衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治工作

有關問題衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會2012年6月·廣州抗菌藥物臨床應用實行分級管理管理方式第五十八條

各省級衛(wèi)生行政部門應當于本辦法發(fā)布之日起3個月內(nèi)，制定本行政區(qū)域抗菌藥物分級管理目錄。醫(yī)院住院患者使用率(不超過，％)門診處方比例(不超過，％)急診處方比例(不超過，％)使用強度(每百人天，DDD)綜合60204040口腔70205040腫瘤40101030兒童60255020精神病55105婦產(chǎn)60202040增加?？漆t(yī)院及急診抗菌藥使用指標

明確機構目錄：特殊使用品種目錄應當單獨制定，定期調(diào)整，嚴格管理。明確醫(yī)師權限制定特殊使用級流程特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用

嚴格落實抗菌藥物分級管理規(guī)定抗菌藥物分級管理參考意見類別非限制使用級限制使用級特殊使用級頭孢菌素類頭孢氨芐頭孢噻肟頭孢匹羅頭孢唑林頭孢他啶頭孢吡肟頭孢呋辛(酯)頭孢克肟頭孢曲松頭孢地尼頭孢羥氨芐頭孢哌酮/舒巴坦頭孢拉定頭孢替安頭孢克洛頭孢硫脒頭孢唑肟頭孢泊肟酯頭孢哌酮頭孢丙烯抗菌藥物分級管理參考意見類別非限制使用級限制使用級特殊使用級其他β-內(nèi)酰胺類頭孢美唑氨曲南頭孢西丁法羅培南（注射）頭孢米諾拉氧頭孢法羅培南（口服）碳青霉烯類厄他培南美羅培南亞胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆比阿培南抗菌藥物分級管理參考意見類別非限制使用級限制使用級特殊使用級糖肽類萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧林可胺類林可霉素克林霉素喹諾酮類環(huán)丙沙星莫西沙星洛美沙星氧氟沙星安妥沙星氟羅沙星吡哌酸吉米沙星諾氟沙星左氧氟沙星硝基呋喃類呋喃唑酮呋喃妥因抗菌藥物分級管理參考意見類別非限制使用級限制使用級特殊使用級硝基咪唑類替硝唑奧硝唑甲硝唑左旋奧硝唑磺胺類和甲氧芐啶磺胺嘧啶甲氧芐啶聯(lián)磺甲氧芐啶磺胺甲噁唑復方磺胺甲噁唑其他類磷霉素利福昔明夫西地酸利福霉素達托霉素利福平利奈唑胺粘菌素（口服）粘菌素（注射）多粘菌素B抗菌藥物分級管理參考意見類別非限制使用級限制使用級特殊使用級抗真菌藥制霉菌素（制霉素）伊曲康唑（口服液）米卡芬凈氟康唑（口服）氟康唑（注射）卡泊芬凈氟胞嘧啶伏立康唑（口服）伏立康唑（注射）特比萘芬兩性霉素B克霉唑伊曲康唑(注射)伊曲康唑（膠囊）

包括全身作用的抗生素類和合成抗菌藥物類，不包括抗結核病藥、抗麻風病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥；不包括抗皮膚感染藥、眼科抗感染藥等外用品規(guī)；不含植物成分的抗菌藥。

明確抗菌藥物的范圍抗菌藥物定義：指對機體內(nèi)致病的細菌和真菌有殺滅或抑制作用的藥物。包括：人工合成的化學藥由放線菌或霉菌產(chǎn)生的抗生素門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例門診患者靜脈輸注抗菌藥物百分率=門診患者輸注使用抗菌藥物總例數(shù)×100%同期門診患者靜脈輸注人數(shù)年度抗菌藥物使用率（％）*2004年12月80.52005年6月75.52005年12月74.22006年6月69.72006年9、12月71.22007年3、6月74.22007年9、12月71.42008年3、6月71.82008年9、12月69.92009年3、6月70.22009年9、12月68.92010年度67.32011年度前3季度62.3*住院病人抗菌藥物使用率由非手術組和手術組按病例數(shù)加權平均計算得出年度住院病人抗菌藥物使用率比較表2005～2010年抗菌藥物平均使用強度變化抗菌藥物使用強度比較表抗菌藥物使用強度-計算公式抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）×100同期收治患者人天數(shù)1.抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。2.3.DDD值：WHO推薦的日處方協(xié)定劑量(defineddailydoses,DDD)4.同期收治患者人天數(shù)＝同期收治患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)某個抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）特殊使用級抗菌藥物使用強度抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）×100同期收治患者人天數(shù)特殊使用級抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）抗菌藥物使用強度（DDD）

DDD為抗菌藥物主要適應癥的平均每日維持劑量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD。

DDD提供了一種與藥物價格和配方無關的測量單位。應用DDD進行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個粗略的消耗情況。

DDD值來源于WHO藥物統(tǒng)計方法合作中心提供的ATCIndex

對于未給出明確DDD值的藥品，參考說明書抗菌藥物臨床應用與病原學檢查加強臨床微生物標本檢測和

細菌耐藥監(jiān)測醫(yī)療機構要根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。醫(yī)療機構按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用相關數(shù)據(jù)信息，向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。29細菌耐藥監(jiān)測結果指導經(jīng)驗用藥主要目標菌耐藥率≧30%的抗菌藥,預警本機構醫(yī)務人員。主要目標菌耐藥率≧40%的抗菌藥,應慎重經(jīng)驗用藥。主要目標菌耐藥率≧50%的抗菌藥，應參照藥敏結果選藥。主要目標菌耐藥率≧75%的抗菌藥，應暫停該類藥的應用，追蹤耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。（檢驗科細菌耐藥監(jiān)測的資料提供；院感科細菌耐

藥監(jiān)測院內(nèi)公示；醫(yī)務處和藥劑科如何干預？）

衛(wèi)生部要求報告的多重耐藥菌對三種以上不同機制的抗菌藥物同時耐藥的細菌

★

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA

★耐萬古霉素腸球菌VRE

★產(chǎn)超廣譜酶細菌ESBL

★

產(chǎn)金屬酶細菌NDM-1

★多重耐藥銅綠假單胞菌MDR-PA

★泛耐藥不動桿菌PDR-AB

臨床微生物送檢率包括哪些項目?

答:按照感染性疾病病原診斷與管理要求,以下各項檢查可以作為計算微生物檢查送檢率的項目。1.無菌體液細菌涂片染色細菌檢查2.合格標本細菌培養(yǎng)3.肺炎鏈球菌尿抗原4.軍團菌抗原/抗體檢查5.真菌涂片及培養(yǎng)6.血清真菌G實驗或GM實驗特殊病原體(如支原體、衣原體、立克次體、螺旋體等)抗原抗體檢查，主要用于相關特殊感染診斷，一般需要在檢查獲得有陽性結果對臨床用藥才具有參考價值，不應計入應用抗菌藥物前采樣送檢率。衛(wèi)生部38號文要求醫(yī)療機構建立細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施，具體應如何操作？預警主要針對細菌耐藥突出的抗菌藥物而言，但每個抗菌藥物又有比較寬的抗菌譜，在設定預警時必須注意對主要目標菌。一般來講，預警可以分為兩類：耐藥信息預警和抗菌藥物預警，耐藥信息預警主要指一些特殊耐藥現(xiàn)象，如MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、泛耐藥不動桿菌等，當這些細菌檢出率達到一定程度時就需要提醒臨床加以注意，采取綜合控制措施；衛(wèi)生部38號文要求醫(yī)療機構建立細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施，具體應如何操作？抗菌藥物預警是指當細菌耐藥超過一定程度后，提醒臨床減少或停止使用某些抗菌藥物，這類預警需要針對各專業(yè)科室、目標細菌感染進行，不宜在整個醫(yī)療機構進行，如當泌尿道來源大腸埃希菌產(chǎn)ESBL率超過70%,則建議泌尿內(nèi)外科減少頭孢菌素使用；相反此時肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等對三代頭孢菌素敏感性還比較高，社區(qū)呼吸道感染應用三代頭孢菌素還不失為較好選擇。第三十五條醫(yī)療機構應當對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調(diào)查使用量異常增長的抗菌藥物；半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；經(jīng)常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物。用藥頻度（壓力）與細菌耐藥性的相關性研究課題抗菌藥物遴選的依據(jù)抗菌藥物品種的動態(tài)管理市場導向、淘汰品種新藥開發(fā)碳青霉烯類藥物使用與銅綠假單胞菌耐藥的相關性LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2006;46:2920-2925.亞胺培南的使用與銅綠假單胞菌的耐藥呈顯著相關。結論：建立完善省級抗菌藥物臨床應用和

細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)省級衛(wèi)生行政部門建立本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，與全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)互聯(lián)互通定期公布本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監(jiān)測情況，督促和指導本轄區(qū)醫(yī)療機構合理應用抗菌藥物各省級抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)應當在2012年6月1日前正式運行，2012年12月底向衛(wèi)生部提交2012年度監(jiān)測報告外科清潔手術預防用藥

401.清潔手術預防用抗菌藥物百分率釋義（三）外科清潔手術預防用藥指標(antimicrobialdruguseindicatorofperioperativecleanincision)目的：測算清潔手術病例預防用藥的水平清潔手術預防用抗菌藥物例數(shù)：只指用于預防用藥的清潔手術病例同期清潔手術總例數(shù)：是按清潔手術例數(shù)統(tǒng)計清潔手術的界定：手術名稱（收費項目、標準）、眼科手術、美容手術、植皮手術等413.接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率釋義（三）外科清潔手術預防用藥指標(antimicrobialdruguseindicatorofperioperativecleanincision)目的：考查清潔手術術前首次預防用抗菌藥物的合理率因為根據(jù)抗菌藥物臨床應用指南及相關管理規(guī)定，清潔手術在切皮前0.5－2.0小時內(nèi)預防切口感染給藥，是合理的。此項均按病例數(shù)統(tǒng)計。422.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)釋義（三）外科清潔手術預防用藥指標(antimicrobialdruguseindicatorofperioperativecleanincision)

目的：測算清潔手術病例預防用藥的程度清潔手術預防用抗菌藥物總天數(shù)：只指用于預防用藥的清潔手術病例用抗菌藥物總天數(shù)。同期清潔手術用抗菌藥物總例數(shù)：是按清潔手術用抗菌藥物例數(shù)統(tǒng)計。某醫(yī)院清潔切口手術調(diào)查科室1類切口數(shù)：普外317、心外101、腦外127、婦產(chǎn)93、耳鼻喉24、眼科185、口外31、骨科289、泌尿外102、心內(nèi)26、胸外55、血液科1、其他97、合計1448。有疑義的：婦產(chǎn)科：子宮下段剖腹產(chǎn)術，宮腔鏡手術（應用舉宮器）；眼科：框內(nèi)腫瘤切除（植骨/補片，與鼻腔相通）；泌尿外科：經(jīng)皮腎鏡下的手術。涉及腎盂的手術，涉及輸尿管的手術……一、手術風險分級標準（NNIS）中對手術切口的分類：在國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系中是按照美國“醫(yī)院感染監(jiān)測手冊”中的“手術風險分級標準（NNIS）”將手術分為四級，即NNIS0級、NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級，然后分別對各級手術的手術切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較時的準確性和可比性。手術風險標準依據(jù)，是根據(jù)手術切口清潔程度，麻醉分級，手術持續(xù)時間這三個關鍵變量進行計算的。（1）手術切口清潔程度手術風險分級標準中將手術切口按照其清潔程度分為四類：I類手術切口（清潔手術）：手術野無污染；手術切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙一、手術風險分級標準（NNIS）中對手術切口的分類：II類手術切口（相對清潔手術）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者III類手術切口（清潔-污染手術）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口IV類手術切口（污染手術）：嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管一、手術風險分級標準（NNIS）中對手術切口的分類：（2）麻醉分級(ASA分級)手術風險分級標準中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(ASA分級)。P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術患者將不能存活；P6：腦死亡的患者（3）手術持續(xù)時間手術風險分級標準根據(jù)手術的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內(nèi)完成組”；“手術超過標準時間完成組”二、《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》中對外科手術切口的分類根據(jù)外科手術切口微生物污染情況，外科手術切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。（一）清潔切口。手術未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（二）清潔-污染切口。手術進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。（三）污染切口。手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。（四）感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。三、抗菌藥物應用指導原則中對手術的

分類：清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥，僅在下列情況時可考慮預防用藥①手術范圍大、時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者；③異物植入手術；④高齡、或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥。污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥。四、衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知

附件:2：住院病案部分項目填寫說明手術及操作編碼：按照ICD-9-CM-3編碼非手術操作包括診斷及治療性操作，如介入操作0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，如經(jīng)胃腹腔鏡手術0類切口——非手術操作內(nèi)窺鏡診斷或治療支氣管鏡、喉鏡、鼻竇內(nèi)窺鏡、耳（？）鏡、食管鏡、胃鏡、結直腸鏡、腹腔鏡、宮腔鏡、陰道鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡射頻消融術：心肌、神經(jīng)、腫瘤穿刺：骨髓、胸腔、腹腔介入性（放射程序參與下的非手術干預）診斷或治療：實體器官化療藥物栓塞術或化療泵埋置、血管（心、腦、膽管、泌尿道、大血管等）造影或支架（網(wǎng)）植入婦產(chǎn)科：輔助分娩（使用產(chǎn)鉗、胎頭吸引術等）、早孕流產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育器植入或取出、診斷性刮宮血管內(nèi)導管安置

注：非手術干預不應放在手術組內(nèi)抽樣，不等于都不可以用抗生素預防，少數(shù)高危情況也需使用抗生素預防。評價標準抗菌藥物臨床應用指導原則普外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則剖宮產(chǎn)手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則52手術預防給藥方法：接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定?！爸笇г瓌t”中唯一的具體用藥方法的要求外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染各年度清潔切口手術病人抗菌藥物使用率比較2011年度清潔切口手術病人抗菌藥物使用率2011年度清潔切口手術病人聯(lián)合用抗菌藥物使用率2012年抗菌藥物臨床使用

整治活動方案（重點內(nèi)容）住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺