..教案首頁課題急救護(hù)理技術(shù)緒論授課日期專業(yè)班級(jí)2009級(jí)護(hù)理授課類型理論學(xué)時(shí)數(shù)2教材及主要參考書全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部規(guī)劃教材《急救護(hù)理技術(shù)》第2版《急危重癥護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目的1、了解急救護(hù)理學(xué)的形成和發(fā)展。2、了解急救護(hù)理學(xué)的范疇。3、掌握急救醫(yī)療服務(wù)體系。教學(xué)重點(diǎn)急救醫(yī)療服務(wù)體系教學(xué)難點(diǎn)完整的急救醫(yī)療服務(wù)體系教學(xué)方法引導(dǎo)式教學(xué)課前提問1、簡述醫(yī)院急診科的任務(wù)?！睵52、急救護(hù)理學(xué)起源于：A19世紀(jì)美國B19世紀(jì)法國C19世紀(jì)南丁格爾的年代D第二次世界大戰(zhàn)E20世紀(jì)3、能使傷病人在最短的時(shí)間獲得救治的保證是：A有裝備良好的救護(hù)車B有無線電通訊CICUD有高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員E急救服務(wù)體系的有效運(yùn)行4、急救護(hù)理的目的是：A搶救病人生命B提高搶救成功率C促進(jìn)病人康復(fù)D減少傷殘率和提高生命質(zhì)量E以上都是教學(xué)后記急救護(hù)理技術(shù)第一章緒論急救護(hù)理學(xué)是以挽救病人生命、提高搶救成功率,促進(jìn)病人康復(fù),減少傷殘率,提高生命質(zhì)量為目的,以現(xiàn)代科學(xué)和護(hù)理專業(yè)理論為基礎(chǔ),研究急、危、重癥病人搶救、護(hù)理和科學(xué)管理的一門綜合性應(yīng)用學(xué)科。急救護(hù)理學(xué)的形成和發(fā)展1、急診醫(yī)學(xué)的發(fā)源地：美國

2、急診醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生前提：

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人類疾病譜的改變：傳染病下降,心腦血管意外等增加。

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社會(huì)城市化：人均占有小汽車量急劇增加,交通事業(yè)飛速發(fā)展。

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人口老齡化：

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社區(qū)醫(yī)學(xué)發(fā)展,人們就醫(yī)方式改變。急救護(hù)理學(xué)始于19世紀(jì)南丁格爾的年代。1854～1856年英、俄、土耳其在克里米亞交戰(zhàn)時(shí)期,前線戰(zhàn)傷的英國士兵死亡率高達(dá)42％以上,南丁格爾率領(lǐng)38名護(hù)土前往前線醫(yī)院救護(hù),使死亡率明顯下降,達(dá)到2％左右。說明有效的搶救及急救護(hù)理技術(shù)對(duì)傷病員的救護(hù)成功率是非常重要的。

20世紀(jì)50年代初期,北歐發(fā)生了脊髓灰質(zhì)炎大流行,許多病人呼吸肌麻痹,不能自主呼吸,而輔以"鐵肺"治療,配合特殊護(hù)理技術(shù),效果良好,這是世界上最早用于監(jiān)護(hù)呼吸衰竭病人的"監(jiān)護(hù)病房"。到了60年代后期,現(xiàn)代監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備集中使用,促進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)病房〔intensivecareunit,ICU的建立。我國急救護(hù)理事業(yè)在早期只是將危重病人集中在靠近護(hù)士站的病房或急救室,以便于護(hù)士密切觀察與護(hù)理；將外科手術(shù)后病人,先送到術(shù)后復(fù)蘇室,清醒后再轉(zhuǎn)入病房。以后相繼成立了各?？苹蚓C合監(jiān)護(hù)病房。80年代,北京、上海等地正式成立了急救中心,促進(jìn)了急診醫(yī)學(xué)與急救護(hù)理學(xué)的發(fā)展,開始了急救護(hù)理學(xué)發(fā)展的新階段。

我國急診醫(yī)學(xué)發(fā)展情況

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1980年10月,國家衛(wèi)生部在北京召開了建國以來第一次十城市〔北京、天津、上海、XX、XX、XX、XX、XX和XX急救工作會(huì)議。頒發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)城市急救工作的意見》,這是建國后正式頒發(fā)的第一個(gè)急救文件。

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1980年成立中國急診醫(yī)學(xué)研究會(huì)。加強(qiáng)了急診醫(yī)務(wù)人員的聯(lián)系和學(xué)術(shù)交流。1986年12月,中華醫(yī)學(xué)會(huì)正式批準(zhǔn)成立了"中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)"。標(biāo)志了急診醫(yī)學(xué)作為一門獨(dú)立學(xué)科在我國正式確立。開創(chuàng)了我國急診醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的新階段。我國近年來急救醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速,在全國各城市普遍設(shè)立了"120"急救專線電話的情況下,部分地區(qū)已開始試行醫(yī)療急救電話"120"、公安報(bào)警電話"110"、火警電話"119"以及交通事故報(bào)警電話"122"等系統(tǒng)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制,一些發(fā)達(dá)城市還積極探索海、陸、空立體求援新模式。

我國地處自然災(zāi)害高發(fā)區(qū),隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,工業(yè)化、城市化進(jìn)程加快和人民群眾生活水平的提高,災(zāi)害事故、突發(fā)事件時(shí)有發(fā)生,急性疾病的發(fā)生率也呈上升趨勢,就此,衛(wèi)生部副部長朱慶生說,我國各級(jí)醫(yī)院已普遍設(shè)立了急診科,堅(jiān)持"以病人為中心",開通"綠色生命通道",以急救中心及急救站為主體的院前急救網(wǎng)絡(luò)也已建立,急救設(shè)備、車輛、通訊設(shè)施等得到改善,從業(yè)人員技術(shù)服務(wù)水平有了較大提高,逐步縮短反應(yīng)時(shí)間,提供及時(shí)、便捷的院前急救服務(wù),有效地降低了各種急慢性疾病以及意外傷害事故的死亡率和傷殘率。但他也認(rèn)為,由于我國地域廣闊,經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異大,急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展尚不平衡,部分地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)不健全。

第二節(jié)急救護(hù)理學(xué)的范疇急救護(hù)理學(xué)研究包括：①院外急救,負(fù)責(zé)現(xiàn)場急救〔暫時(shí)性,應(yīng)急性；②急診科搶救;③院內(nèi)危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué),負(fù)責(zé)院內(nèi)救護(hù)〔完整的診斷和治療;④急救服務(wù)體系的完善；⑤急救護(hù)理人才的培訓(xùn)和科研工作等內(nèi)容。一、院外急救院外〔前急救〔包括災(zāi)害醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)運(yùn)輸,是指急、危、重癥病人進(jìn)入醫(yī)院前的醫(yī)療救護(hù)。院外救護(hù)的主要原則是：立即使病人脫離危險(xiǎn)區(qū)；先復(fù)蘇后固定；先止血后包扎；先重傷后輕傷,先救命后治病；先救治后運(yùn)送；急救與呼救并重；加強(qiáng)途中醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)與救治。二、急診科搶救合格的急診急救裝備,足夠固定的編制和高素質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員；樹立"時(shí)間就是生命"的強(qiáng)烈觀念,以提高急診搶救水平及應(yīng)急應(yīng)變能力。三、院內(nèi)危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)主要研究范圍有：危重病人的監(jiān)護(hù)與治療；重癥監(jiān)護(hù)病房人員、設(shè)備的配備及管理；重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)與設(shè)備的使用技術(shù)。四、急救醫(yī)療服務(wù)體系的完善五、急救護(hù)理的人才培養(yǎng)和科研工作第三節(jié)急救醫(yī)療服務(wù)體系急救醫(yī)療服務(wù)體系<emergencymedicalservicesystem,EMSS>是由院外急救、院內(nèi)急診科診治、重癥監(jiān)護(hù)病房救治和各專科的"生命綠色通道"為一體的急救網(wǎng)絡(luò),實(shí)踐證明,該體系的建立在搶救病人的生命中發(fā)揮著越來越大的作用。目前我國一些城市已經(jīng)成立了急救醫(yī)療中心,普遍設(shè)立了"120"急救呼救電話與指揮系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。二、建立建全急救組織、形成急救網(wǎng)〔一衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心的組織的主要任務(wù)〔二急救中心〔站的主要任務(wù)〔三醫(yī)院急診科的任務(wù)1.承擔(dān)急救站轉(zhuǎn)送的急、危、重癥病人的診治、搶救和留院觀察工作。2.有些城市的醫(yī)院急診科同時(shí)承擔(dān)急救站的急救工作。三、EMSS的管理急救醫(yī)療服務(wù)的主要參與人員1.第一目擊者是參與實(shí)施初步急救,并能正確進(jìn)行呼救的人員。2.急救醫(yī)務(wù)人員救護(hù)車上配備1~2名合格急救人員,參與現(xiàn)場和途中救護(hù)工作。3.醫(yī)院急診科的醫(yī)務(wù)人員。課后作業(yè)：1、簡述醫(yī)院急診科的任務(wù)。〔P52、急救護(hù)理學(xué)起源于：A19世紀(jì)美國B19世紀(jì)法國C19世紀(jì)南丁格爾的年代D第二次世界大戰(zhàn)E20世紀(jì)3、能使傷病人在最短的時(shí)間獲得救治的保證是：A有裝備良好的救護(hù)車B有無線電通訊CICUD有高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員E急救服務(wù)體系的有效運(yùn)行4、急救護(hù)理的目的是：A搶救病人生命B提高搶救成功率C促進(jìn)病人康復(fù)D減少傷殘率和提高生命質(zhì)量E以上都是教案首頁課題第二章院外急救及護(hù)理授課日期專業(yè)班級(jí)授課類型理論學(xué)時(shí)數(shù)2教材及主要參考書全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部規(guī)劃教材《急救護(hù)理技術(shù)》第2版《急危重癥護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目的1、了解我國院外急救的組織形式2、熟悉院外急救服務(wù)系統(tǒng)設(shè)置與管理3、掌握院外急救的重要性與特點(diǎn)4、掌握院外急救的任務(wù)與原則5、掌握院外急救護(hù)理教學(xué)重點(diǎn)院外急救的原則院外急救護(hù)理教學(xué)難點(diǎn)院外急救護(hù)理教學(xué)方法引導(dǎo)式教學(xué)課前提問1何謂院外急救？2.院外急救的原則是什么？3.病人在發(fā)病或受傷時(shí)最好由誰來進(jìn)行最初的救護(hù)？A第一目擊者B醫(yī)療單位趕赴現(xiàn)場C交通警察D家屬E紅十字衛(wèi)生員趕赴現(xiàn)場4.急救醫(yī)療服務(wù)體系中第一個(gè)重要環(huán)節(jié)是：A院外急救B心肺腦復(fù)蘇C止血D救護(hù)車送醫(yī)院E途中監(jiān)護(hù)5.猝死病人搶救的最佳時(shí)間是A4分鐘B8分鐘C10分鐘D30分鐘E60分鐘6.動(dòng)脈出血的特點(diǎn)是A血色鮮紅B血流急C呈噴射狀D出血在斷裂血管的近心端E以上都是7．下列那項(xiàng)不符合院外急救原則<>A.先止血后包扎B.先復(fù)蘇后固定C.先重傷后輕傷D.先運(yùn)送后救治E.急救與呼救同時(shí)進(jìn)行教學(xué)后記第二章院外急救及護(hù)理院外〔前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分,是首要環(huán)節(jié)。也是我國急診醫(yī)學(xué)中最為薄弱部分。院前急救的成功率不僅取決于院前的醫(yī)療救護(hù)水平,還與公眾的自我保護(hù)意識(shí)、自救與互救能力密切相關(guān)。

院前急救〔prehospitalemergencymedicalcare是指急、重、危傷病員進(jìn)入醫(yī)院以前的醫(yī)療救護(hù),有廣義和狹義之分,其主要區(qū)別在于是否有公眾參與。

院外〔前急救主要包括四層含義：患者發(fā)病地點(diǎn)在醫(yī)院以外,急救的時(shí)間是在進(jìn)入醫(yī)院以前；患者的病情緊急、嚴(yán)重,必須進(jìn)行及時(shí)搶救；院前急救是患者進(jìn)入醫(yī)院以前的初期救治,而不是救治的全過程；經(jīng)搶救的患者需要及時(shí)、安全地輸送到醫(yī)院進(jìn)行延續(xù)、系統(tǒng)救治。一、現(xiàn)場評(píng)估院外急救的基本原則是先救命,后治病,醫(yī)護(hù)人員達(dá)到現(xiàn)場時(shí),應(yīng)立即果斷地判斷、處理直接威脅病人的傷情或癥狀,同時(shí)迅速進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和全身體檢。首先向病人或目擊者問清有無有關(guān)疾病,如心、腦血管病等,以及發(fā)病或創(chuàng)傷有關(guān)情況,并立即進(jìn)行護(hù)理體檢,特別注意生命體征變化及發(fā)現(xiàn)護(hù)理方法解決的問題。體檢順序是：①生命體征,意識(shí)狀態(tài)；②一般狀態(tài)、言語表達(dá)、四肢活動(dòng)；③以物理檢查為基本方法有重點(diǎn)地進(jìn)行系統(tǒng)檢查。〔一生命體征1.體溫：2.脈搏常規(guī)觸橈動(dòng)脈,猝死者觸頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈。3.呼吸4.血壓〔二一般狀態(tài)及神經(jīng)反射檢查主要包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射、壓眶反射、面容表情、精神狀態(tài)等?！踩^部〔四頸部〔五脊柱〔六胸部〔七腹部〔八骨盆〔九四肢二、現(xiàn)場救護(hù)〔一常規(guī)急救護(hù)理措施1.體位的放置一般取平臥位,頭偏向一側(cè),保暖。2.建立有效靜脈通道3.暴露-去除或松解病人衣服迅速初步處理?！捕Ｓ矛F(xiàn)場救護(hù)技術(shù)1.通氣讓病人仰臥于硬質(zhì)平面上,須改變體位時(shí),急救人員用雙手在病人頭、肩、臀部同時(shí)施力,以保證身體以脊柱做一直線轉(zhuǎn)動(dòng),切勿使身體扭曲,以免脊柱損傷造成截癱。將病人置于遠(yuǎn)離有害氣體、通風(fēng)良好的地方。2.止血〔1出血種類據(jù)損傷血管分為：1動(dòng)脈出血：血色鮮紅,血流急,呈噴射狀,隨心搏動(dòng)而斷續(xù)向外射出。多發(fā)生在斷裂血管的近心端。2靜脈出血：血色暗紅,流出緩慢,呈持續(xù)性。多發(fā)生在斷裂血管的遠(yuǎn)心端。3毛細(xì)血管出血：色淺紅,由創(chuàng)面滲出。據(jù)出血部位分為：外出血、內(nèi)出血?！?臨床表現(xiàn)局部、全身?！?止血方法3.包扎具有保護(hù)創(chuàng)面、壓迫止血,固定骨折、關(guān)節(jié)和輔料藥品等作用。4.固定可以限制受傷活動(dòng)度,減輕疼痛,防止閉合性骨折變?yōu)殚_放性骨折及骨折段端損傷血管、神經(jīng)及重要臟器。固定也有利于防治休克,便于搬運(yùn)、轉(zhuǎn)送。5.搬運(yùn)搬運(yùn)原則是：及時(shí)、迅速、正確、安全。三、搬運(yùn)與途中的監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)途中要求：1.嚴(yán)密觀察病情如意識(shí)、呼吸、脈搏、瞳孔、血壓、面色及主要傷情的變化?！?意識(shí)神志有無改變,意識(shí)障礙有無加深、有無煩躁不安?！?呼吸注意呼吸頻率、節(jié)律和深淺有無變化,有無發(fā)紺等?！?脈搏〔4血壓〔5瞳孔瞳孔是否固定,有無壓眶反射等?！?體溫2.處理危及生命的情況和病情變化當(dāng)出現(xiàn)危及生命的情況時(shí),應(yīng)立即進(jìn)行搶救。若有心臟驟停,應(yīng)毫不猶豫地進(jìn)行心肺復(fù)蘇。遠(yuǎn)距離長時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)病人,止血帶須定時(shí)放松。3.心理護(hù)理4.做好傷病員的交接課后作業(yè)：1、院外〔前急救的概念。

2現(xiàn)場救護(hù)的原則是什么？3.猝死病人搶救的最佳時(shí)間是A4分鐘B8分鐘C10分鐘D30分鐘E60分鐘4.動(dòng)脈出血的特點(diǎn)是A血色鮮紅B血流急C呈噴射狀D出血在斷裂血管的近心端E以上都是5．下列那項(xiàng)不符合院外急救原則<>A.先止血后包扎B.先復(fù)蘇后固定C.先重傷后輕傷D.先運(yùn)送后救治E.急救與呼救同時(shí)進(jìn)行教案首頁課題第三章醫(yī)院急診科管理授課日期專業(yè)班級(jí)授課類型理論學(xué)時(shí)數(shù)2教材及主要參考書全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部規(guī)劃教材《急救護(hù)理技術(shù)》第2版《急危重癥護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目的1、了解急診科的人員管理2、熟悉急診科的設(shè)置與管理3、掌握急診科的任務(wù)、護(hù)理的工作特點(diǎn)4、掌握急診科護(hù)理的工作流程教學(xué)重點(diǎn)急診科的任務(wù)、護(hù)理的工作特點(diǎn)、護(hù)理的工作流程教學(xué)難點(diǎn)急診預(yù)檢分診的方法運(yùn)用教學(xué)方法引導(dǎo)式教學(xué)課前提問1、名詞解釋："五防一上"2、簡述急診科護(hù)理工作的特點(diǎn)。B型題〔3~6題共用備選答案請(qǐng)選出下列病情相應(yīng)等級(jí)AⅠ級(jí)BⅡ級(jí)CⅢ級(jí)DⅣ級(jí)EV級(jí)3、開放性骨折4、中度發(fā)熱5、心臟呼吸驟停6、閉合性骨折選擇題3B4D5A6C問答題：7.何謂"首診負(fù)責(zé)制"。教學(xué)后記第三章醫(yī)院急診科管理第一節(jié)急診科的任務(wù)與設(shè)置急診科的任務(wù)急診科的任務(wù)

急診

急救

培訓(xùn)

科研〔一急診急診科要求24小時(shí)隨時(shí)應(yīng)診,急診護(hù)士負(fù)責(zé)接收、預(yù)檢分診、參與診治和護(hù)理就診的病人,隨時(shí)接收院外轉(zhuǎn)來的傷病員,并對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的后續(xù)救治?！捕本燃痹\護(hù)士應(yīng)與醫(yī)師密切配合,對(duì)重病人或傷員,及時(shí)、有效的搶救,必要時(shí)在急診科進(jìn)行急診手術(shù)搶救生命?！踩嘤?xùn)〔四科研二、急診科的設(shè)置〔一基礎(chǔ)設(shè)置急診科的設(shè)置主要為預(yù)檢分診室、急診診斷室、急診搶救室、治療室、清創(chuàng)縫合室、重癥監(jiān)護(hù)室、觀察室、隔離室8個(gè)部門。〔二輔助設(shè)置與布局輔助科室包括急診掛號(hào)室、收費(fèi)室、藥房、化驗(yàn)室、放射科等。輔助科室也應(yīng)在急診區(qū)域內(nèi)?！踩痹\綠色通道急診綠色通道即急救生命綠色安全通道,是指對(duì)危重病人一律實(shí)行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院的原則,醫(yī)療相關(guān)手續(xù)按情補(bǔ)辦。1.進(jìn)入急救綠色通道的病人范圍原則上所有生命體征不穩(wěn)定和預(yù)見可能危及生命的各類急、危、重病人均應(yīng)納入急救綠色通道。2.急救綠色通道的硬件要求〔1方便有效的通訊設(shè)備〔2急救綠色通道的就診流程圖〔3急救綠色通道的醒目標(biāo)志〔4急救綠色通道的醫(yī)療設(shè)備可移動(dòng)推車和床、可充電或帶電池的輸液泵、心電圖機(jī)、多功能〔心電、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度等監(jiān)護(hù)儀、吸引器、氣管插管、除顫起搏設(shè)備、簡易呼吸機(jī)等。3.急救綠色通道的人員要求4.急救綠色通道的相應(yīng)制度〔1首診負(fù)責(zé)制是急診科的工作制度之一。首診醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的病情決定啟動(dòng)急救綠色通道,并及時(shí)報(bào)告科主任和護(hù)士長或相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo),科主任和護(hù)士長應(yīng)隨叫隨到,組織搶救工作。首診科室：凡是第一個(gè)接待急診患者的科室。

首診醫(yī)師：凡是第一個(gè)接待急診患者的醫(yī)師。

首診醫(yī)院：凡是第一個(gè)接待急診患者的醫(yī)院。

首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科或確系他科患者時(shí),應(yīng)在詢問病史、體格檢查、寫好病歷并進(jìn)行必要的緊急處置后,才能請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)科。不得私自涂改科別,或讓患者取預(yù)檢分診處改科別。

凡是遇到多發(fā)傷、跨科疾病或診斷未明的傷病員,首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)首先承擔(dān)主要診治責(zé)任,并負(fù)責(zé)及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。在未明確收治科室前,首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。

如需要轉(zhuǎn)院,且病情允許搬動(dòng)時(shí),由首診醫(yī)師向醫(yī)教科〔醫(yī)務(wù)處匯報(bào),落實(shí)好接受醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。〔2急救綠色通道的記錄制度納入急救綠色通道的病人應(yīng)有詳細(xì)的登記,包括姓名、性別、年齡、住址、就診時(shí)間了、陪護(hù)人員及聯(lián)系電話、生命體征及初步診斷等。病人的處方、輔助檢查申請(qǐng)單、住院單等單據(jù)上須加蓋"急救綠色通道"的標(biāo)志,保證病人搶救運(yùn)輸?shù)耐〞??！?轉(zhuǎn)移護(hù)送制度〔4備用藥管理制度常規(guī)搶救藥品專人負(fù)責(zé)保管、清點(diǎn)以保證齊全可用。搶救急救綠色通道病人時(shí),可按急需先用藥,后付款。第二節(jié)急診科護(hù)理的工作程序一、急診科護(hù)理的工作特點(diǎn)1.急??病情緊急、心情急。

2.工作繁忙,責(zé)任重大。3.隨機(jī)性大,可控性小。4.病譜廣泛、專業(yè)性強(qiáng)。5.向心搶救,多方協(xié)作6.連續(xù)工作,服務(wù)性強(qiáng)涉法及暴力事件多。二、急診科的工作流程〔一急診接診1、接診方法護(hù)理體檢注意"三清"。

e聽清??病人或陪伴者的主訴；

e問清??與發(fā)病或創(chuàng)傷有關(guān)的細(xì)節(jié)；

e看清??與主訴相符合的癥狀和體征及局部表現(xiàn)；〔1望：〔2聞：通過聽覺和嗅覺〔3問：〔4觸：2、急診分診

概念：是根據(jù)患者的癥狀和體征,區(qū)分病情的輕、重、緩、急及隸屬?？?進(jìn)行初步診斷、安排救治的過程。分診重點(diǎn)：病情分診和學(xué)科分診。

<一>分診目的1.

安排就診順序,優(yōu)先處理危急癥,提高搶救成功率。2.

提高急診工作效率。3.

有效控制急診室內(nèi)就診人數(shù),維護(hù)急診室內(nèi)秩序并安排適當(dāng)?shù)脑\治地點(diǎn)。4.

增加病人對(duì)急診工作滿意度。分診系統(tǒng)功能1.

經(jīng)初步評(píng)估,根據(jù)病情決定優(yōu)先診治順序。對(duì)需要搶救的危重患者開放綠色通道,并立即通知有關(guān)醫(yī)師進(jìn)行急救。病情穩(wěn)定后再掛號(hào)收費(fèi)。2.

給予病人初步的救護(hù)措施。如止血、吸氧等。3.

根據(jù)病情,優(yōu)先安排病人進(jìn)行簡單的化驗(yàn)檢查,縮短病人就診時(shí)間。4..

減輕病人和家屬的焦慮心情。5.

保證急診通道通暢,減少病人等待就診時(shí)間。6.

解答病人及家屬的詢問。7.

遇到暴力事件及時(shí)和保安部門聯(lián)系?！捕衷\技巧

SOAP公式

Subjective〔主訴：收集病人或陪護(hù)人告訴的資料Objective〔觀察：運(yùn)用觀察手段對(duì)病人進(jìn)行病情觀察,獲得初步印象。

Assess〔估計(jì)：綜合上述情況對(duì)病情進(jìn)行分析。

Plan〔計(jì)劃：組織搶救程序,進(jìn)行專科分診。

病例分析?1

病例：病人駕駛摩托車,因避讓行人,不慎從車上摔下,被交警送入醫(yī)院。目前病人神志不清,頭上有一5cm左右的頭皮裂傷,出血不止,無呼吸困難、無腦脊液漏。

S〔主訴：病人駕駛摩托車,因避讓行人,不慎從車上摔下,被交警送入醫(yī)院。

O〔觀察：病人神志不清,頭上有一5cm左右的頭皮裂傷,出血不止,無呼吸困難、無腦脊液漏。

A〔估計(jì)：病人有明確顱腦外傷,是否還有顱骨骨折、顱內(nèi)損傷需要神經(jīng)外科檢查。

P〔計(jì)劃：立即送入急診手術(shù)室,止血。呼叫神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行處理?！?級(jí)

病例分析?2

患者,女,55歲。午飯后感到上腹部疼痛,胸悶,本人有恐慌感故前來就診。病人心律快、脈律不整,口唇、甲床輕度發(fā)紺,呼吸淺速。

S〔主訴：午飯后感到上腹部疼痛,胸悶,本人有恐慌感故前來就診。

O〔觀察：心律快、脈律不整,口唇、甲床輕度發(fā)紺,呼吸淺速。

A〔估計(jì)：病人消化系統(tǒng)以外癥狀占主要地位,心臟病可能性最大。P〔計(jì)劃：內(nèi)科診室,優(yōu)先就診。

〔2級(jí)

PQRST公式?描述疼痛病人主訴

Provokes〔誘因：疼痛的誘因是什么？怎樣可以緩解？怎樣加重？

Quality〔性質(zhì)：疼痛的性質(zhì)？

Radiates〔放射：疼痛的位置？有無放射？

Severity〔程度：相當(dāng)于1～10哪個(gè)數(shù)字？

Time〔時(shí)間：疼痛開始時(shí)間？持續(xù)時(shí)間？

病例分析

患者,男,34歲。飽餐后出現(xiàn)腹痛,伴惡心、嘔吐,疼痛似刀絞一樣,彎腰時(shí)疼痛加重。疼痛位于右上腹,并向右肩部放射。疼痛劇烈但勉強(qiáng)忍受,如果用數(shù)字1～10表示,病人說自己的疼痛"大約相當(dāng)于8"。以往曾有2次類似發(fā)作,每次均在飽餐后,持續(xù)時(shí)間不等。

P〔誘因：飽餐后出現(xiàn)腹痛,伴惡心、嘔吐,彎腰時(shí)疼痛加重。

Q〔性質(zhì)：疼痛似刀絞一樣

R〔放射：疼痛位于右上腹,向右肩部放射。

S〔程度：疼痛劇烈但勉強(qiáng)忍受,病人說自己的疼痛"大約相當(dāng)于8"。

T〔時(shí)間：以往曾有2次類似發(fā)作,每次均在飽餐后,持續(xù)時(shí)間不等。

A〔估計(jì)：可能是急性膽囊炎。

P〔計(jì)劃：外科診室,優(yōu)先就診。

多個(gè)病人同時(shí)來診病人1：男性,60歲,建筑工人。主訴急性后腰疼痛。病人彎腰捂背,直不起腰來。病人2：16歲,男性。主訴踝部疼痛,由朋友攙扶來急診室。一腳著地。踝部紅腫。病人3：男性,27歲。病人呼吸驟停,由救護(hù)車送至急診室。急救醫(yī)師正在經(jīng)氣管插管給病人做輔助呼吸。心電監(jiān)測顯示：竇性心動(dòng)過速,144次/分。病人4：女性,76歲。主訴在家嘔血并感到頭暈。病人面色蒼白,BP：80/50mmHg,P：130次/分。

A〔估計(jì)、P〔計(jì)劃病人3：呼吸驟停。立即送搶救室。病人4：休克的可能。立即送搶救室。病人1：腰扭傷可能性最大。外科診室,優(yōu)先就診。病人2：踝關(guān)節(jié)扭傷可能性最大。急診骨科候診。

病情等級(jí)：一般分Ⅳ級(jí)。一級(jí)：〔急危癥1.病人情況：有生命危險(xiǎn)。生命體征不穩(wěn)定需要立即急救。如心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、急性中毒及老年復(fù)合傷。

2.決定：進(jìn)入綠色通道和復(fù)蘇搶救室。

3.目標(biāo)反應(yīng)時(shí)間：即刻。每個(gè)病人都應(yīng)在目標(biāo)反應(yīng)時(shí)間內(nèi)得到治療。2.二級(jí)：〔急重癥

1.病人情況：有潛在的生命危險(xiǎn),病情有可能急劇變化。如心、腦血管意外；嚴(yán)重骨折、突發(fā)劇烈頭痛、腹痛持續(xù)36小時(shí)以上、開發(fā)性創(chuàng)傷、兒童高熱等。

2.各診室優(yōu)先就診。

3.目標(biāo)反應(yīng)時(shí)間：<15分鐘。即在15分鐘內(nèi)給予處理,能在目標(biāo)反應(yīng)時(shí)間內(nèi)處理95％的病人。

三級(jí)：〔亞急癥1.病人情況：生命體征尚穩(wěn)定,急性癥狀持續(xù)不能緩解的病人。如高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、閉合性骨折、輕度腹痛等。

2.決定：各診室候診。

3.目標(biāo)反應(yīng)時(shí)間：<30分鐘。能在目標(biāo)反應(yīng)時(shí)間內(nèi)處理90％病人。

四級(jí)：〔非急診

1.病人情況：可等候,病情不會(huì)轉(zhuǎn)差的非急診患者。如輕、中度發(fā)熱、皮疹等。2.決定：可在急診候診或去門診候診。

3.目標(biāo)反應(yīng)時(shí)間：<180分鐘。能在目標(biāo)反應(yīng)時(shí)間內(nèi)處理90％病人。

〔二急診處理1.一般急診病人處理由分診護(hù)士送到相關(guān)科室就診,病情復(fù)雜難以確定科別的,按首診負(fù)責(zé)制度處理。2.危重病人處理在緊急情況下,在醫(yī)生帶來之前,搶救護(hù)士可酌情予以急救處理,如吸氧、建立靜脈通道、心肺腦復(fù)蘇、吸痰、止血等,凡搶救病人都應(yīng)有詳細(xì)的病例和搶救記錄。3.成批傷病員處理應(yīng)通知上級(jí)部門,協(xié)助調(diào)配醫(yī)護(hù)人員參加搶救,復(fù)合傷病人涉及兩個(gè)?？埔陨系?應(yīng)由病情嚴(yán)重的科室首先負(fù)責(zé)處理,其他科室密切配合4.病人轉(zhuǎn)運(yùn)處理途中均應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員陪送監(jiān)護(hù),并做好交接記錄。5.病人的血、尿、糞、生化檢查均由護(hù)工送檢。需做X線、B超等檢查應(yīng)有專人陪送。6.嚴(yán)格交接班制度、查對(duì)核對(duì)制度、口頭醫(yī)囑復(fù)述制度、傷情疫情報(bào)告制度。第三節(jié)急診科的工作管理急診科的人員管理二、急診科的設(shè)備管理〔一貴重儀器及設(shè)備管理各室儀器、設(shè)備做到定位、定人、定時(shí)、定班負(fù)責(zé)日常清潔檢測,有損壞立即報(bào)告,以便及時(shí)排除故障,使之保持隨時(shí)備用狀態(tài)。保養(yǎng)要做到"五防一上"：防潮、防震、防熱、防塵、防腐蝕,定期上油?！捕钠泛凸潭ㄔO(shè)施的管理各單元的主班負(fù)責(zé)每天檢查管道系統(tǒng)的正常與否,對(duì)中心氧氣和負(fù)壓吸引管道的檢測尤為重要。定期維修和更新。課后作業(yè)：1、名詞解釋："五防一上"2、簡述急診科護(hù)理工作的特點(diǎn)。B型題〔3~6題共用備選答案請(qǐng)選出下列病情相應(yīng)等級(jí)AⅠ級(jí)BⅡ級(jí)CⅢ級(jí)DⅣ級(jí)EV級(jí)3、開放性骨折4、中度發(fā)熱5、心臟呼吸驟停6、閉合性骨折選擇題3B4D5A6C問答題：7.何謂"首診負(fù)責(zé)制"。教案首頁課題重癥監(jiān)護(hù)授課日期專業(yè)班級(jí)授課類型理論學(xué)時(shí)數(shù)2教材及主要參考書全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部規(guī)劃教材《急救護(hù)理技術(shù)》第2版《急危重癥護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目的1、掌握ICU設(shè)置、收治程序與對(duì)象、監(jiān)護(hù)內(nèi)容2、掌握常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)3、熟悉ICU感染控制、治療原則4、了解ICU的管理教學(xué)重點(diǎn)ICU設(shè)置、收治程序與對(duì)象、監(jiān)護(hù)內(nèi)容、常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)教學(xué)難點(diǎn)常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)教學(xué)方法引導(dǎo)式教學(xué)課前提問1、ICU室溫和濕度正確的是A室溫20~22℃,濕度50%~60%B室溫18~20℃,濕度40%~50%C室溫25~30℃,濕度70%~80%D室溫28~32℃,濕度80%~90%E室溫15~20℃,濕度25%~60%2、ICU空氣細(xì)菌菌落控制在A＜200cfu/㎡B＜300cfu/㎡C＞100cfu/㎡D＞200cfu/㎡E＞250cfu/㎡3、CVP〔中心靜脈壓正常值為A5~12cmH2OB4~5cmH2OC12~15cmH2OD15~20cmH2OE20~30cmH2O4、動(dòng)脈血氧飽和度正常為A90%~100%B90%~95%C96%~100%D80%~90%E80%~100%教學(xué)后記第四章

重癥監(jiān)護(hù)

第一節(jié)

監(jiān)護(hù)病房的設(shè)置與管理何謂ICU？Intensivecareunitl

加強(qiáng)護(hù)理單位

l危重癥監(jiān)測病房

l

重癥監(jiān)測治療中心

l

重癥監(jiān)護(hù)中心

l

加強(qiáng)醫(yī)療單位

l

加強(qiáng)醫(yī)療科

ICU的含義

l、ICU是應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論,利用高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備,對(duì)危重患者進(jìn)行集中監(jiān)測,強(qiáng)化治療的一種特殊護(hù)理單元。

l

ICU是一個(gè)"三集中"的特殊的護(hù)理單元。

l

一是集中了各種病情多變、危象叢生的急性可逆性危重患者；

l

二是集中了眾多先進(jìn)的監(jiān)護(hù)儀器、急救設(shè)備及生命支持裝置；

l

三是集中了具有最新的理論、知識(shí)、技術(shù)與方法醫(yī)護(hù)人員。

ICU的由來?l

雛形見于二十世紀(jì)50年代

l

隨著新型監(jiān)測和治療儀器的開發(fā)和使用,危重病搶救效率大為提高

l逐漸形成ICU這樣一種治療和管理模式

l

麻醉后恢復(fù)室

l

重大災(zāi)害

l

脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行

l

戰(zhàn)爭

l國內(nèi)

?1980年前后開始陸續(xù)組建

?北京協(xié)和醫(yī)院在1984年正式成立綜合性ICU。

?解放軍304醫(yī)院〔全軍創(chuàng)傷治療中心1985年成立綜合性ICU。

促進(jìn)ICU成立的因素

lICU是手術(shù)范圍的擴(kuò)大,新手術(shù)開展的需要。

lICU是處理多臟器多功能衰竭問題的需要。

lICU是分級(jí)護(hù)理管理制度的必然產(chǎn)物。

ICU的三要素

l就是重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基地,它是由受到專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員,利用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救措施對(duì)各種重癥患者及并發(fā)癥進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和治療的單位。

ICU成功的四個(gè)經(jīng)驗(yàn)

l治療的規(guī)范

l領(lǐng)導(dǎo)人的能力

l高水準(zhǔn)的團(tuán)隊(duì)

l良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系

一、ICU的設(shè)置

〔一ICU模式〔ICU的分類與功能

l

SICU

外科ICU

l

MICU

內(nèi)科ICU

綜合ICU

l

PICU

兒科ICU

l

EICU

急診ICU

l

CCU

冠心病ICU

l

RICU

呼吸ICU

l

NICU

神經(jīng)科ICU

專科ICU

l

KICU

腎病ICU

〔二ICU規(guī)模

l1．床位數(shù)：一般ICU以4～10張床位為一個(gè)ICU病區(qū),最多12張。每個(gè)單元設(shè)有4張床較合理,既可保證工作效率高又能減少院內(nèi)感染。

l寬敞明亮,每床應(yīng)占面積不小于20m2,要有足夠的輔助用房,最好是床均總面積的2倍以上。

2．病床－占地面積20~25m2

３．中心監(jiān)護(hù)站或中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)

〔1ICU的中心監(jiān)護(hù)站

l原則上在所有病床的中央地區(qū),稍高出地平面,能直接觀察到所有病床的扇形設(shè)計(jì)為最佳。

〔２多參數(shù)中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)

l是通過網(wǎng)絡(luò)將各個(gè)床位患者的床旁監(jiān)護(hù)儀所得到的各項(xiàng)監(jiān)護(hù)波形和生理參數(shù)同時(shí)集中顯示在中央監(jiān)護(hù)的大屏幕監(jiān)視器上,使醫(yī)務(wù)人員能對(duì)每個(gè)患者實(shí)施有效的實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)。

4．人員編制

lICU醫(yī)生與病床之比1.5～2：1

lICU護(hù)士與床位之比3~4：1

l病房與輔助空間之比

1：1

l其他人員：衛(wèi)生員、呼吸治療師、化驗(yàn)員和儀器維護(hù)人員。

5．ICU配備

l

監(jiān)測設(shè)備

l

輔助檢查設(shè)備

l

搶救設(shè)備

l

其他設(shè)備

二、ICU的管理

〔?ICU收治對(duì)象

lICU收容對(duì)象：危重患者l原則：經(jīng)ICU短期嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療,有康復(fù)希望的危重患者。主要是：〔1創(chuàng)傷、休克和感染引起多器官系統(tǒng)功能衰竭病人；〔2心肺腦復(fù)蘇后需要對(duì)其功能進(jìn)行較長時(shí)間支持者；〔3嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷病人；〔4理化因素導(dǎo)致的危急病癥,如中毒、溺水、觸電、蟲咬、中暑；〔5有嚴(yán)重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛病人；〔6術(shù)后重病人或年齡較大,術(shù)后易發(fā)生意外的高危病人；〔7嚴(yán)重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡病人；〔8嚴(yán)重代謝障礙性疾病,如甲狀腺、腎上腺、胰腺和垂體等內(nèi)分泌器官功能障礙的危重病人；〔9各類大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等引起各系統(tǒng)器官功能不全的支持者；〔10臟器移植術(shù)后需要加強(qiáng)護(hù)理者。不屬于ICU收治的范圍

l腦死亡患者

l晚期腫瘤,或其它疾病終末期無治愈可能者

l特殊傳染性疾病者

l自然死亡瀕死期

l精神病ICU病人的治療原則ICU醫(yī)生對(duì)病人的治療負(fù)有主要責(zé)任,要遵循兩個(gè)基本原則：〔1黃金時(shí)段的救治,即在創(chuàng)傷或危重病發(fā)作時(shí)立即著手救治,如心臟驟停發(fā)生時(shí),立即給心肺復(fù)蘇；立即給傷口包扎止血、固定；休克復(fù)蘇?！?由接受過完整復(fù)蘇及各項(xiàng)生命支持技術(shù)訓(xùn)練的專門醫(yī)師及危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師從事救治。救治的及時(shí)性是搶救成功的第一要素?！捕蘒CU護(hù)士的素質(zhì)條件

l

目前國內(nèi)尚未有ICU護(hù)士的培訓(xùn)中心,現(xiàn)有的ICU護(hù)士無專業(yè)證書,待遇方面也無相應(yīng)改變,這與國際危重病護(hù)理學(xué)的發(fā)展要求是有差距的。在歐洲,英國護(hù)士從?？茖W(xué)校畢業(yè)后再須進(jìn)行6～12個(gè)月的ICU專業(yè)訓(xùn)練；瑞典是1年,奧地利是9個(gè)月,丹麥?zhǔn)?年半．結(jié)業(yè)者授予ICU護(hù)士證書,待遇方面優(yōu)于普通病室護(hù)士。ICU護(hù)士的素質(zhì)

l1．素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)

l2．心理素質(zhì)

l3．身體素質(zhì)

l4．業(yè)務(wù)素質(zhì)

溝通技巧能力

l

ICU患者常因各種原因原失去語言表達(dá)能力,為維持患者和外界的信息溝通,護(hù)士需要掌握一些特殊的溝通技巧,要學(xué)會(huì)非語言的溝通能力。如要學(xué)會(huì)用感覺器官去"聽和說",要學(xué)會(huì)用表情、手勢、動(dòng)作去"聽和說",還要學(xué)會(huì)用實(shí)物照片、會(huì)話卡、紙和筆去"聽和說",對(duì)患者的要求不能僅停留在"知道了",還要明確表示"我正努力去辦",

〔三ICU的工作制度

〔四ICU設(shè)備的安全與保障

1.設(shè)備的使用安全

2.設(shè)備的運(yùn)行安全

3.ICU設(shè)備的維護(hù)保障

〔五ICU的感染控制及監(jiān)測

lICU是醫(yī)院感染易感人群和危險(xiǎn)因素集中的場所,其感染發(fā)生的概率比其他科室均高。

1.人員要求

l〔1衣物的更換：工作人員進(jìn)入ICU前,必須先更衣、換鞋、戴好帽子和口罩。外出時(shí)必須加穿隔離衣,更換外出鞋。所用衣、帽、口罩應(yīng)每日清洗,以保持清潔。

〔2嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)

l醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療常規(guī),認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作技術(shù),進(jìn)行無菌操作前必須戴好口罩、帽子并洗手。

〔3建立良好的洗手制度

l

①在接觸兩名患者間隙、執(zhí)行各種技術(shù)操作及無菌操作前后、處理便器后,以及進(jìn)入或離開ICU時(shí),均要認(rèn)真進(jìn)行手的清洗。

l

②必要時(shí),洗手后再用75％酒精擦拭,進(jìn)行消毒。

l

③定期進(jìn)行手的消毒效果監(jiān)測,ICU工作人員洗手后,手或物體表面細(xì)菌總數(shù)＜5CFU／cm2,并未檢出致病菌為合格?！?隔離病人ICU病室應(yīng)設(shè)單間,有良好的空氣凈化裝置,限制人員出入,包括限制探視及減少醫(yī)師、護(hù)士不必要的出入?！?加強(qiáng)口腔護(hù)理,每日2次清潔口腔,漱口。〔6盡量使用一次性醫(yī)療護(hù)理用品?！?保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌。氣管切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止。2.空氣凈化及環(huán)境消毒〔1通風(fēng)：自然通風(fēng)和機(jī)械通風(fēng)

〔2紫外線照射

〔3消毒液：l％過氧乙酸噴霧消毒,物體表面用0.2％過氧乙酸擦拭消毒,濕式清掃地面,定期進(jìn)行室內(nèi)大清掃。<4>定期進(jìn)行室內(nèi)空氣培養(yǎng),嚴(yán)格控制細(xì)菌菌落數(shù),空氣＜200CFU／cm2。3..設(shè)備用物消毒4..一次性醫(yī)療用品的使用及細(xì)菌監(jiān)測第二節(jié)危重患者監(jiān)護(hù)

一、ICU患者的接診

l〔一轉(zhuǎn)入準(zhǔn)備1、ICU醫(yī)護(hù)人員接到收治病人的通知時(shí),要簡要詢問病人的年齡、體重、性別、診斷和病情、入室時(shí)間、是否需要呼吸機(jī)及其他搶救設(shè)備。2、床單位準(zhǔn)備鋪床、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置、呼吸機(jī)管道連接、吸痰器、監(jiān)護(hù)電極片、約束帶,以及其他所需搶救設(shè)備,打開監(jiān)護(hù)儀,通知當(dāng)班醫(yī)師調(diào)試呼吸機(jī)。l〔二轉(zhuǎn)運(yùn)途中要求

l〔三病情交接要求病人被送至ICU后,護(hù)送人員應(yīng)向ICU醫(yī)師護(hù)士說明病情,包括心血管、呼吸、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)及簡要的體檢陽性體征等。特殊處理和用藥須另加說明,并交清病人的用物?！菜淖o(hù)理評(píng)估從意識(shí)、生命體征、呼吸、心電圖、入住ICU前最后一次血糖、電解質(zhì)、腎功能檢查結(jié)果、靜脈通路及輸入液體的種類、滴速及用藥和藥物過敏史等方面評(píng)估。〔五醫(yī)囑的執(zhí)行一般情況下,應(yīng)避免口頭醫(yī)囑,以免發(fā)生差錯(cuò),但對(duì)特別危重病人,先口頭下醫(yī)囑時(shí),護(hù)士給予重復(fù),并立即執(zhí)行,事后補(bǔ)開醫(yī)囑。〔六建立ICU護(hù)理記錄單?！财咦龊眉覍俟ぷ?常規(guī)下病危通知書,醫(yī)師要向病人家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)交代病情,取得理解與合作?！舶瞬∪宿D(zhuǎn)出凡轉(zhuǎn)出ICU的恢復(fù)病人,ICU需與有關(guān)科室協(xié)商,由ICU醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至科室,并做好交接班工作。二、ICU監(jiān)護(hù)內(nèi)容P29-43

l<一>一般監(jiān)護(hù)

l<二>加強(qiáng)監(jiān)護(hù)第三節(jié)常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

監(jiān)護(hù)項(xiàng)目

l一、體溫監(jiān)護(hù)P29l二、呼吸功能監(jiān)護(hù)P30~35〔一常見的異常呼吸類型：哮喘性呼吸——支氣管哮喘、肺氣腫、心源性哮喘緊促式呼吸——胸膜炎、肋骨骨折等。嘆息式呼吸——神經(jīng)質(zhì)、過度疲勞等。鼾音呼吸——昏迷或咳嗽反射無力點(diǎn)頭呼吸——垂危病人〔二動(dòng)脈血?dú)夥治龊退釅A監(jiān)測動(dòng)脈血PH值：7.35~7.45動(dòng)脈血氧分壓〔PaO2：中青年90~100mmHg,最低不應(yīng)低于70mmHgl三、心血管功能的監(jiān)護(hù)心率監(jiān)測：確定心輸出量心率＞160次/分或＜50次/分,心輸出量均下降；確定休克指數(shù)：休克指數(shù)=HR/SBP。正常為0.5。如等于1提示失血量占血容量的20%-30%。大于1提示失血量占血容量的30%-50%。血壓監(jiān)測：中心靜脈壓〔CVP監(jiān)測：正常值5~12cmH2O。小于5cmH2O表示血容量不足；大于15cmH2O表示右心功能不良、輸血輸液過量。肺動(dòng)脈楔壓〔PAWP監(jiān)測：間接用于左心功能監(jiān)測。心排出量〔CO監(jiān)測：正常4-8L/min。心臟指數(shù)〔CI=CO/BSABSA---標(biāo)準(zhǔn)體表面積正常值：2.8~4.2L/〔min·m2心電圖監(jiān)測：心電監(jiān)測的臨床意義

l①及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常

l②及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血或心肌梗塞l③監(jiān)測電解質(zhì)改變

l④觀察起搏器的功能l四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)意識(shí)、瞳孔、反射、監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測：正常成人顱內(nèi)壓70~200mmH2O。＞200mmH2O稱顱內(nèi)壓增高。腦電圖監(jiān)測：l五、腎功能監(jiān)護(hù)

l六、肝功能監(jiān)護(hù)

課后作業(yè)：A3型題：病人男,40歲,突然嘔血、黑便2天住院。經(jīng)輸液、輸血治療后,測血壓90/60mmHg,中心靜脈壓為20cmH2O,以上情況提示：A血容量不足B右心功能不良C左心功能不良D貧血E呼吸衰竭2.應(yīng)采取的主要措施是：A加快輸液B減慢輸液速度,使用強(qiáng)心藥C使用升壓藥D繼續(xù)大量輸血E使用血管擴(kuò)張藥3、ICU室溫和濕度正確的是A室溫20~22℃,濕度50%~60%B室溫18~20℃,濕度40%~50%C室溫25~30℃,濕度70%~80%D室溫28~32℃,濕度80%~90%E室溫15~20℃,濕度25%~60%4、ICU空氣細(xì)菌菌落控制在A＜200cfu/㎡B＜300cfu/㎡C＞100cfu/㎡D＞200cfu/㎡E＞250cfu/㎡5、CVP〔中心靜脈壓正常值為A5~12cmH2OB4~5cmH2OC12~15cmH2OD15~20cmH2OE20~30cmH2O6、動(dòng)脈血氧飽和度正常為A90%~100%B90%~95%C96%~100%D80%~90%E80%~100%7．多見于垂危病人的呼吸是：〔A、潮式呼吸B、嘆息式呼吸C、緊促式呼吸D、哮喘呼吸E、點(diǎn)頭呼吸教案首頁課題心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇授課日期專業(yè)班級(jí)授課類型理論學(xué)時(shí)數(shù)4教材及主要參考書全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部規(guī)劃教材《急救護(hù)理技術(shù)》第2版《急危重癥護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目的1、掌握心臟驟停表現(xiàn)2、掌握心肺腦復(fù)蘇中基礎(chǔ)生命支持的方法。3、熟悉心臟驟停的病因和類型。4、熟悉心肺腦復(fù)蘇中進(jìn)一步生命支持、持續(xù)生命支持的方法及復(fù)蘇后的監(jiān)測及護(hù)理。教學(xué)重點(diǎn)心臟驟停表現(xiàn)、心肺腦復(fù)蘇中基礎(chǔ)生命支持的方法。教學(xué)難點(diǎn)復(fù)蘇后監(jiān)測及護(hù)理教學(xué)方法引導(dǎo)式教學(xué)課前提問1、搶救心臟驟停的最佳時(shí)間是A4分鐘B8分鐘C10分鐘D12分鐘E30分鐘2、判斷心臟驟停,下列哪項(xiàng)輔助檢查最可靠A測血壓B心電圖CX線檢查D腦電圖E超聲心動(dòng)圖3、最簡單實(shí)用的重建呼吸的方法是A口對(duì)口呼吸B口對(duì)鼻呼吸C口對(duì)口鼻呼吸D口對(duì)口咽管呼吸E機(jī)械呼吸4、復(fù)蘇的首要步驟是A呼救B判斷心臟是否停搏C開放氣道,保持呼吸道通暢D口對(duì)口人工呼吸E胸外心臟按壓5、對(duì)疑有頸部損傷者開放氣道常用的方法A仰頭抬頸法B仰面舉頦法C托下頜法D僅清除口中異物E只松解病人衣領(lǐng)教學(xué)后記第五章心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇第一節(jié)心臟驟停的病因、類型及表現(xiàn)心臟驟停是指心臟突然停止跳動(dòng)而不能排出血液。臨床表現(xiàn)為：意識(shí)喪失、心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止、瞳孔散大等。如及時(shí)采取正確有效的復(fù)蘇措施,有可能恢復(fù),否則可導(dǎo)致死亡。

猝死

n指突然的、沒有意料到的、迅速的、自然死亡。

nWHO規(guī)定：從發(fā)病到死亡不超過6小時(shí)。

n對(duì)象：平素健康的人、病情穩(wěn)定者、病情正在改善者。一、心臟驟停的病因〔一心源性原因

n1.冠心病：是成人心臟驟停的主要病因。

n男女比例為3～4:1

n其中70％死于醫(yī)院外。

n冠心病猝死10％死于發(fā)病后15分鐘內(nèi)；30％死于發(fā)病后15分鐘至2小時(shí)。

n2.心肌病變：急性病毒性心肌炎及原發(fā)性心肌病常并發(fā)室性心動(dòng)過速或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯,易導(dǎo)致心搏驟停。

n3.主動(dòng)脈疾病：主動(dòng)脈瘤破裂、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈發(fā)育異常,如馬凡氏綜合征、主動(dòng)脈瓣狹窄。

〔二非心源性原因

1.突然的意外事故

?

窒息、嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷

?

藥物中毒、藥物過敏

?

電擊、雷擊或溺水、急性中毒

2.麻醉和手術(shù)意外

3.嚴(yán)重電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)

嚴(yán)重低鉀和高血鉀

嚴(yán)重高血鈣可致傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常甚至發(fā)生室顫。

嚴(yán)重高血鎂也可引起心臟停搏。

酸中毒時(shí)心肌收縮力下降,又使血鉀增高,也可發(fā)生心搏驟停。

二、心臟驟停的類型按心臟活動(dòng)情況和心電圖表現(xiàn)可分三種類型：〔一心室顫動(dòng)

〔二心室靜止〔三心電-機(jī)械分離

〔一心室顫動(dòng)又稱室顫,占心搏驟停的80%。表現(xiàn)：心室肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動(dòng)。心電圖表現(xiàn)QRS波群消失,代以連續(xù)而快慢不規(guī)則、振幅不一的心室顫動(dòng)波,頻率為200～400次/分。

粗顫：顫動(dòng)波波幅高并且頻率快,較容易復(fù)律；

細(xì)顫：波幅低并且頻率慢,則復(fù)律可能性小,多為心臟停頓的先兆。

〔二心室靜止

心電圖：完全無心室活動(dòng)波,呈平線或僅見房性P波。

〔三心電-機(jī)械分離

心電圖：緩慢<20～30次/分鐘>、矮小、寬大畸形的心室自主節(jié)律,但無心搏出量,即使采用心臟起搏,也常不能獲得效果,為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn),易被誤認(rèn)為心臟仍在跳動(dòng)。

三、心臟驟停的臨床表現(xiàn)心臟驟停是臨床死亡的標(biāo)志,常突然起病,絕大多數(shù)無先兆癥狀。主要表現(xiàn)為：1.突然意識(shí)喪失或伴有短暫抽搐。

2.脈搏捫不到,血壓測不出。

3.心音消失。4.呼吸斷續(xù),呈嘆息樣,后即停止,多發(fā)生在心搏驟停后30秒內(nèi)。

5.瞳孔散大。

6.面色蒼白伴青紫。

根據(jù)2000年8月15日美國心臟協(xié)會(huì)〔AHA在國際權(quán)威《循環(huán)》雜志上頒布的最新心肺復(fù)蘇〔CPR與心血管急救〔ECC指南2000中規(guī)定：鑒于脈搏判斷的難度,對(duì)非專業(yè)人員不再要求判斷脈搏,而是要求檢查循環(huán)體征：給人工呼吸并評(píng)價(jià)患者的正常呼吸、咳嗽情況,以及對(duì)急救通氣后的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。當(dāng)然對(duì)專業(yè)人士仍要求檢查脈搏,以確認(rèn)循環(huán)狀況。

心搏驟停后的病理生理特點(diǎn)

心肌和腎小管：不可逆的無氧缺血損傷閾值約30分鐘。

肝細(xì)胞：可以支持無氧缺血狀態(tài)約1～2小時(shí)。

大腦：4～6分鐘,小腦10～15分鐘,延髓20～30分鐘。

第二節(jié)

心肺腦復(fù)蘇一、心肺腦復(fù)蘇概念的形成

復(fù)蘇術(shù)：對(duì)危重患者處于瀕死階段的搶救性醫(yī)療措施。

心搏驟停的搶救,人們在50年代和60年代期間逐步形成現(xiàn)代心肺復(fù)蘇方法.

1956年Zoll提出了體外電擊除顫法。

1958年美國PeterSafar發(fā)明了口對(duì)口人工呼吸法。

1960年Kouwenhoven氏首先創(chuàng)立并倡導(dǎo)"不開胸心臟按壓術(shù)",發(fā)表了第一篇有關(guān)胸外心臟按壓的文章,被稱為心肺復(fù)蘇的里程碑。開創(chuàng)了以胸外心臟按壓為基礎(chǔ)的心肺復(fù)蘇術(shù)〔CPR。但接受現(xiàn)場CPR且存活者中約10%~40%遺留有明顯的永久性腦損害。故引起了人們對(duì)保護(hù)腦、腦復(fù)蘇的重視。將CPR擴(kuò)展為心肺腦復(fù)蘇〔cardio-pulmonary-cerebralresuscitation,CPCR。完整的CPCR包括三階段?！惨蝗A段九步驟法

1.基本生命支持期〔BLS

2.進(jìn)一步生命支持期〔ALS

3.長期生命支持期〔PLS1.基本生命支持期〔BLS是指緊急供氧期。〔現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù),CPR技術(shù)A?Airway,開放氣道

B?Breathing,呼吸支持

C?Circulation,循環(huán)支持

2.進(jìn)一步生命支持期<ALS>也稱高級(jí)生命支持。是指在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備、技術(shù)等恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)期。

D?drug,給藥

E?Electrocardiograph,心電圖

F?Fibrillationtreatment,除顫

3.長期生命支持期〔PLS

也稱持續(xù)生命支持,是指長期復(fù)蘇的復(fù)蘇后強(qiáng)化護(hù)理。

G?Gauging,估計(jì)可治性、判斷死因

H?Humanmentation,保持和恢復(fù)人的智能活動(dòng)

I?Intensivecare,強(qiáng)化監(jiān)護(hù)。

〔二CAB順序

在三階段九步驟法的基礎(chǔ)上,有人提出將ABC改為CAB,即主張對(duì)于心搏驟?；颊?復(fù)蘇時(shí)首先進(jìn)行循環(huán)支持。

〔三急救生存鏈

1990年美國心臟病協(xié)會(huì)介紹了一種心搏驟停受害者的治療模式,稱為"生存鏈"。概括為四個(gè)快速：

①快速求救："第一目擊者"具有識(shí)別心搏驟停的基本知識(shí)并及時(shí)求救。

②快速心肺復(fù)蘇〔EarlyCPR：經(jīng)徒手CPR培訓(xùn)者即能維持受害者起碼的循環(huán)狀況,直至實(shí)行電除顫。

實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明,四個(gè)早期環(huán)節(jié)中最為重要的一環(huán)是早期除顫。③快速電擊除顫

〔Earlydefibrillation：盡可能快地給受害者實(shí)施除顫。

④快速高級(jí)生命支持：盡早提供呼吸支持、血管活性藥物使用及生命監(jiān)護(hù)等醫(yī)療支持。

〔四A－B－C－D思考模式

強(qiáng)調(diào)A－B－C－D的重要性。

所謂A－B－C－D是明確搶救中有序的程序。

分初次A－B－C－D和再次A－B－C－D。

初次A－B－C－D

A?airway

A1評(píng)估意識(shí)

A2打開呼吸道,評(píng)估呼吸,用3L。

look?看胸廓有否起伏。

listen?聽呼吸氣體聲音

feel?感覺呼吸氣流

B?Breathing,給予正壓呼吸

C?Circulation,胸外心臟按壓

Defibrillation??電擊除顫

再次A－B－C－D

A?airway,盡快給予呼吸道器材。

B?Breathing,盡快給予有效通氣和給氧量。

C?Circulation,建立靜脈通路,確認(rèn)心律失常的種類及心電監(jiān)護(hù),給予合適的治療。

D－differentialdiagnosis,尋找原因,鑒別診斷并立即處理。

第三節(jié)

CPCR的一般程序和方法

一、基本生命支持

在患者發(fā)病現(xiàn)場進(jìn)行的徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)。〔CPR

基礎(chǔ)生命支持〔BLS又稱初期復(fù)蘇處理或現(xiàn)場急救。

主要目的：是向心、腦及全身重要器官供氧,延長機(jī)體耐受臨床死亡時(shí)間

BLS基本步驟

判斷

呼救

體位

A

D

C

B

1.判

斷

意識(shí)喪失

大動(dòng)脈搏動(dòng)消失

意識(shí)喪失

搖動(dòng)病人肩部,并大聲呼叫。

手指掐壓人中、合谷穴5秒,無反應(yīng)

意識(shí)喪失。

大動(dòng)脈搏動(dòng)消失－頸動(dòng)脈

頸動(dòng)脈位置：喉結(jié)平面、胸鎖乳突肌前緣的凹陷處。

方法：食中指并攏,置于患者喉結(jié)處,向一側(cè)滑動(dòng)至胸鎖乳突肌前緣凹陷處。

復(fù)蘇五不要：1、對(duì)可疑病例不要猶豫,不要等專家指導(dǎo)或請(qǐng)求心電。不要反復(fù)聽心音。

2、不要依賴瞳孔做判斷依據(jù)。

3、就地?fù)尵?不要隨意移動(dòng)病人。

4、不要隨意中斷心臟按壓。

5、對(duì)于只有2個(gè)搶救者時(shí),不要先準(zhǔn)備其他搶救物品。

2.啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)

一旦判定患者意識(shí)喪失,無論能否肯定有無循環(huán),急救人員都應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇。同時(shí)立即呼救。

呼喊附近的人參與急救或幫助撥打當(dāng)?shù)氐募本入娫挕?/p>

3.放置復(fù)蘇體位

復(fù)蘇體位：患者仰臥在硬質(zhì)平面,頭不可高于胸部,且頭頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一個(gè)軸面上,雙上肢置于身體兩側(cè),解開衣領(lǐng)和腰帶。

如果患者面朝下時(shí),應(yīng)將患者整體翻轉(zhuǎn),即頭、肩、軀干同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)。

整體翻轉(zhuǎn)

恢復(fù)體位

對(duì)無反應(yīng),但已有呼吸和循環(huán)體征的患者,應(yīng)采取恢復(fù)體位。如患者繼續(xù)取仰臥位,患者的舌體、粘液、嘔吐物有可能梗阻氣道,采取側(cè)臥位。

采取體位的一般原則P57

患者盡量取正側(cè)位；

體位應(yīng)該穩(wěn)定；

避免胸部受壓影響呼吸；

懷疑有頸部脊髓損傷者應(yīng)采取仰臥位；

易于觀察通氣情況和氣道管理；

體位本身不應(yīng)造成患者進(jìn)一步損傷。

急救者位置

一個(gè)急救者：位于患者一側(cè),肩頸水平。

兩個(gè)急救者：兩人分為兩側(cè)。

一人位于頭部水平負(fù)責(zé)人工通氣；

一人位于胸部水平負(fù)責(zé)胸外按壓。

〔一.A——開放氣道

清除患者口中的異物和嘔吐物。

解除舌后綴。

解除舌后綴的方法

抬頸壓額法：禁用于頭頸外傷者

舉頦壓額法：

雙手抬頜法：適用于頭頸外傷者。

頭部后仰程度：下頜角與耳垂連線和地面垂直。

開放氣道后

判斷呼吸情況

有呼吸

無呼吸

判斷呼吸方法

前提：開放氣道

ˉ看：觀察胸部有無起伏動(dòng)作。

ˉ聽：將耳朵貼近患者的口鼻附近聽有無氣流呼出的聲音。

ˉ感覺：有無氣息。

判斷及評(píng)價(jià)時(shí)間：<10秒。

〔二.B——人工呼吸概念：是用人工方法〔手法或機(jī)械借外力來推動(dòng)肺、膈肌或胸廓的活動(dòng),使氣體被動(dòng)進(jìn)入或排出肺臟,以保證機(jī)體氧的供給和二氧化碳排出。

口對(duì)口人工呼吸

前提：確保氣道通暢

捏住患者的鼻孔,防止漏氣。

急救者用口唇把患者的口全罩住,呈密封狀,緩慢吹氣,每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒以上,確保呼吸時(shí)胸廓起伏,

通氣頻率：成人10～12次/min。兒童〔1～8歲20次/分。

每次吹氣量：700～1000ml/次搶救嬰幼兒可用口對(duì)鼻呼吸。有條件可用氣囊呼吸器或人工呼吸機(jī)?！踩鼵——重建循環(huán)〔.心前區(qū)捶擊、胸外心臟按壓1、.心前區(qū)捶擊

方法：右手松握空心拳,小魚際肌側(cè)朝向患者胸壁

距離和部位：20-25cm,垂直向下捶擊心前區(qū),即胸骨下段。次數(shù)：1～2次,力量中等。觀察心電圖變化,如無變化,應(yīng)立即行胸外心臟按壓和人工呼吸。

注意事項(xiàng)

〔1捶擊不宜反復(fù)進(jìn)行,最多不超過兩次。

〔2.捶擊時(shí)用力不宜過猛。

〔3.嬰幼兒禁用。

2.胸外心臟按壓胸外按壓是復(fù)蘇術(shù)最基本的、首選的方法,必須盡早進(jìn)行。概念：指持續(xù)而有節(jié)律地按壓胸骨下段,使心臟在胸壁和脊柱之間受到擠壓而排血的方法。

按壓原理：心泵學(xué)說

胸泵學(xué)說

確定按壓部位的方法

劍突切跡上二橫指。

定位：救護(hù)者靠近患者足側(cè)的手〔A示指和中指沿患者肋弓下緣上移至胸骨下切跡,并將中指定位在此處。將另一手<B>的示指緊靠A手示指,用A手的掌根〔與患者胸骨長軸一致緊靠B手的示指放在患者胸骨上,該處即為胸骨中、下1/3交界處。

按壓部位：胸骨中、下1/3交界處

按壓頻率：100次/分

按壓深度：3.5～5cm

按壓與呼吸比例：30：2

氣管插管后按壓呼吸比例：5：1

按壓姿勢要點(diǎn)

注意肘關(guān)節(jié)伸直

雙肩位于雙手的正上方

手指不應(yīng)加壓于患者胸部

按壓放松期,操作者不加任何壓力,但手掌根仍置于胸骨中下半部,不離開胸壁,以免移位。

雙肩位于雙手的正上方肘關(guān)節(jié)伸直

注意事項(xiàng)

按壓部位要準(zhǔn)確。

按壓力要均勻適度。

按壓姿勢要正確。

患者頭部應(yīng)適當(dāng)放低。

在氣道建立前,無論是單人或是雙人CPR,按壓與呼吸的比例成人都是30:2。

雙人CPR：

一人實(shí)施胸外心臟按壓

另一人進(jìn)行人工通氣,保持氣道通暢,并監(jiān)測頸動(dòng)脈搏動(dòng),評(píng)價(jià)按壓效果。

胸外心臟按壓有效的指標(biāo)

每當(dāng)按壓時(shí)可摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)。

肱動(dòng)脈收縮壓38.00kPa

〔60mmHg7.電擊除顫－Defibrillation電極板位置：

胸骨右緣鎖骨下方,

左乳頭的外側(cè)

能量：成人首次200J,最高360J。操作步驟：

選擇能量

充電

放電。

注意事項(xiàng)

電極板涂好導(dǎo)電膏或包上澆有生理鹽水的紗布。

電極板放的位置準(zhǔn)確,牢固按壓電極板。

電擊時(shí),任何人不得接觸患者及病床,以免觸電?？梢院翱诹睿?你讓開,我讓開,大家都讓開,電擊。"

反復(fù)多次除顫可引起局部皮膚灼傷,可局部涂用藍(lán)油精。

嬰兒及兒童CPR要點(diǎn)

判斷嬰兒意識(shí)：手拍擊其足根或掐合谷穴,不哭

意識(shí)喪失。

肱動(dòng)脈：上臂內(nèi)側(cè),肘和肩之間

口對(duì)口鼻人工呼吸法。嬰兒頭不可過度后仰。

按壓部位：兩乳頭連線與胸骨正中線交點(diǎn)下一橫指處

按壓深度：2cm左右。

按壓力度：2～3個(gè)手指。

頻率：>100次/分.

按壓和呼吸比例：15：2

二、高級(jí)生命支持

ALS主要是在BLS基礎(chǔ)上,應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù),建立和維持有效的通氣和血液循環(huán),識(shí)別及治療心律失常,建立有效的靜脈通路,改善并保持心肺功能及治療原發(fā)疾病。

一般在醫(yī)療單位中進(jìn)行。

〔一用輔助設(shè)備控制氣道－A

口咽氣道、鼻咽氣道。

氣管插管

氣管造口術(shù)

一次性使用口咽通氣管

〔二氧療和人工通氣-B

簡易人工呼吸器

給氧：氧流量12～15L/min.

FiO2:只用呼吸囊無氧連接：21％；

有氧氣設(shè)備：90～100％

簡易人工呼吸器

簡易呼吸器

供病人呼吸衰竭、呼吸驟停時(shí)急救用?？捎每諝饣蚩諝夂脱鯕庾鏖g歇正壓人工呼吸和輔助呼吸。

規(guī)格：成人、小兒、嬰兒。

〔三心臟循環(huán)支持－C

電擊除顫

心電監(jiān)護(hù)

建立靜脈通路

藥物治療

藥物治療

腎上腺素仍是首選藥物。經(jīng)典用法：

靜脈：1mg,iv,3～5min一次。如不成功則2～5mg/次

或1－3－5mg遞增。

氣管給藥：2～2.5mg/次。

給藥途徑

靜脈給藥：首選建立周圍靜脈<肘前或頸外靜脈>通道,或經(jīng)肘靜脈插管到中心靜脈。

氣管給藥：只適用于完成氣管插管者。藥液必須稀釋成10ml/次。

〔四尋找病因明確診斷-D

有專家將引起心搏驟停的原因用英文單詞的頭一個(gè)字母歸納為6"H"和6"T"。

6－H

hypovolemia<低血容量>

hypoxia<低氧血癥>、

hypo/hyperthermia<低/高溫>、

hypo/hyperelectrolytes<電解質(zhì)升高/降低>、

hypo/hyperglycemia<低/高糖血癥>、

Hydrogenion－acidosis<酸中毒>；

6－T

trauma<創(chuàng)傷>tensionpneumothorax<張力性氣胸>、

thrombosislungs<肺栓塞>、

thrombosisheart<心臟栓塞>、

tamponadecardiac<心包填塞>、

tablets<藥物過量>。

三、持續(xù)生命支持

PLS的重點(diǎn)：腦保護(hù)、腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后疾病的防治。

嚴(yán)密監(jiān)測心、肺、肝、腎、凝血及消化器官的功能,一旦發(fā)現(xiàn)異常立即采取有針對(duì)性的治療。

腦復(fù)蘇治療措施

維持血壓于正?；蛏愿哂谡Ｋ?。

呼吸管理：及早加壓給氧,以糾正低氧血癥。

降溫

腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用

降

溫

降溫開始時(shí)間：產(chǎn)生腦細(xì)胞損害和腦水腫的關(guān)鍵性時(shí)刻,是循環(huán)停止后的最初5分鐘。因此降溫時(shí)間越早越好,爭取在搶救開始后5分鐘內(nèi)用冰帽降溫。

降溫深度

體溫〔肛表或鼻腔溫度

亞冬眠〔35℃或

冬眠〔32℃水平腦組織溫度降至28℃

降溫持續(xù)時(shí)間

持續(xù)時(shí)間根據(jù)病情決定,一般需2～3天,嚴(yán)重者可能要1周以上。為了防止復(fù)溫后腦水腫反復(fù)和腦耗氧量增加而加重腦損害,故降溫持續(xù)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮層功能開始恢復(fù),即以聽覺恢復(fù)為指標(biāo),然后逐步停止降溫,讓體溫自動(dòng)緩慢上升,絕不能復(fù)溫過快,一般每24小時(shí)體溫提升1～2℃為宜。

降溫方法

物理降溫：頸部、前額、腋下、腹股溝應(yīng)用冰袋。必須在頭部放置冰帽。

藥物降溫：應(yīng)用冬眠藥物。

物理降溫必須和藥物降溫同時(shí)進(jìn)行。

降溫護(hù)理要點(diǎn)

①及早降溫

②深度要夠：頭部要求28℃,肛門要求34-32℃。③持續(xù)時(shí)間要長

④降溫過程要平穩(wěn)

⑤逐漸升溫：先自下而上撤冰袋,保持每24h體溫上升1-2℃為宜。

腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用

1.冬眠藥物：主要目的在于消除低溫引起的寒戰(zhàn),解除低溫時(shí)的血管痙攣,改善循環(huán)血流灌注和輔助物理降溫。

選用冬眠Ⅰ號(hào)〔哌替啶100mg、非那根50mg、冬眠靈50mg

Ⅳ號(hào)〔哌替啶100mg、非那根50mg、乙酰普馬嗪20mg分次肌注或靜滴。

2.脫水劑常用藥速尿或20%甘露醇、50%葡萄糖。

20%甘露醇250ml靜脈注射或快速靜滴,30分鐘滴完；

速尿20mg靜脈注射,視病情重復(fù)使用。

3.激素的應(yīng)用：地塞米松常為首選藥物。4.促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物的應(yīng)用：ATP可供應(yīng)腦細(xì)胞能量,恢復(fù)鈉泵功能,有利于減輕腦水腫。葡萄糖為腦獲得能量的主要來源。此外輔酶A、細(xì)胞色素C、多種維生素等與腦代謝有關(guān)的藥物均可應(yīng)用。5.高壓氧〔HBO治療：能迅速、大幅度地提高組織氧含量和儲(chǔ)備,對(duì)糾正細(xì)胞缺氧,尤其是腦水腫下的細(xì)胞缺氧效果確實(shí)。在復(fù)蘇后期,由于HBO有增強(qiáng)組織活力及生命合成功能,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開放和重建,對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)及腦循環(huán)的重建有治療作用。應(yīng)用時(shí)間越早越好。CPCR病人,主要心率60次/分以上,血壓能以升壓藥維持,即使呼吸未恢復(fù),也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行HBO治療。心肺腦復(fù)蘇有效的指征

1.瞳孔由大變小,對(duì)光反應(yīng)恢復(fù)。

2.腦組織功能開始恢復(fù)的跡象

①患者開始掙扎

②肌張力增加

③吞咽動(dòng)作出現(xiàn)

④自主呼吸恢復(fù)

3.心電圖：自主心跳恢復(fù)。

4.發(fā)紺消退。

終止心肺復(fù)蘇的指征〔一復(fù)蘇成功,轉(zhuǎn)入下一階段治療。

〔二復(fù)蘇失敗

心臟死亡

腦死亡

1.心臟死亡

CPCR30分鐘后,出現(xiàn)下列情形者：

①瞳孔散大或固定：

②對(duì)光反射消失；

③呼吸仍未恢復(fù)；

④深反射活動(dòng)消失；

⑤心電圖成直線。

2.腦死亡

目前尚無明確的"腦死亡"診斷標(biāo)準(zhǔn),故需慎重執(zhí)行,以避免不必要的醫(yī)療糾紛。即使腦死亡明確,在我國出于倫理學(xué)方面的原因,也應(yīng)征求患者家屬意見方可執(zhí)行。

關(guān)于腦死亡指以腦干或腦干以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性地喪失功能為參照系而宣布死亡的標(biāo)準(zhǔn)。

腦死亡有別于"植物人","植物人"腦干功能是正常的,昏迷只是由于大腦皮層受到嚴(yán)重?fù)p害或處于突然抑制狀態(tài),病人可以有自主呼吸、心跳和腦干反應(yīng),而腦死亡則無自主呼吸,是永久、不可逆性的。

中國以往臨床經(jīng)驗(yàn)判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)是心臟停止跳動(dòng),自主呼吸消失,血壓為零。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展,病人的心跳、呼吸、血壓等生命體征都可以通過一系列藥物和先進(jìn)設(shè)備加以逆轉(zhuǎn)或長期維持。但是如果腦干發(fā)生結(jié)構(gòu)性損傷破壞,無論采取何種醫(yī)療手段最終發(fā)展為心臟死亡。因此,與心臟死亡相比,腦死亡顯得更為科學(xué),標(biāo)準(zhǔn)更可靠。第三節(jié)復(fù)蘇后的監(jiān)測及護(hù)理主要內(nèi)容有：1、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)注意氣道是否通暢及肺部有無感染等；氣管切開或使用呼吸機(jī)者,要防止感染。2、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)血壓、脈搏監(jiān)測一般每15分鐘一次,直到平穩(wěn)；心電監(jiān)護(hù)心律；周圍循環(huán)情況等。3、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂4、密切觀察意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)反射、避免和糾正腦缺氧等。5、觀察尿量并記錄,預(yù)防腎衰竭。6、規(guī)范無菌操作,預(yù)防繼發(fā)感染。課后作業(yè)：1、搶救心臟驟停的最佳時(shí)間是A4分鐘B8分鐘C10分鐘D12分鐘E30分鐘2、判斷心臟驟停,下列哪項(xiàng)輔助檢查最可靠A測血壓B心電圖CX線檢查D腦電圖E超聲心動(dòng)圖3、最簡單實(shí)用的重建呼吸的方法是A口對(duì)口呼吸B口對(duì)鼻呼吸C口對(duì)口鼻呼吸D口對(duì)口咽管呼吸E機(jī)械呼吸4、復(fù)蘇的首要步驟是A呼救B判斷心臟是否停搏C開放氣道,保持呼吸道通暢D口對(duì)口人工呼吸E胸外心臟按壓5、對(duì)疑有頸部損傷者開放氣道常用的方法A仰頭抬頸法B仰面舉頦法C托下頜法D僅清除口中異物E只松解病人衣領(lǐng)6．判斷心臟驟停,下列哪項(xiàng)輔助檢查最可靠<>A、腦電圖B、.心電圖C、.超聲心動(dòng)圖D、.X線胸片E.、腦CT7．一青年被車撞傷,此時(shí)目擊現(xiàn)場的救護(hù)人員應(yīng)立即〔A、截車將傷者送往醫(yī)院B、判斷傷者呼吸心跳情況C、為滲血的腿部止血D、撥打120呼救E、為傷員行骨折固定8．心肺腦復(fù)蘇過程中,首選給藥途徑為〔。A、靜脈B、氣管C、心內(nèi)D、肌注E、以上均是9．口對(duì)口人工呼吸,對(duì)成人吹氣的頻率為：〔A、2~5次/分B、8~10次/分C、10~12次/分D、12~16次/分E、16~18次/分10．無論單人或雙人心肺復(fù)蘇,成人胸外心臟按壓與人工呼吸之比均為〔A、15:1B、15:2C、5:1D、5:2E、30:211．在心肺復(fù)蘇操作中,若救護(hù)者相互替換,不得使復(fù)蘇搶救中斷時(shí)間超過〔。A、3～4秒B、4～5秒C、5～6秒D、5～7秒E、7～8秒12．判斷有機(jī)磷殺蟲藥中毒程度最可靠的指標(biāo)是<>A.臨床癥狀B.臨床體征C.血清膽堿酯酶活力D.血氨測定E.血清堿性磷酸酶活力13．成人猝死的主要原因是：〔A手術(shù)意外B麻醉意外C心肌炎和心肌病D冠心病E藥物中毒或過敏14．傳統(tǒng)的心室顫動(dòng)除顫多為單相能量釋放,推薦首次能量為〔A、200JB、300JC、150JD、360J15.、心跳驟停時(shí)最常見的心律失常是：〔A.室性心動(dòng)過B.心室顫動(dòng)C.室上性心動(dòng)過速D.室性逸搏E.心房顫動(dòng)16.以下哪項(xiàng)是導(dǎo)致心搏驟停的最常見原因？〔A.冠心病B.急性心肌炎C.高鉀D.低鉀E.窒息17.對(duì)成人進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)按壓深度應(yīng)為〔A.1-4cmB.2-3cmC.3-4cmD.4-5cmE.5-6cm18.進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí),掌根應(yīng)放在什么位置?〔A、心尖部B、心前區(qū)C、胸骨中上1／3處D、胸骨中下1／3處E、胸骨柄處教案首頁課題休克的急救與護(hù)理授課日期專業(yè)班級(jí)授課類型理論學(xué)時(shí)數(shù)2教材及主要參考書全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部規(guī)劃教材《急救護(hù)理技術(shù)》第2版《急危重癥護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目的1、了解休克的病因及分類2、了解休克的病理生理改變及臨床表現(xiàn)3、掌握休克的病情評(píng)估與判斷4、掌握休克的急救與護(hù)理措施教學(xué)重點(diǎn)休克的病情評(píng)估與判斷休克的急救與護(hù)理措施教學(xué)難點(diǎn)休克的病情評(píng)估與判斷教學(xué)方法引導(dǎo)式教學(xué)課前提問1、提問：哪些情況下患者血容量減少？2、提問：監(jiān)測CVP變化與觀察尿量的意義？3、提問：為休克病人補(bǔ)充血容量時(shí),為何除外心源性休克？名詞解釋休克——簡答1、休克患者的緊急救護(hù)措施有哪些？教學(xué)后記休克急救與護(hù)理休克〔shock是一個(gè)由多種病因引起的以循環(huán)障礙為主要特征的急性循環(huán)功能衰竭。是最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足,細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。人類對(duì)休克的認(rèn)識(shí),經(jīng)歷了一個(gè)由淺入深,從現(xiàn)象到本質(zhì)的認(rèn)識(shí)過程。很早以前,人們把機(jī)體受到強(qiáng)烈"打擊"后,面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、脈搏快而微弱、表情淡漠等綜合現(xiàn)象稱為休克。隨后,人們認(rèn)為上述表現(xiàn)是由于血壓降低引起的,把血壓作為判斷休克的標(biāo)準(zhǔn),采用升壓藥作為治療休克的重要手段。但是在醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),休克的早期,往往沒有明顯的血壓降低；使用升壓藥維持血壓,有的不僅不能挽救休克病人,甚至加重休克的發(fā)展。近十幾年來,通過對(duì)組織微循環(huán)研究,發(fā)現(xiàn)：不論何種原因引起的休克,微循環(huán)動(dòng)脈血灌流急劇減少,致重要生命器官因缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙,是各型休克發(fā)生發(fā)展的共同規(guī)律。第一節(jié)概述一、休克的病因血容量不足創(chuàng)傷感染過敏心源性神經(jīng)源性內(nèi)分泌性二、休克的分類1、按病因分類如低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等2、按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)〔按病理生理學(xué)分類①低血容量性休克：其始動(dòng)發(fā)病環(huán)節(jié)是血容量減少。②心源性休克：其始動(dòng)發(fā)病環(huán)節(jié)是心輸出量的急劇減少,常見于大范圍心肌梗塞,也急性心肌炎、嚴(yán)重的心律失常。③血管源性休克：其始動(dòng)發(fā)病環(huán)節(jié)是外周血管〔主要是微小血管擴(kuò)張所致的血管容量擴(kuò)大。屬此者有過敏性休克和神經(jīng)源性休克等。此時(shí)血容量和心泵功能可能正常,但由于廣泛的小血管擴(kuò)張和血管床擴(kuò)大,大量血液淤積在外周微血管中而使回心血量減少。3、按休克時(shí)血液的動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)分類①低排高阻型休克亦稱低動(dòng)力型休克,心臟排血量低,而總外周血管阻力高。由于皮膚血管收縮,血流量減少,使皮膚溫度降低,故又稱為"冷性休克〔coldshock"。本型休克在臨床上最為常見。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和大多數(shù)感染性休克均屬本類。②高排低阻型休克亦稱高動(dòng)力型休克,總外周血管阻力低,心臟排血量高。由于皮膚血管擴(kuò)張,血流量增多,使皮膚溫度升高,故亦稱"溫性休克〔warmshock"。部分感染性休克屬本類。三、休克的病理生理及內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害1、休克的病理生理——微循環(huán)障礙分期病理生理臨床表現(xiàn)休克早期代償期缺血缺氧期體液因子大量釋放→小微A、毛細(xì)血管前括約肌、微V痙攣→毛阻力↑→微循環(huán)灌注量急劇↓→血流重新分布,保證心、腦等血拱,A-V吻合支開放→回心血量↑精神緊張,煩躁不安,皮膚蒼白,多汗,呼吸急促,心率↑,血壓正常或偏高休克期失代償期淤血缺氧期小血管持續(xù)收縮→組織缺氧→大量乳酸堆積→毛前括約肌開放→大量血流進(jìn)入→微循環(huán)瘀血→血管通透性↑→大量血漿外滲白細(xì)胞粘附微血管→微血栓形成→回心血量↓→組織細(xì)胞缺氧、器官受損↑表情淡漠,皮膚、粘膜發(fā)紺,血壓↓,CVP↓少尿或無尿,器官功能障礙癥狀休克晚期DIC期微血管內(nèi)皮損傷→血小板積聚→廣泛微血栓→凝血因子消耗→DIC細(xì)胞持久缺氧→胞膜損傷→溶酶體釋放→自溶壞死器官嚴(yán)重?fù)p害、功能衰竭癥狀2、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害①腎臟急性腎功能衰竭〔休克腎,shockkidney腎血管收縮→腎缺血→腎小管壞死→腎衰②肺臟急性呼吸功能衰竭〔休克肺shocklung低灌注、缺氧↗毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞→通透