血脂、脂蛋白和載脂蛋白的檢測與臨床應(yīng)用

隨著血脂、脂蛋白和載脂蛋白的生理、生化、病理及分子生物學(xué)研究的迅速發(fā)展與深入，有關(guān)血脂的基礎(chǔ)與臨床研究已發(fā)展成為一門獨(dú)立邊緣學(xué)科--脂類學(xué)(Lipidology)。血脂分析不僅對動脈粥樣硬化(AS)和冠心病(CHD)的防治具有重要意義，而且已經(jīng)滲透并應(yīng)用于其他諸多臨床相關(guān)專業(yè)疾病的研究，如高血壓、糖尿病、腦血管病、腎臟疾病以及絕經(jīng)期后婦女內(nèi)分泌代謝改變等。血脂測定標(biāo)準(zhǔn)化也日益引起臨床化學(xué)工作者的重視基本概念脂類

脂肪：甘油三酯類酯：磷酯、糖酯、固醇及其酯血脂甘油三酯磷酯：卵磷酯、腦磷酯、神經(jīng)磷酯膽固醇酯：膽固醇酯、游離膽固醇游離脂肪酸

血漿脂蛋白

載脂蛋白

甘油三酯膽固醇酯脂類+蛋白血漿脂蛋白分為四類

超速離心法電泳分離法

乳糜微粒(CM)乳糜微粒(CM)極低密度脂蛋白(VLDL)前β-脂蛋白低密度脂蛋白(LDL)β-脂蛋白

高密度脂蛋白(HDL)α-脂蛋白

除上述四類脂蛋白外，還有中間密度脂蛋白(IDL)和脂蛋白(a)［Lp(a)］。HDL又可分為HDL2和HDL3兩個(gè)亞組分。LDL也可分為數(shù)目不等的亞組分，如小而密LDL(smalldenseLDL)或稱為B型LDL，大而輕LDL或稱為A型LDL。LDL還可被氧化生成氧化LDL(oxLDL)。

血漿脂蛋白的功能CM主要功能是轉(zhuǎn)運(yùn)外源性TG及Chol。VLDL主要功能是轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性TG。LDL主要功能是將肝合成的內(nèi)源性Chol轉(zhuǎn)運(yùn)至肝外組織。HDL主要功能是參與Chol由肝外組織轉(zhuǎn)運(yùn)至肝的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。血漿載脂蛋白的分類

apoA：apoAI、apo

AⅡ、apo

AⅢapoB：apoB100、apoB48apoC：apoCI、CⅡ、CⅢapoD：apoE：apoEI、EⅡ、EⅢ

調(diào)節(jié)脂蛋白代謝關(guān)鍵酶

如脂蛋白脂肪酶(LPL)卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶(LCAT)肝脂肪酶(HL)高脂血癥

高脂血癥是指血漿中Chol和/或TG水平升高。由于血脂在血中以脂蛋白形式運(yùn)輸，實(shí)際上高脂血癥也可認(rèn)為是高脂蛋白血癥。血漿中HDL-C降低也是一種血脂代謝紊亂。故有人建議采用脂質(zhì)異常血癥(dyslipidemia)一詞全面準(zhǔn)確反映血脂代謝紊亂狀態(tài)。許多流行病學(xué)調(diào)查表明，脂質(zhì)代謝紊亂與高脂血癥是AS的主要危險(xiǎn)因素，如高膽固醇血癥與高甘油三酯血癥等。此外，高血壓、吸煙、糖尿病屬可改變的AS危險(xiǎn)因素，年齡大、男性、女性絕經(jīng)期后、CHD家族史屬不可改變的AS危險(xiǎn)因素。高脂血癥分型血脂異常對象的檢出

國內(nèi)專家建議下述對象應(yīng)接受血脂檢查：（1）已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者；（2）有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；（3）有冠心病或動脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者；（4）有黃瘤或黃疣者；（5）有家族性高脂血癥者。40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性可考慮作為接受血脂檢查的對象。美國國家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）建議對有CHD高危因素的兒童進(jìn)行選擇性檢查，其對象是：（1）有早發(fā)性心血管疾病的家族史者；（2）父母有高脂血癥［TC≥6.24mmol/L血脂測定的影響因素

（1）生物學(xué)因素，如個(gè)體、性別、年齡和種族等；（2）行為因素，如飲食、肥胖、吸煙、緊張、飲酒、飲咖啡和鍛煉等；（3）臨床因素，如①疾病誘導(dǎo)(內(nèi)分泌或代謝性疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、貯存性疾病、急性或暫時(shí)性疾病等)，②藥物誘導(dǎo)（抗高血壓藥、免疫抑制劑和性激素等）；（4）標(biāo)本收集與處理，如禁食狀態(tài)、血液濃縮、抗凝劑與防腐劑、毛細(xì)血管與靜脈血標(biāo)本貯存等。血脂分析的臨床應(yīng)用

目前建議用"參考值"一詞描述血脂結(jié)果，并注明特定條件。因?yàn)楦鞯貐^(qū)血脂參考值不同，如果以統(tǒng)計(jì)學(xué)方法制定參考值范圍，則各地有各自的高血脂標(biāo)準(zhǔn)。80年代以來國外多主張以顯著增加CHD危險(xiǎn)的水平作為劃分醫(yī)學(xué)決定水平的標(biāo)準(zhǔn)并以此制定干預(yù)及治療目標(biāo)。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國人群血脂合適水平較歐美人群低，CHD發(fā)病率也相對較低，見表1。

指標(biāo)

中國

NCEP-ATPⅡ

血清TC

合適水平≤5.20(200)＜5.20(200)

邊緣升高5.23～5.69(201～219)5.20～6.21(200～239)

升高≥5.72(220)≥6.24(240)血清LDL-C

合適水平≤3.12(120)＜3.38(130)

邊緣升高3.15～3.61(121～139)3.38～4.13(130～159)升高≥3.64(140)≥4.16(160)

血清HDL-C

合適水平＞1.04(40)≥1.56(60)是CHD

負(fù)危險(xiǎn)因素

減低＜0.91(35)＜0.91(35)為CHD

危險(xiǎn)因素血清TG

合適水平

≤1.70(150)

＜2.26(200)

邊緣升高

2.26～4.52(200～400)

升高＞1.70(150)＞4.52(400)表1血脂測定的醫(yī)學(xué)決定水平，［mmol/L(mg/dl)］

病情項(xiàng)目飲食療法

開始標(biāo)準(zhǔn)

藥物療法

開始標(biāo)準(zhǔn)治療

目標(biāo)值

動脈粥樣硬化病(-)TC＞5.72(220)＞6.24(240)＜5.72(220)

其它危險(xiǎn)因子(-)LDL-C＞3.64(140)

＞4.16(160)＜3.64(140)動脈粥樣硬化病(±)TC＞5.20(200)＞5.72(220)＜5.20(200)

其它危險(xiǎn)因子(+)LDL-C

＞3.12(120)

＞3.64(140)＜3.12(120)動脈粥樣硬化病(+)TC＞4.68(180)＞5.20(200)＜4.68(180)

LDL-C＞2.60(100)＞3.12(120)＜2.60(100)

我國有關(guān)專家根據(jù)中國人群情況，參考國際及亞洲地區(qū)有關(guān)國家的方案擬議出我國高脂血癥患者

治療開始標(biāo)準(zhǔn)及治療目標(biāo)值建議方案，見表2。

表2高脂血癥患者的開始治療標(biāo)準(zhǔn)及治療目標(biāo)值［mmol/L(mg/dl)］

目前一些觀點(diǎn)

1.歐美學(xué)者過去更重視研究TC及LDL-C，對TG是否導(dǎo)致AS有爭議，現(xiàn)在看來TC和LDL-C致AS作用雖較TG重要，但高甘油三酯血癥也是AS患者發(fā)生心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

2.HDL-C代表HDL攜帶chol的代謝狀態(tài)，HDL-C水平與CHD危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)。

3.apoAⅠ是HDL的主要載脂蛋白，反映的是HDL的顆粒數(shù)，缺乏時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重低HDL-C血癥。

4.apoB是LDL的主要載脂蛋白，反映的是LDL的顆粒數(shù)。apoB可介導(dǎo)LDL的攝取，apoB升高與CHD發(fā)生有關(guān)

5.我國目前尚缺乏一個(gè)能被各地普遍接受的apoAⅠ、apoB參考值。某些研究認(rèn)為apoAⅠ≥1.60g/L是CHD的負(fù)危險(xiǎn)因素；apoAⅠ<1.20g/L，apoB≥1.20g