臨床應用心肌專題51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠適用的憲法，甚至一條永遠適用的法律。——杰斐遜52、法律源于人的自衛(wèi)本能。——英格索爾53、人們通常會發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會墜入網(wǎng)中?！晁雇?4、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律。——羅·伯頓臨床應用心肌專題臨床應用心肌專題51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠適用的憲法，甚至一條永遠適用的法律?！莒尺d52、法律源于人的自衛(wèi)本能?！⒏袼鳡?3、人們通常會發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會墜入網(wǎng)中?！晁雇?4、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓Beckman-Coulter(貝克曼庫爾特公司)ACCESS化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)的臨床應用冠狀動脈疾病心肌局部缺血/損傷的演化: =>穩(wěn)定性心絞痛,可逆的組織損傷 =>不穩(wěn)定心絞痛(UA),微小心肌損傷 =>急性心肌梗塞(AMI,廣泛的組織壞死,能導致心臟性死亡)。臨床應用心肌專題51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠適用的憲法1臨床應用心肌專題39張課件臨床應用心肌專題39張課件臨床應用心肌專題39張課件臨床應用心肌專題39張課件早期診斷AMI的效益0%25%50%75%100%02468101214再灌流時間(小時)

最大化效益

一定的效益

無明顯效益早期診斷AMI的效益0%25%50%75%100%0世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷AMI的標準

滿足以下三條中兩條:臨床病史以及胸痛持續(xù)時間>20分鐘

心電圖異常改變血清標志物典型增高/降低模式(連續(xù)監(jiān)測CK-MB,峰值兩倍于正常參考范圍上限世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷AMI的標準滿足以下三條中兩條AMI診斷與疾病管理面臨的挑戰(zhàn)

至少1/3病人沒有典型的臨床癥狀，特別是糖尿病患者以及中老年人

心電圖診斷靈敏度為~50%,意即初期心電圖將漏診~50%的AMI患者

CK-MB并非理想的生物化學標志物

40%患者確診時間太晚，導致不能及時治療

AMI診斷與疾病管理面臨的挑戰(zhàn)至少1/3病人沒有典型的臨床AMI診斷與疾病管理的目標早期診斷,快速排除/診斷的標準

早期治療再灌注的監(jiān)測提供低成本/高質(zhì)量的治療效果

發(fā)現(xiàn)微小損傷

以及風險分級

AMI診斷與疾病管理的目標早期診斷,快速排除/診斷的標準理想的反映心肌損傷的

生物化學標志物

心肌層

含有高濃度的該物質(zhì)其它組織不含該物質(zhì)，甚至在病理狀態(tài)也不能檢測到微量濃度AMI發(fā)生后早期即可在血中檢出。利于早期診斷

有方便的診斷窗口期AMI發(fā)生后數(shù)日內(nèi)可維持異常的水平

血液中含量反映心肌損傷的程度

利于風險評估

理想的反映心肌損傷的

生物化學標志物心肌層含有高濃度的該心肌標志物一覽

LDH(乳酸脫氫酶)TOTALCK(總肌酸激酶)CK-MB(CK同工酶MB)MYOGLOBIN(肌紅蛋白)TROPONINT(肌鈣蛋白T)TROPONINI(肌鈣蛋白I)心肌標志物一覽LDH(乳酸脫氫酶)Myoglobin(肌紅蛋白)存在于所有橫紋肌組織中，無心臟特異性的結(jié)構(gòu)形式。

在細胞有氧代謝中起重要作用

含亞鐵血紅素的蛋白

可逆地與氧結(jié)合,負責氧在肌肉組織中的運輸肌肉損傷時釋放入血

小分子(分子量17,800Da);擴散速度快于酶和其它標志物

快速被腎臟清除排泄

Myoglobin(肌紅蛋白)存在于所有橫紋肌組織中，無

Myoglobin與臨床心肌壞死(AMI)發(fā)生后最早的標志物

胸痛發(fā)作后1-2小時即可在血液中檢出

6-9小時達到峰值(在CK-MB之前3-6小時)24小時內(nèi)恢復正常水平3小時內(nèi)陰性結(jié)果可有效排除

AMI

可用于監(jiān)測再梗塞形成Myoglobin與臨床心肌壞死(AMI)發(fā)生后最早

肌紅蛋白缺點

對心肌損傷缺乏特異性骨骼肌損傷或腎衰導致假陽性

微小骨骼損傷導致其在血中的明顯增高

維持異常水平時間短于1天肌紅蛋白缺點對心肌損傷缺乏特異性新的標志物：心肌鈣蛋白

由于細胞漿融合，較早釋放入血

由于肌纖維細胞連續(xù)破壞，隨即大量釋放入血

心肌型與骨骼肌型有明顯區(qū)別

對于心肌損傷有最高的特異性

權(quán)威的AMI標志物用于病情預后判斷，防止病情惡化

新的標志物：心肌鈣蛋白由于細胞漿融合，較早釋放入血

風險評價提示心臟損傷致短期內(nèi)發(fā)生AMI的風險較高

心肌鈣蛋白T與I是微小心肌損傷的靈敏指標

對高危人群采用介入治療，有效降低死亡率

風險評價提示心臟損傷致短期內(nèi)發(fā)生AMI的風險較高Troponins(肌鈣蛋白) 與橫紋肌肌動蛋白收縮功能有關(guān)的蛋白復合體

TroponinCTroponinI

TroponinT

Troponins(肌鈣蛋白) 與橫紋肌肌動蛋白收縮功能

TroponinI(TnI)分子量24,000Da3異構(gòu)體,1

心臟型& 2種骨骼肌型

抑制收縮 (抑制肌球蛋白與肌動蛋白的鈣離子依賴的交互作用)與

TnC結(jié)合親合力高 TroponinI(TnI)分子量24,00

TroponinT(TnT)分子量37,000與

TnC，TnI結(jié)合至原肌球蛋白

2種骨骼肌型異構(gòu)體有心臟型異構(gòu)體，但與腎病患者有交叉反應

TroponinT(TnT)分子量37,0心肌鈣蛋白T缺點

非真正心臟特異性

在腎臟疾病與肌肉再生等時，與胎兒型肌鈣蛋白T存在交叉反應

某些數(shù)據(jù)提示其臨床特異性低于CK-MB

心肌鈣蛋白T缺點非真正心臟特異性

慢性腎功能衰竭MultiplesofUpperReferenceLimitMyocTnTcTnIopenheartsurgerynewonsetinschemiaactivecardiomyopathyaorticaneurysmrepair100502010521.00.50.20.1NormalLimit慢性腎功能衰竭MultiplesofUpperRef心肌鈣蛋白

I(cTnI)100%心肌特異性

僅存在于心肌組織

cTnI在健康人或骨骼肌損傷的病人的血中不能檢出，也不存在于其它組織

心肌鈣蛋白I(cTnI)100%心肌特異性cTnI:臨床應用

排除/確診AMI的靈敏指標

100%心肌特異性胸痛發(fā)作后3-6小時在血中水平增高

16-30小時后到達峰值，AMI發(fā)作后，維持增高水平4-10天

監(jiān)測溶栓治療效果

不穩(wěn)定心絞痛與微梗塞病人的風險評價

AMI手術(shù)期間檢測指標

cTnI:臨床應用排除/確診AMI的靈敏指標胸痛發(fā)作后心臟標志物的表現(xiàn)-AMI診斷胸痛發(fā)作后心臟標志物的表現(xiàn)-AMI診斷再灌注后cTnI的變化

成功灌注(“washout”)不成功灌注

時間標志物濃度

再灌注后cTnI的變化成功灌注(“washout”)心肌鈣蛋白I-最特異的心臟標志物

正常狀態(tài)血液中不含有

區(qū)分心臟疾病急/慢狀態(tài)

監(jiān)測再灌注

風險分級

用于觀察，診斷手術(shù)后心肌梗塞

心臟移植

心肌鈣蛋白I-最特異的心臟標志物正常狀態(tài)血液中不含有1999NACB:(美國國家臨床生物化學協(xié)會)

推薦使用的心臟標志物胸痛病人篩查推薦檢查項目

1999NACB:(美國國家臨床生物化學協(xié)會)

推薦

推薦:內(nèi)科，心臟科，急診部門，實驗室等應該共同努力發(fā)展建立使用生物化學標志物的快速診斷標準。用以對病人的評價。

推薦:內(nèi)科，心臟科，急診部門，實驗室等應該共同努力發(fā)展建立推薦：世界衛(wèi)生組織(

WHO)對AMI的定義應擴展到包括使用連續(xù)檢測生物化學標志物

排除AMI的決定不能由單個血液標本的測定結(jié)果來作為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)

使用特異性極高的心臟標志物，能提高單項異常結(jié)果的診斷效率

推薦：世界衛(wèi)生組織(WHO)對AMI的定義應擴展到包括

推薦:AMI診斷常規(guī)使用以下兩項生化指標

早期指標：胸痛發(fā)作后6小時在血液中水平即可增高。

確定指標：對心肌損傷具有高靈敏，高特異。發(fā)病后6-9小時增高，異常水平可維持數(shù)天。

推薦:AMI診斷常規(guī)使用以下兩項生化指標推薦:肌紅蛋白是用于排除AMI的早期指標

cTnI或cTnT是取代CK-MB的診斷心肌損傷的新的標準

對于疑診為AMI的病人，單項的cTnI或cTnT結(jié)果陽性可導致AMI的診斷以及對篩余的病人適當?shù)闹委熕?/p>

推薦:肌紅蛋白是用于排除AMI的早期指標

建議:當使用靈敏與特異的心臟指標如：cTnI或cTnT時，為了取得最佳效果，需要制定兩個cutoff值低異常值；心肌損傷時對高危病人的風險分級

高cutoff值:診斷AMI的決定水平

建議:當使用靈敏與特異的心臟指標如：cTnI或cTnT

推薦:實驗室應該在隨機任選連續(xù)自動化儀器上進行心臟標志物急診檢測。取得報告時間(TAT)<1小時。

TAT(TotalAroundTime)定義是從標本采樣至取得結(jié)果之間的時間。

為了達到TAT要求，檢測時間應<30min,在AMI醫(yī)學決定水平，檢測不精密度

CV<10%推薦:實驗室應該在隨機任選連續(xù)自動化儀器上進行心臟標志物急

推薦: 為了評價溶栓治療后再灌注的效果，至少需采集兩份血液標本，測定。比較結(jié)果。

動態(tài)監(jiān)測推薦: 為了評價溶栓治療后再灌注的效果，至少需采集兩份血液心臟標志物檢測的新任務

早期診斷(<6小時)急診部門病人篩查

無Q波AMI患者處理？提高AMI回顧性診斷的準確程度

更寬的檢測窗口期

更高等心肌特異性

監(jiān)測再灌注是否成功

監(jiān)測微小心肌損傷，利于風險分級

心臟標志物檢測的新任務早期診斷(<6小時)CharacterizationofCardiacTroponinSubunitReleaseIntoSerumAfterMyocardialInfarctionandComparisonofAssaysforTroponinIandT.ClinicalChemistry44:61198-1208(1998)CharacterizationofCardiacTrAccessMyoglobinAssayAccessMyoglobinAssayAccessTroponinIAssayAccessTroponinIAssay謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再沒有什么損失?！突?/p>

47、書到用時方恨少、事非經(jīng)過不知難?！懹?/p>

48、書籍把我們引入最美好的社會，使我們認識各個時代的偉大智者?！访罓査?/p>

49、熟讀唐詩三百首，不會作詩也會吟?！獙O洙

50、誰和我一樣用功，誰就會和我一樣成功。——莫扎特謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再沒有什么損失?！突?9臨床應用心肌專題51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠適用的憲法，甚至一條永遠適用的法律?！莒尺d52、法律源于人的自衛(wèi)本能?！⒏袼鳡?3、人們通常會發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會墜入網(wǎng)中?！晁雇?4、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓臨床應用心肌專題臨床應用心肌專題51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠適用的憲法，甚至一條永遠適用的法律?！莒尺d52、法律源于人的自衛(wèi)本能?！⒏袼鳡?3、人們通常會發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會墜入網(wǎng)中?！晁雇?4、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律。——羅·伯頓Beckman-Coulter(貝克曼庫爾特公司)ACCESS化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)的臨床應用冠狀動脈疾病心肌局部缺血/損傷的演化: =>穩(wěn)定性心絞痛,可逆的組織損傷 =>不穩(wěn)定心絞痛(UA),微小心肌損傷 =>急性心肌梗塞(AMI,廣泛的組織壞死,能導致心臟性死亡)。臨床應用心肌專題51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠適用的憲法40臨床應用心肌專題39張課件臨床應用心肌專題39張課件臨床應用心肌專題39張課件臨床應用心肌專題39張課件早期診斷AMI的效益0%25%50%75%100%02468101214再灌流時間(小時)

最大化效益

一定的效益

無明顯效益早期診斷AMI的效益0%25%50%75%100%0世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷AMI的標準

滿足以下三條中兩條:臨床病史以及胸痛持續(xù)時間>20分鐘

心電圖異常改變血清標志物典型增高/降低模式(連續(xù)監(jiān)測CK-MB,峰值兩倍于正常參考范圍上限世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷AMI的標準滿足以下三條中兩條AMI診斷與疾病管理面臨的挑戰(zhàn)

至少1/3病人沒有典型的臨床癥狀，特別是糖尿病患者以及中老年人

心電圖診斷靈敏度為~50%,意即初期心電圖將漏診~50%的AMI患者

CK-MB并非理想的生物化學標志物

40%患者確診時間太晚，導致不能及時治療

AMI診斷與疾病管理面臨的挑戰(zhàn)至少1/3病人沒有典型的臨床AMI診斷與疾病管理的目標早期診斷,快速排除/診斷的標準

早期治療再灌注的監(jiān)測提供低成本/高質(zhì)量的治療效果

發(fā)現(xiàn)微小損傷

以及風險分級

AMI診斷與疾病管理的目標早期診斷,快速排除/診斷的標準理想的反映心肌損傷的

生物化學標志物

心肌層

含有高濃度的該物質(zhì)其它組織不含該物質(zhì)，甚至在病理狀態(tài)也不能檢測到微量濃度AMI發(fā)生后早期即可在血中檢出。利于早期診斷

有方便的診斷窗口期AMI發(fā)生后數(shù)日內(nèi)可維持異常的水平

血液中含量反映心肌損傷的程度

利于風險評估

理想的反映心肌損傷的

生物化學標志物心肌層含有高濃度的該心肌標志物一覽

LDH(乳酸脫氫酶)TOTALCK(總肌酸激酶)CK-MB(CK同工酶MB)MYOGLOBIN(肌紅蛋白)TROPONINT(肌鈣蛋白T)TROPONINI(肌鈣蛋白I)心肌標志物一覽LDH(乳酸脫氫酶)Myoglobin(肌紅蛋白)存在于所有橫紋肌組織中，無心臟特異性的結(jié)構(gòu)形式。

在細胞有氧代謝中起重要作用

含亞鐵血紅素的蛋白

可逆地與氧結(jié)合,負責氧在肌肉組織中的運輸肌肉損傷時釋放入血

小分子(分子量17,800Da);擴散速度快于酶和其它標志物

快速被腎臟清除排泄

Myoglobin(肌紅蛋白)存在于所有橫紋肌組織中，無

Myoglobin與臨床心肌壞死(AMI)發(fā)生后最早的標志物

胸痛發(fā)作后1-2小時即可在血液中檢出

6-9小時達到峰值(在CK-MB之前3-6小時)24小時內(nèi)恢復正常水平3小時內(nèi)陰性結(jié)果可有效排除

AMI

可用于監(jiān)測再梗塞形成Myoglobin與臨床心肌壞死(AMI)發(fā)生后最早

肌紅蛋白缺點

對心肌損傷缺乏特異性骨骼肌損傷或腎衰導致假陽性

微小骨骼損傷導致其在血中的明顯增高

維持異常水平時間短于1天肌紅蛋白缺點對心肌損傷缺乏特異性新的標志物：心肌鈣蛋白

由于細胞漿融合，較早釋放入血

由于肌纖維細胞連續(xù)破壞，隨即大量釋放入血

心肌型與骨骼肌型有明顯區(qū)別

對于心肌損傷有最高的特異性

權(quán)威的AMI標志物用于病情預后判斷，防止病情惡化

新的標志物：心肌鈣蛋白由于細胞漿融合，較早釋放入血

風險評價提示心臟損傷致短期內(nèi)發(fā)生AMI的風險較高

心肌鈣蛋白T與I是微小心肌損傷的靈敏指標

對高危人群采用介入治療，有效降低死亡率

風險評價提示心臟損傷致短期內(nèi)發(fā)生AMI的風險較高Troponins(肌鈣蛋白) 與橫紋肌肌動蛋白收縮功能有關(guān)的蛋白復合體

TroponinCTroponinI

TroponinT

Troponins(肌鈣蛋白) 與橫紋肌肌動蛋白收縮功能

TroponinI(TnI)分子量24,000Da3異構(gòu)體,1

心臟型& 2種骨骼肌型

抑制收縮 (抑制肌球蛋白與肌動蛋白的鈣離子依賴的交互作用)與

TnC結(jié)合親合力高 TroponinI(TnI)分子量24,00

TroponinT(TnT)分子量37,000與

TnC，TnI結(jié)合至原肌球蛋白

2種骨骼肌型異構(gòu)體有心臟型異構(gòu)體，但與腎病患者有交叉反應

TroponinT(TnT)分子量37,0心肌鈣蛋白T缺點

非真正心臟特異性

在腎臟疾病與肌肉再生等時，與胎兒型肌鈣蛋白T存在交叉反應

某些數(shù)據(jù)提示其臨床特異性低于CK-MB

心肌鈣蛋白T缺點非真正心臟特異性

慢性腎功能衰竭MultiplesofUpperReferenceLimitMyocTnTcTnIopenheartsurgerynewonsetinschemiaactivecardiomyopathyaorticaneurysmrepair100502010521.00.50.20.1NormalLimit慢性腎功能衰竭MultiplesofUpperRef心肌鈣蛋白

I(cTnI)100%心肌特異性

僅存在于心肌組織

cTnI在健康人或骨骼肌損傷的病人的血中不能檢出，也不存在于其它組織

心肌鈣蛋白I(cTnI)100%心肌特異性cTnI:臨床應用

排除/確診AMI的靈敏指標

100%心肌特異性胸痛發(fā)作后3-6小時在血中水平增高

16-30小時后到達峰值，AMI發(fā)作后，維持增高水平4-10天

監(jiān)測溶栓治療效果

不穩(wěn)定心絞痛與微梗塞病人的風險評價

AMI手術(shù)期間檢測指標

cTnI:臨床應用排除/確診AMI的靈敏指標胸痛發(fā)作后心臟標志物的表現(xiàn)-AMI診斷胸痛發(fā)作后心臟標志物的表現(xiàn)-AMI診斷再灌注后cTnI的變化

成功灌注(“washout”)不成功灌注

時間標志物濃度

再灌注后cTnI的變化成功灌注(“washout”)心肌鈣蛋白I-最特異的心臟標志物

正常狀態(tài)血液中不含有

區(qū)分心臟疾病急/慢狀態(tài)

監(jiān)測再灌注

風險分級

用于觀察，診斷手術(shù)后心肌梗塞

心臟移植

心肌鈣蛋白I-最特異的心臟標志物正常狀態(tài)血液中不含有1999NACB:(美國國家臨床生物化學協(xié)會)

推薦使用的心臟標志物胸痛病人篩查推薦檢查項目

1999NACB:(美國國家臨床生物化學協(xié)會)

推薦

推薦:內(nèi)科，心臟科，急診部門，實驗室等應該共同努力發(fā)展建立使用生物化學標志物的快速診斷標準。用以對病人的評價。

推薦:內(nèi)科，心臟科，急診部門，實驗室等應該共同努力發(fā)展建立推薦：世界衛(wèi)生組織(

WHO)對AMI的定義應擴展到包括使用連續(xù)檢測生物化學標志物

排除AMI的決定不能由單個血液標本的測定結(jié)果來作為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)

使用特異性極高的心臟標志物，能提高單項異常結(jié)果的診斷效率

推薦：世界衛(wèi)生組織(WHO)對AMI的定義應擴展到包括

推薦:AMI診斷常規(guī)使用以下兩項生化指標

早期指標：胸痛發(fā)作后6小時在血液中水平即可增高。

確定指標：對心肌損傷具有高靈敏，高特異。發(fā)病后6-9小時增高，異常水平可維持數(shù)天。

推薦:AMI診斷常規(guī)使用以下兩項生化指標推薦:肌紅蛋白是用于排除AMI的早期指標

cTnI或cTnT是取代CK-MB的診斷心肌損傷的新的標準

對于疑診為AMI的病人，單項的cTnI或cTnT結(jié)果陽性可導致AMI的診斷以及對篩余的病人適當?shù)闹委熕?/p>

推薦:肌紅蛋白是用于排除AMI的早期指標

建議:當使用靈敏與特異的心臟指標如：cTnI或cT