血栓，有400余種類型的基因損害，最常見的是凝血因子VLiden和G20210A凝血酶原基因突變，另外還有ATⅢ、C蛋白、S蛋白、纖維蛋白溶酶原相關(guān)基因分子等缺陷。靜脈血栓形成可能是一多基因病，高凝狀態(tài)持續(xù)終生。我們?cè)鲆焕轮铎o脈炎并發(fā)肺栓塞患者，20年后其子患同樣疾病住院。臨床表現(xiàn)癥狀多樣化，不典型。癥狀程度相差極大（無(wú)---休克---右心室—死亡）常見癥狀： ①不明原因的呼吸困難，氣短。 ②胸痛 ③咯血 ④暈厥 ⑤煩躁不安 ⑥不明原因的休克體征： ①下肢深V血栓，DVT，約半數(shù)無(wú)明顯表現(xiàn) ②測(cè)量雙下肢的周徑：髕骨上15cm；髕骨下10cm ③呼吸系體征 ④循環(huán)系體征肺血栓栓塞癥的輔助檢查評(píng)價(jià)及診斷方法實(shí)驗(yàn)室檢查方法動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）確診方法肺動(dòng)脈造影（PAA）如何評(píng)價(jià)診斷肺血栓栓塞癥的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查為提高肺栓塞的診治水平，如何分析診斷肺栓塞的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查的臨床意義非常重要2、血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治觯悍嗡ㄈ?5%-20%可出現(xiàn)PaO2↓1）篩選診斷的重要手段2）PaO2↓多伴有PaCO2↓3）P（A-a）O2增大國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)：肺栓塞病人76%有低氧血癥，93%有PaCO2↓，86%-95%P（A-a）O2↑。如PaCO2、P（A-a）O2正常是診斷肺栓塞的反指征。P（A-a）O2的計(jì)算公式=150-[PaO2+1.25ⅹPaCO2]150為吸如氧分壓，1.25為呼吸商3、心電圖1）動(dòng)態(tài)觀察，多在發(fā)病數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，無(wú)特異性2）急性大面積肺栓塞97%、次大面積77%可出現(xiàn)心電圖異常3）最常見：心動(dòng)過速、T波倒置和ST-T改變

4）有意義的：SⅠQⅢTⅢ（６１.５%），84.6%Ⅰ導(dǎo)S波加深大于0.1mv，88.5%Ⅲ導(dǎo)深Q波和T波倒置5）溶栓后改變：SⅠ變淺、電軸右偏、胸導(dǎo)T波倒置加深5、超聲心動(dòng)1）間接依據(jù)：肺動(dòng)脈高壓及右心肥大、右心室局部運(yùn)動(dòng)幅度降低、室間隔左移和異常運(yùn)動(dòng)2）直接依據(jù)：右心及肺動(dòng)脈內(nèi)是否有血栓存在，右心室血栓伴有心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓——肺栓塞的診斷依據(jù)3）但超聲發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈的血栓與手術(shù)發(fā)現(xiàn)的相比明顯少見4）在132例可疑肺栓塞（即往健康)

(1)右室/左室大于0.5，（2）三尖瓣返流的峰值流速大于2.5m/s，兩項(xiàng)，診斷肺栓塞敏感性93%、特異性81%結(jié)語(yǔ)：超聲心動(dòng)診斷肺栓塞不如肺灌注掃描、CTPA，但對(duì)血液動(dòng)力學(xué)后果的評(píng)價(jià)及鑒別診斷有很重要的意義6、核磁共振對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷敏感性及特異性均好

7、增強(qiáng)CT增強(qiáng)CT=螺旋CT，電子束CT=CTPA可直接顯示血栓部位、形態(tài)、與血管壁的關(guān)系及腔內(nèi)受損情況直接征象：1）部分充盈缺損（76.9%），半月形或環(huán)形充盈缺損，形態(tài)多不規(guī)則，動(dòng)脈斷面細(xì)小，腔內(nèi)密度減低，不均勻

2）附壁充盈缺損（9.2%）3）軌道征象——血管中心充盈缺損（4.4%），軌道征少見，但診斷意義大4）完全閉塞（9.6%）※在某些病例中，由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張，盡管肺動(dòng)脈內(nèi)的充盈缺損很明顯，但對(duì)肺灌注影響很小，如做肺掃描---結(jié)果無(wú)異常間接征象：

1）肺血管紋理稀少2)”馬賽克“征——肺內(nèi)灌注不均勻，需在肺窗觀看，表現(xiàn)為肺灌注區(qū)正?；蜻^度灌注區(qū)與灌注下降區(qū)相間，出現(xiàn)率不高（30%）是診斷肺栓塞的重要輔助征象3）肺梗死灶，少見（10%）如肺通氣/灌注均不正?！荒茉\斷肺栓塞※如無(wú)肺部疾病（慢支、肺氣腫、COPD等）單做肺灌注也有意義5）肺灌注掃描特異性受限，以下情況也可表現(xiàn)肺灌注缺損：（1）血管外壓狹窄（2）慢性肺部炎癥，支擴(kuò)（3）哮喘、COPD（4）血管阻力增強(qiáng)---肺動(dòng)脈高壓（5）肺纖維化（6）大動(dòng)脈炎，肺動(dòng)脈炎9、肺動(dòng)脈造影1）具有特異性診斷的金指標(biāo)2）費(fèi)用高、有創(chuàng)，受到限制3）直接征象：

（1）肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損（2）肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象，肺野無(wú)血流灌注（3）軌道征左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸雖90％以上的肺栓塞可能有呼吸困難，但典型肺栓塞三大癥狀（呼吸困難、胸痛、咯血）僅占28％無(wú)論癥狀和體征對(duì)肺栓塞的診斷都是非特異性的。三大癥狀+肺部炎性病變→要想到肺栓塞的可能。90％肺栓塞的栓子來源于深靜脈血栓形成。*單個(gè)亞段肺灌注缺損→PTE可能性為33％*多個(gè)亞段肺灌注缺損→PTE可能性為88％如多個(gè)肺段灌注缺損，肺通氣正常，PTE可能性為100%

肺灌注掃描僅能反映肺血流灌注的情況，不能反映管壁的改變和管腔的大小，對(duì)栓塞程度的判斷往往低估。灌注缺損僅表示血管被完全堵塞，它不能區(qū)別是栓塞還是閉塞，也不能區(qū)分是血栓栓塞，血栓形成抑或血管炎引起的官腔閉塞，這需結(jié)合臨床予以綜合判斷診斷

（一）診斷思路

1、提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)------常見病、多發(fā)病

2、提高對(duì)肺栓塞易發(fā)因素的了解

3、對(duì)病因不明的呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血、肺動(dòng)脈高壓考慮肺栓塞的可能（二）對(duì)具有肺栓塞發(fā)生高危人群，如出現(xiàn)下列表現(xiàn)：

（1）原因不明呼吸困難。（2）劇烈胸痛。（3）不能解釋的休克。（4）原因不明的肺動(dòng)脈高壓，右心肥大及右心功能不全。（5）胸片不能解釋的肺浸潤(rùn)陰影和胸腔積液，肺紋理減少，膈肌上升，肺血分布不均。（6）不明原因的暈厥。都應(yīng)想到肺栓塞的可能，應(yīng)積極做各項(xiàng)檢查以明確診斷（三）診斷層面：印診，確診，病因三部分（四）確診方法1、對(duì)可疑病人先作X線檢查、超聲心動(dòng)、血?dú)夥治?、D二聚體、雙下肢圍徑測(cè)量、雙下肢深靜脈超聲，以初步確定肺栓塞的可能性2、確診手段：通過以上檢查，臨床高度可能．血?dú)夥治?、D二聚體不能除外者，3）選擇性進(jìn)行下列檢查：核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）治療強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療。急性肺栓賽約有11%死于發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)。一、一般處置及呼吸，循環(huán)支持。二、溶栓療法：適應(yīng)癥：

①大面積PTE ②次大面積（如無(wú)禁忌癥）時(shí)間*：≤14天≤28天并發(fā)癥：出血（顱內(nèi)出血1-2%）禁忌癥：①活動(dòng)性內(nèi)出血②近期有自發(fā)顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥：

①2周內(nèi)大手術(shù)，分娩，器官活檢。 ②2月內(nèi)腦出血 ③10天內(nèi)胃腸道出血 ④15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷 ⑤1個(gè)月內(nèi)神經(jīng)外科和眼科手術(shù)常用藥物：尿激酶，鏈激酶，重組型纖溶酶原激活酶（rt-PA) 尿激酶：2小時(shí)溶