心源性休克

海南醫(yī)學(xué)院休克一、定義：

是由于各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)障礙，使周圍組織血流灌注量嚴(yán)重不足（微循環(huán)障礙），以致各重要生命器官機能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理生理過程。二、病因：1、失血（液）2、創(chuàng)傷3、燒傷4、感染5、心臟疾病6、過敏7、神經(jīng)中樞抑制三、分類：1、病因?qū)W分類：2、發(fā)病學(xué)分類：（1）血容量是否有丟失？（2）外周阻力是否增加/降低？（3）心泵功能有否障礙？將某一臟器的微循環(huán)移于顯微鏡下觀察：動脈端靜脈端

一、病因

1．心肌收縮力極度降低：大面積急性心梗、心肌炎、心肌病及嚴(yán)重心律失常等。2．心室射血障礙：大面積肺梗、急性瓣膜病變。3．心室充盈障礙：急性心包填塞、持續(xù)性心動過速，心房腫瘤或球型血栓嵌頓在房室口，心室內(nèi)占位性病變等。4．混合型：即同一病人可同時存在兩種或兩種以上原因。5．心臟直視手術(shù)后低排量綜合征。廣義的心源性休克：以上原因所致心源性休克。狹義的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。臨床最常見。

（一）休克早期1．癥狀：煩躁不安、焦慮或激動，惡心、嘔吐，心悸、氣促感，尿量減少（<30ml/h）。2．體征：神清，面色及皮膚蒼白、口唇和甲床略帶紫紺，皮膚冷汗、肢體濕冷。脈搏有力。血壓正常（或偏高），脈壓減小。3．心臟病的癥狀及體征。

（二）休克（中）期1．癥狀：口渴、尿量減少（<20ml/h），軟弱無力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊。2．體征：神清、重者昏迷，淺靜脈萎陷、皮膚花斑狀、四肢冰冷，呼吸促、脈搏細(xì)速，SBP80mmHg以下，脈壓20mmHg。3．心臟病的癥狀及體征。

（三）休克晚期1．癥狀：DIC時可有各臟器廣泛性出現(xiàn)表現(xiàn)，如咯血、消化道出血和血尿等。其次為栓塞癥狀，如腎絞痛等。2．體征：全身出血體征；也可見栓塞征象，如肺實變體征或胸膜磨擦音，偏癱、瞳孔異常，腎區(qū)叩痛，皮膚紫紺和干性壞死等。3．心臟病的癥狀及體征。

2．血常規(guī)：HB、HCT(紅細(xì)胞比容)提示血液濃縮，WBC；DIC時，Pt，CT、BT延長。3．尿常規(guī)和腎功能檢查：尿：各種管型，比重初期增高；后期低而固定(1.010～1.012)；血：BUN、Cr。4．血清電解質(zhì)、酸堿平衡及血氣分析：血Na+，少尿時血K+；代酸、呼酸，血乳酸濃度

；PaO2和SaO2，PaCO2。

5．血清酶學(xué)檢查：CK（CK—MB）、GOT和LDH晚期肝受損時GPT及相應(yīng)肝功試驗異常。

6．DIC的有關(guān)檢查：血小板進(jìn)行性，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原，3P試驗陽性等。

7．其他檢查：（視病情、單位條件而定）血液流變學(xué)、微循環(huán)灌注情況、動脈內(nèi)插管血壓監(jiān)測、心電圖、超聲心動圖、放射性核素等檢查。

五、急性心肌梗死并心源性休克診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：

1．血壓下降：（1）原血壓正常者，收縮壓10.7kPa（80mmHg），舒張壓<8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血壓者，收縮壓12.0kPa（90mmHg），（持續(xù)半小時以上）；或從原水平降低30%以上；

或血壓下降10.7kPa(80mmHg)。

2．周圍循環(huán)衰竭的癥狀及器官血流灌注不足的表現(xiàn)：(1)神志不清或呆滯、煩躁、表情淡漠，(2)面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺，(3)脈搏快而細(xì)，(4)尿量20ml/h或400ml/d，

(5)呼吸淺促，臨終前有呼吸不規(guī)則或暫停表現(xiàn)，肝腎功能障礙和高乳酸血癥表現(xiàn)。

3．血流動力學(xué)改變（有條件的單位）：（1）心臟指數(shù)（CI）2.0L/min/m2

（2）肺動脈楔壓（PCWP）2.4kPa（18mmHg）

（3）中心靜脈壓（CVP）1.18kPa（12cmH2O）（4）總外周血管阻力（TPR）1400dyn.s.cm-5

4．排除其他原因所致血壓下降：

如：嚴(yán)重心律失常、血容量不足（嘔吐、進(jìn)飲少、利尿甚）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應(yīng)用抑制心肌的藥物、過敏、感染、出血性休克等。

六、治療（一）急性心梗并心源性休克，基本治療原則包括：1、一般處理：體位、保暖、吸O2、止痛、建立靜脈通路，各種監(jiān)護(hù)（心電、呼吸、血壓、體溫、SaO2等），尿量觀察。2、補充血容量，之后視情況使用血管活性藥物。3、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。4、原發(fā)?。毙孕募」Ｋ溃┑闹委煟簩毙孕募」Ｋ啦⑿菘苏?，行溶栓、和/或緊急經(jīng)皮冠脈成形術(shù)和支架術(shù)（PTCA+Sten）、和/或緊急冠脈搭橋術(shù)（CABG）等治療。有條件者采用機械性輔助循環(huán)，如主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）等。5、對癥治療和加強支持療法。6、治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及DIC、繼發(fā)性感染的發(fā)生等。

（二）具體措施如下：1．絕對臥床，盡快進(jìn)行心電、呼吸、尿量、體溫、血氣和血流動力學(xué)監(jiān)測，建立靜脈通道。2．止痛：嗎啡5～10mg或杜冷丁50～100mg，皮下或靜脈（劑量酌減）注射，必要時2～4h后再重新注射。心動過緩和呼吸抑制者禁用。3．吸氧：氧濃度21%～40%，可用鼻管、面罩、插管等方式。

（2）液體選擇：膠體和晶體液并用1、首選5%低分子右旋糖酐250～500ml靜滴，q.d，2、無效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液,3、再之后可選用5%～10%GS液。

（3）具體方法：

1、頭20min輸入100ml，2、觀察CVP升高2cmH2O、PCWP不超過20mmHg或增加值不超過7mmHg時，可繼續(xù)擴容或補液的總量達(dá)500～750ml。2、補足指標(biāo)：癥狀及體征：口渴感消除、頸靜脈充盈良好、四肢暖、脈有力而不快，血壓90mmHg、脈壓30mmHg、休克指數(shù)0.8，尿量30ml/h、比重1.020，CVP8～12cmH2O，PCWP18～20mmHg。

急性心肌梗死并心源性休克者，24小時內(nèi)液體總量應(yīng)控制在1500～2000ml。

5．血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用：（1）血管活性藥物使用原則先擴容，后酌情應(yīng)用，及時糾正酸中毒才能發(fā)揮作用，劑量要適宜，使血壓和脈壓維持在合適水平，使用血管擴張劑，血壓一過性下降時，可適當(dāng)加用血管收縮劑。同時進(jìn)行病因治療及其他搶救措施。

（2）血管活性藥物的選擇1）血管擴張劑的應(yīng)用：

類型

動脈擴張劑

靜脈擴張劑

動靜脈擴張劑作用

代表藥

用法主要減輕后負(fù)荷酚妥拉明苯芐胺、CCB、哌唑嗪、肼苯噠嗪Regitine5mgiv，0.1-0.3mg/mindrip主要減輕前負(fù)荷硝酸酯類硝酸甘油（NG）消心痛等NG25-50mgdrip（+500ml），25-400g/min前后負(fù)荷均減輕硝普鈉（SNP）開搏通、悅寧定、阿方那特SNP25-50mgdrip（+500ml），25-200g/min2）血管收縮藥物（擬交感胺藥）的應(yīng)用：

<1>多巴胺（Dopamine）：以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度靜滴。<2>間羥胺（阿拉明，Aramine）：以20-200mg+500ml液體靜滴。常與多巴胺合用，按12（DA）比例混合用藥。<3>去甲腎上腺素（Nor-Ad）：以1-8mg+500ml液體靜滴。僅適用于血壓嚴(yán)重下降，用多巴胺等藥物仍不能糾正，外周阻力減低性休克者。（3）正性肌力藥物：1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：以120-240mg+500ml液體靜滴。以2-5g/kg/min速度開始，漸增至5-10g/kg/min，視病情調(diào)整劑量和速度。2、氨利農(nóng)（Amrinone）和米利農(nóng)（Milrinone）：前者用50-100mg靜滴或靜注，后者用5-10mg靜滴或靜注。

3、毛花甙C（西地蘭）0.2-0.4mg稀釋后靜注，通常在急性心肌梗死發(fā)生24h后才用。急性肺水腫還可使用呋噻咪（速尿）20-40mg或丁尿胺1-2mg靜注。

6．腎上腺皮質(zhì)激素：其在休克中的使用目前仍有爭議。

7．保護(hù)心肌的藥物：（1）磷酸果糖（FDP）等藥物。（2）ACEI制劑：有卡托普利、依那普利等。（3）鈣拮抗劑：一般不用。（4）受體阻滯劑：無禁忌證者盡早使用。8．其它抗休克制劑：

如納洛酮、抗血小板凝聚制劑等。

（1）納洛酮（Naloxone）：使血壓恢復(fù)。首劑0.4-0.8mg靜注，必要時每2-4小時重復(fù)靜注0.4mg，之后以1.2mg+500ml液體中靜滴。副反應(yīng)少，偶有躁動、心律失常和血糖下降。（2）阿斯匹林、力抗栓、波利維、低分子肝素等抗血小板和抗凝劑。

七、機械輔助循環(huán)：

有條件單位可開展主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）