產(chǎn)科出血診斷思路31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭(zhēng)取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時(shí)，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠(yuǎn)只能是死水一潭。34、當(dāng)你眼淚忍不住要流出來的時(shí)候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會(huì)看到世界由清晰變模糊的全過程，心會(huì)在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠(yuǎn)肯定。產(chǎn)科出血診斷思路產(chǎn)科出血診斷思路31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭(zhēng)取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時(shí)，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠(yuǎn)只能是死水一潭。34、當(dāng)你眼淚忍不住要流出來的時(shí)候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會(huì)看到世界由清晰變模糊的全過程，心會(huì)在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠(yuǎn)肯定。POWEPOINT適用于抽象幾何及相關(guān)類別演示會(huì)診中常見的出凝血問題與出血相關(guān)已知有出血性疾病孕期發(fā)現(xiàn)止凝血指標(biāo)異常，伴/或不伴出血不明原因的出血圍手術(shù)期處理與血栓形成相關(guān)血栓形成：原因分析，抗栓治療存在血栓高危因素：圍手術(shù)期處理：如何干預(yù)出血風(fēng)險(xiǎn)情景教學(xué)模式，是老師依據(jù)小學(xué)語文課本中課文內(nèi)容所描述的情景，構(gòu)建一幅生動(dòng)形象的畫面，配合活潑的語言，并且利用音樂的環(huán)境感染力，對(duì)課文所描述的內(nèi)容進(jìn)行情景再現(xiàn)，讓學(xué)生仿佛置身于情景中，如臨其境，如聞其聲，如見其人，為學(xué)生營(yíng)造濃郁的學(xué)習(xí)氛圍。環(huán)境對(duì)人的影響十分大，在小學(xué)語文課堂上營(yíng)造濃郁的學(xué)習(xí)氛圍，能激發(fā)學(xué)生對(duì)語文的強(qiáng)烈渴望。引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)并積極地參與到語文課堂的互動(dòng)過程中，這樣就能使學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生語文成績(jī)水平的發(fā)展和提高。語文情景教學(xué)法是最受學(xué)生喜愛的一種教學(xué)方法。下面筆者通過研究情景教學(xué)在小學(xué)語文中的重要性，分析情景教學(xué)如何在小學(xué)語文中應(yīng)用。一、情景教學(xué)在小學(xué)語文中的重要性1、能夠強(qiáng)化學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。因?yàn)樾W(xué)階段的學(xué)生年齡都比較小，心智各方面也都沒有發(fā)育完全，沒有什么認(rèn)知水平可言，更沒有什么生活經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于日常生活知識(shí)也一竅不通。他們的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)主要由感情驅(qū)使，所以情境教學(xué)能夠在連續(xù)的情景中，不停地強(qiáng)化學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，促進(jìn)他們語文水平的提升。2、能夠豐富學(xué)生的審美?！皬?qiáng)化感受、淡化分析”是情境教學(xué)提出的基本教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即“通過優(yōu)化情境，引導(dǎo)兒童從感受美的樂趣中感知教材”。情境教學(xué)非常重要的一個(gè)層面就是美感教育，它可以分為以下四個(gè)階段：（1）把學(xué)生導(dǎo)入情景，讓其體會(huì)美的表面；（2）對(duì)情景作出分析，讓學(xué)生對(duì)美的實(shí)質(zhì)有基本理解；（3）通過情景再現(xiàn)的方式讓學(xué)生表達(dá)對(duì)美的感受；（4）掌握情景模式，誘發(fā)學(xué)生的審美動(dòng)因。這些方式都能很好地豐富學(xué)生的審美。二、情景教學(xué)如何在小學(xué)語文中應(yīng)用1、配合當(dāng)下學(xué)生的日常生活導(dǎo)入情景。藝術(shù)來源于生活，作者寫的文章也都來源于他們各自的生活情景。要培養(yǎng)學(xué)生正確運(yùn)用和理解文字語言的能力，老師就應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生理解、認(rèn)識(shí)作者在文章中所描述的內(nèi)容，才能體會(huì)作者在文章中表達(dá)的思想感情，進(jìn)而感受到作者運(yùn)用語言的精妙之處。配合當(dāng)下學(xué)生的日常生活導(dǎo)入文章中的情景能夠加深他們的感情體驗(yàn)，只有以己度人，把自己的思想感情與作者的思想感情相互聯(lián)合，方能準(zhǔn)確體會(huì)作者文章的涵義，如此這般才能提高對(duì)語言文字的理解水平，才能強(qiáng)化小學(xué)語文的教學(xué)效果。2、恰當(dāng)?shù)貙?dǎo)入畫面進(jìn)行情境演示。“百聞不如一見”。親眼見到實(shí)物確實(shí)比對(duì)其百般描述更能讓人理解透徹。但是文章中許多物體在生活中很難見到，學(xué)生只能通過文字對(duì)其進(jìn)行想象，這時(shí)老師若能恰當(dāng)導(dǎo)入相應(yīng)畫面進(jìn)行情景演示，并運(yùn)用飽含感情的語言進(jìn)行講述，便能讓學(xué)生充分感受文章形象，大大加深學(xué)生的理解。例如：在教小學(xué)語文課文《小松鼠找花生》時(shí)，老師可在課堂上展示松鼠的圖片，因?yàn)楫嬅嫔术r明，再與文字完美配合，便能讓學(xué)生對(duì)松鼠的外部特征和松鼠的可愛一目了然。3、恰當(dāng)?shù)貙?dǎo)入音樂，增強(qiáng)課堂的感染力。音樂是一種非常具有感染力的藝術(shù)，甚至讓人發(fā)出“有音樂的一生，便是絢麗的一生”的感嘆，在課堂上合理導(dǎo)入音樂，可以增強(qiáng)學(xué)生的音樂鑒賞能力，也更能帶動(dòng)學(xué)生快速進(jìn)入情景之中，增強(qiáng)課堂的感染力。4、進(jìn)行情景角色扮演。為了使教學(xué)情境真切地再現(xiàn)在學(xué)生面前，教師可安排學(xué)生像演戲一樣對(duì)課文中的角色進(jìn)行扮演，例如：《孔子拜師》可選擇一位同學(xué)扮演孔子，并對(duì)文中的角色一一安排同學(xué)上臺(tái)表演，這樣的方式能不僅更能加深他們對(duì)文章的印象，更讓他們認(rèn)識(shí)古人的生活方式和古人的幽默感。三、結(jié)語語文作為一門涉及問題極其廣泛的學(xué)科，我們?cè)趯?duì)其研究和認(rèn)識(shí)的道路上是永無止境的，往往問題出現(xiàn)的頻率是“一波未平，一波又起”。在如今這個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的時(shí)代，信息技術(shù)與現(xiàn)代科學(xué)不斷前進(jìn)，新型交流媒介層出不窮，以及經(jīng)濟(jì)全球化的趨勢(shì)漸漸增強(qiáng)，社會(huì)語言生活發(fā)生巨大改變。那么怎樣通過合理的應(yīng)用情景教學(xué)，豐富?W生的大腦、開闊學(xué)生的視野、培養(yǎng)學(xué)生適應(yīng)飛速發(fā)展社會(huì)的多種能力？情境教學(xué)在小學(xué)語文教學(xué)中的運(yùn)用可以開發(fā)學(xué)生的大腦，開闊學(xué)生的視野，提高學(xué)生學(xué)習(xí)水平。老師應(yīng)該了解并掌握情境教學(xué)模式，科學(xué)合理地導(dǎo)入各種元素創(chuàng)建情景，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)激情，促進(jìn)學(xué)生素質(zhì)教育的全面發(fā)展。新《初中體育課程標(biāo)準(zhǔn)》要求體育課堂應(yīng)從“室內(nèi)”轉(zhuǎn)向“室外”，讓學(xué)生體驗(yàn)戶外教學(xué)模式的樂趣。鑒于此，本文分析了初中體育戶外教學(xué)模式的實(shí)施方法。一、傳統(tǒng)體育教學(xué)的缺陷中學(xué)教育是我國義務(wù)教育體系的核心環(huán)節(jié)，歷年來教育部門均重視初中教育體制改革的成效，旨在為廣大學(xué)生提供良好的學(xué)習(xí)平臺(tái)。從最近十年的中考體制改革便可看出，體育在總成績(jī)中占據(jù)了40分的成績(jī)，充分說明了體育課程在中學(xué)教育中的重要性。但受到教育管理體制的影響，傳統(tǒng)體育教學(xué)模式存在了諸多弊端，約束了學(xué)生體育知識(shí)水平的提升[1]。對(duì)于體育課程的思想認(rèn)知不足，直接導(dǎo)致體育課程不被師生所重視，降低了課程教學(xué)的質(zhì)量水平。一方面，初中教師普遍把教學(xué)重心集中于文化課程，對(duì)于體育課程并沒有給予足夠的重視；另一方面，學(xué)生將學(xué)習(xí)精力專注于語、數(shù)、外、物、化、生等課程，學(xué)習(xí)體育課程時(shí)不夠用心。兩大教學(xué)主體思想觀念的偏差，阻礙了體育課教學(xué)活動(dòng)的順利開展。二、體育戶外教學(xué)體驗(yàn)的作用根據(jù)長(zhǎng)期教學(xué)工作積累的經(jīng)驗(yàn)，筆者對(duì)戶外教學(xué)模式有了深刻的認(rèn)知，認(rèn)為將體育課由室內(nèi)轉(zhuǎn)移到室外，將給學(xué)生提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。體育戶外體驗(yàn)式教學(xué)的作用體現(xiàn)在以下方面：（1）實(shí)踐性。若長(zhǎng)期處于室內(nèi)學(xué)習(xí)體育知識(shí)，學(xué)生的大腦思維僅限于書本教材上的理論，對(duì)體育知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用不足，約束了學(xué)生參與行為活動(dòng)的空間。戶外體驗(yàn)式教學(xué)帶領(lǐng)學(xué)生參與實(shí)踐活動(dòng)，利用不同的訓(xùn)練方式使其體會(huì)到體育的樂趣。如教師帶領(lǐng)學(xué)生到校內(nèi)操場(chǎng)上跑步，為學(xué)生提供了更多的鍛煉機(jī)會(huì)，增強(qiáng)了其體育實(shí)踐的能力。（2）指導(dǎo)性。戶外教學(xué)是對(duì)室內(nèi)教學(xué)的延伸，更深層次地挖掘體育教材中的內(nèi)容，讓學(xué)生從多個(gè)角度認(rèn)識(shí)到體育課的學(xué)習(xí)意義。通常，教師可以建立室內(nèi)、戶外兩種不同教學(xué)方案，室內(nèi)教學(xué)偏重于理論知識(shí)的授予，戶外教學(xué)偏向于體育項(xiàng)目的鍛煉，兩種方案協(xié)調(diào)運(yùn)行可指導(dǎo)教學(xué)活動(dòng)的順利開展。面對(duì)新課標(biāo)提出的要求，也能切合實(shí)際地指導(dǎo)教學(xué)。（3）系統(tǒng)性。創(chuàng)建系統(tǒng)性的教學(xué)方案，可以為學(xué)生提供多方面的學(xué)習(xí)渠道，使其從不同的角度理解體育知識(shí)。教師編制課程教學(xué)流程時(shí)注重戶外教學(xué)的設(shè)計(jì)，本質(zhì)上是將理論知識(shí)與實(shí)踐活動(dòng)進(jìn)行了系統(tǒng)性的結(jié)合，綜合培養(yǎng)了中學(xué)生的體育知識(shí)[2]。三、積極轉(zhuǎn)變體育教學(xué)觀念選用不用的教學(xué)方法往往決定了最終的教育質(zhì)量，在很大程度上影響了學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性。從中學(xué)體育教學(xué)實(shí)況分析，不少體育教師設(shè)計(jì)的課堂教學(xué)模式落后，沒有從學(xué)生的具體情況考慮問題，著重體現(xiàn)在教學(xué)方法的單一性方面。開展戶外教學(xué)，教師應(yīng)積極轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)觀念。加強(qiáng)學(xué)生心理素質(zhì)和道德意識(shí)的培養(yǎng)，提高學(xué)生心理承受能力和道德水準(zhǔn)，讓每個(gè)學(xué)生的個(gè)性特點(diǎn)最容易在體育活動(dòng)中充分表現(xiàn)出來。作為體育教師就應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)起調(diào)節(jié)學(xué)生個(gè)體的任務(wù)，把它作為分內(nèi)之事，而不是額外負(fù)擔(dān)，應(yīng)把體育教學(xué)作為對(duì)學(xué)生進(jìn)行心理素質(zhì)訓(xùn)練和道德意識(shí)培養(yǎng)的教育手段。充分利用學(xué)生自身的優(yōu)點(diǎn)，來逐步克服他們身上存在的不足。在教學(xué)中，應(yīng)注意學(xué)生觀察能力和思維能力的培養(yǎng)，注意學(xué)生情緒的調(diào)節(jié)。四、全面推廣互動(dòng)教學(xué)模式任何一門課程教育都是需要互動(dòng)的。師生在互動(dòng)環(huán)節(jié)里不僅培養(yǎng)了良好的教學(xué)關(guān)系，也有助于激發(fā)學(xué)生參與課堂學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，充分體驗(yàn)到學(xué)習(xí)體育知識(shí)的樂趣。但是，因多方面因素的干擾，初中體育課堂基本很少有互動(dòng)環(huán)節(jié)，大部分時(shí)間都是教師向?qū)W生講述理論知識(shí)，學(xué)生缺乏必要的表達(dá)機(jī)會(huì)，逐漸失去學(xué)習(xí)信心。制定互動(dòng)教學(xué)計(jì)劃，能夠激發(fā)學(xué)生參與課程的興趣，這就要求教師搭建互動(dòng)平臺(tái)。根據(jù)教材的特點(diǎn)，采用“定時(shí)、定量、定強(qiáng)度、定具體細(xì)節(jié)要求”的辦法對(duì)學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練，啟發(fā)學(xué)生在身體條件可能的情況下堅(jiān)持練習(xí)。樹立好的典型，正確進(jìn)行評(píng)價(jià)。培養(yǎng)學(xué)生勇敢、頑強(qiáng)、果斷、機(jī)智、誠實(shí)、勝不驕，敗不餒、堅(jiān)忍不拔等良好心理素質(zhì)和道德品質(zhì)。學(xué)生集體行為習(xí)慣對(duì)個(gè)人行為習(xí)慣的養(yǎng)成有著很大的影響，并起到約束、促進(jìn)、鞏固和發(fā)展作用?？傊陙眢w育科目在中考總分?jǐn)?shù)里占據(jù)了相應(yīng)的比例，使體育教學(xué)受到了各學(xué)校的高度關(guān)注。對(duì)于傳統(tǒng)教育觀念存在的不足，體育教師應(yīng)積極轉(zhuǎn)變教學(xué)思路，為學(xué)生提供更加優(yōu)越的學(xué)習(xí)環(huán)境。產(chǎn)科出血診斷思路31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言1POWEPOINT適用于抽象幾何及相關(guān)類別演示POWEPOINT適用于抽象幾何及相關(guān)類別演示2會(huì)診中常見的出凝血問題與出血相關(guān)已知有出血性疾病孕期發(fā)現(xiàn)止凝血指標(biāo)異常，伴/或不伴出血不明原因的出血圍手術(shù)期處理與血栓形成相關(guān)血栓形成：原因分析，抗栓治療存在血栓高危因素：圍手術(shù)期處理：如何干預(yù)出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)診中常見的出凝血問題與出血相關(guān)已知有出血性疾病與血栓形成相3產(chǎn)科出血的診斷思路出血原因篩查血管（包括手術(shù)損傷）血小板異常（數(shù)量/功能）凝血或纖溶系統(tǒng)異常復(fù)合因素確證實(shí)驗(yàn)病因診斷確定治療方案、確保母嬰安全產(chǎn)科出血的診斷思路確證實(shí)驗(yàn)病因診斷確定治療方案、確保4產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血可發(fā)生在整個(gè)圍產(chǎn)期，但產(chǎn)后出血（PPH）占80%以上。西方發(fā)達(dá)國家：PPH發(fā)生率3-6%，其中嚴(yán)重PPH占1%。PPH：一般指產(chǎn)后24h內(nèi)失血量：陰道分娩>500ml，剖宮產(chǎn)>1000ml，失血量>1500ml稱為嚴(yán)重PPH。PPH所致孕婦死亡率：0.66例（UK）-14.7例/10萬妊娠（南非），美國10%妊娠相關(guān)死亡因PPH所致。產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血可發(fā)生在整個(gè)圍產(chǎn)期，但產(chǎn)后出血（PPH）占85產(chǎn)科出血的原因結(jié)構(gòu)性因素宮縮無力：最為常見，占產(chǎn)后出血的79%。創(chuàng)傷：陰道或子宮撕裂等，是產(chǎn)后出血第2常見原因，偶見膀胱等損傷者。凝血障礙遺傳性疾?。簐WD（人群中1-3%）、凝血因子缺乏、血小板疾病獲得性疾?。篒TP、DIC、TMA（TTP、HELLP等）。FVIII抑制物等。其中DIC、TMA多與羊水栓塞、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、妊高癥等病理產(chǎn)科相關(guān)。產(chǎn)科出血的原因結(jié)構(gòu)性因素6出血性疾病診斷思路出血±凝血指標(biāo)異常PLT計(jì)數(shù)↓PLT計(jì)數(shù)—APTT—PT—APTT—PT—APTT↑PT↑APTT↑PT—APTT↑PT↑APTT—PT↑血小板減少癥#免疫性：ITP、CTD、HIT。#非免疫性：藥物、感染。#嚴(yán)重肝病#Fg↓；DIC#稀釋性凝血障礙血管/解剖因素↑↑#血小板功能缺陷#XIII↓#VII↓#VKA#vWD#VIII/IX/XI/XII#APS#肝素#多因子↓（VKA、鼠

藥等）#V/X/II↓#TT↑：Fg↓↓糾正試驗(yàn)：除外抑制物出血性疾病診斷思路出血±凝血指標(biāo)異常PLT計(jì)數(shù)↓PLT計(jì)數(shù)—7遺傳性出血性疾病遺傳性出血性疾病8嚴(yán)重PPH患者的隨訪結(jié)果法國：對(duì)317例嚴(yán)重PPH婦女隨訪6-9月，69例（22%）存在止血缺陷。意義：這些患者再次妊娠時(shí)仍會(huì)發(fā)生PPH。嚴(yán)重PPHORPFgn<2g/L283.750.0013vWFAg<45%2322%24.70.0017FXI<50%1819.00.0043“O”血型1711.800.0003嚴(yán)重PPH患者的隨訪結(jié)果法國：對(duì)317例嚴(yán)重PPH婦女隨訪69遺傳性出血性疾病產(chǎn)前操作和分娩產(chǎn)后HA/HB攜帶者FVIII↑/FIX水平↓<40%↑時(shí)輕~中度出血FXI缺乏FXI水平↓↑差別較大，<15%時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增大vWD1型（70-80%）vWF水平↓#輕-中度出血2型vWF功能異常程度不一，通常中度出血3型vWF缺乏嚴(yán)重出血（vWFAg不能測(cè)出，F(xiàn)VIII<10IU/dL)其它凝血因子缺乏無Fbg血癥、FII缺乏、FV缺乏，F(xiàn)V和VIII聯(lián)合缺乏，F(xiàn)VII，X和XIII聯(lián)合缺乏輕-重度出血，常不能以因子水平預(yù)測(cè)，F(xiàn)II和XIII缺乏與反復(fù)流產(chǎn)有相關(guān)性#vWF在妊娠時(shí)可能正?！麱VIIIorIX介于40-60%的孕婦也有出血可能性。遺傳性出血性疾病產(chǎn)前操作和分娩產(chǎn)后HA/HB攜帶者FVIII10vWD患者圍產(chǎn)期治療建議最常見的遺傳性出血性疾病，發(fā)生率1~3%。多為常染色體顯性遺傳。vWD-1型占70-80%。月經(jīng)過多可能是女性患者的首發(fā)表現(xiàn)。vWD類型12A2B3妊娠期vWF的預(yù)期變化多正?？赡苷WF↑，血小板↓無變化（缺乏）產(chǎn)前操作vWF<50%時(shí)，因子濃縮物（vWF/VIII）×2-3d陰道分娩vWF>50%，不替代治療因子濃縮物剖宮產(chǎn)vWF>50%，不替代治療因子濃縮物×7d產(chǎn)后DDAVP/因子濃縮物×3-4d因子濃縮物×3-4dvWD患者圍產(chǎn)期治療建議最常見的遺傳性出血性疾病，發(fā)生率1~11血小板功能障礙血小板無力癥（GT）巨血小板綜合征（BSS）遺傳方式AR缺陷位點(diǎn)GPIIb/IIIaGPIb-IX血小板計(jì)數(shù)N↓血小板形態(tài)N體積巨大出血時(shí)間（BT）↑血小板聚集Risto和vWF正常，其它誘導(dǎo)聚集均減低Risto和vWF減低，其它誘導(dǎo)聚集正常月經(jīng)出血/傷口出血/PPH均常見圍產(chǎn)期處理輸注血小板、氨甲環(huán)酸、rFVIIa，必要時(shí)切除子宮血小板功能障礙血小板無力癥（GT）巨血小板綜合征（BSS）遺12少見遺傳性出血性疾病的治療建議產(chǎn)前操作和分娩產(chǎn)后HA攜帶FVIIIC>50%：不處理FVIIIC<50%：DDAVP或FVIII×3d不治療DDAVP或FVIII×3-4dHB攜帶FIXC>50%：不處理FIXC<50%：FIX濃縮物或PCC×3d不治療FIX濃縮物或PCC×3-4dFVII缺乏rFVIIa15-30ug/kg，Q6h×3drFVIIa15-30ug/kg，Q6h×3dFXI缺乏FXI濃縮物維持FXI>40%，或FFPFXI濃縮物10-15ml/kg，Q48h×3-5d，或FFPFXIII缺乏整個(gè)妊娠期：冷沉淀或FXIII濃縮物冷沉淀或FXIII濃縮物×3-4d大約10-20%女性血友病攜帶者，因X染色體隨機(jī)失活（萊昂化作用），引起FVIII或IX水平下降至最低止血水平以下，而具有出血風(fēng)險(xiǎn)。少見遺傳性出血性疾病的治療建議產(chǎn)前操作和分娩產(chǎn)后HA攜帶FV13II.獲得性出血性疾病

II.獲得性出血性疾病

14妊娠期血小板減少癥孕產(chǎn)婦血小板減少癥（<100×109/L）發(fā)生率約6~10%。常見原因：

妊娠期血小板減少（GT）：74%妊娠高血壓疾?。ㄏ日鬃影B等）：21%ITP：4%。妊娠期血小板減少癥孕產(chǎn)婦血小板減少癥（<100×109/L）15孕產(chǎn)婦各種血小板減少癥發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)013W26W40W產(chǎn)后

20W24WGT先兆子癇TTPHELLPHUSITPAFLP孕產(chǎn)婦各種血小板減少癥發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)013W26W40W產(chǎn)后16ITP孕產(chǎn)婦ITP中，約2/3有ITP病史，1/3是在妊娠后診斷為ITP。與一般ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)并無區(qū)別，屬除外性診斷，尤需排除CTD。ITP孕產(chǎn)婦ITP中，約2/3有ITP病史，1/3是在妊娠后17ITP女性妊娠前咨詢血小板計(jì)數(shù)<10×109者，不建議懷孕。妊娠期間ITP可能加重或復(fù)發(fā)，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但危險(xiǎn)性較?。词寡“鍢O低）。1/3以上ITP孕產(chǎn)婦需要治療，尤其在圍產(chǎn)期。解釋ITP治療方法、副作用和對(duì)母親及嬰兒的影響。分娩方式依產(chǎn)科指征決定。嬰兒血小板減少發(fā)生率29.6%，其中血小板<50×109/L者12.5%，嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)較低，顱內(nèi)出血發(fā)生率0.7%。ITP婦女可以哺乳。ITP女性妊娠前咨詢血小板計(jì)數(shù)<10×109者，不建議懷孕。18妊娠性血小板減少

（GestationalThrombocytopema,GT）特征：無特異性診斷試驗(yàn)，診斷屬排除性。發(fā)生在妊娠中-晚期。血小板輕度減少（>70×109/L），不引起孕婦出血。不引起胎兒血小板減少。具有自限性，分娩后1~2月可自行恢復(fù)正常。除妊娠外，以往無血小板減少病史。再次妊娠時(shí)仍會(huì)發(fā)生。處理：僅需觀察。妊娠性血小板減少

（GestationalThromboc19妊娠期ITP的處理治療指征：

有出血癥狀；

妊晚期血小板<20~30×109/L；

為滿足操作安全所需時(shí)。

安全分娩所需血小板水平：

自然分娩：血小板計(jì)數(shù)>30-50×109/L。

剖宮產(chǎn)：一般血小板計(jì)數(shù)>50×109/L即可

手術(shù)，但麻醉師多認(rèn)為>75×109/L才能腰

椎或硬膜外麻醉。妊娠期ITP的處理治療指征：20推薦用藥：激素和IVIg。血小板計(jì)數(shù)<20~30×109/L時(shí)：潑尼松：20-40mg/d(也可起始1mg/kg/d、漸減量)，使血小板計(jì)數(shù)>30×109/L。妊中-晚期：IVIg1g/kg/d×2d，必要時(shí)可重復(fù)給藥。難治性ITP：必要時(shí)可在妊中期20W前行脾臟切除手術(shù)（但需慎重考慮）。臨產(chǎn)前：依分娩方式（自然產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）可輸注血小板1~2U。推薦用藥：激素和IVIg。潑尼松：20-40mg/d(也可起21圍產(chǎn)期DIC病因：胎盤早剝、羊水栓塞、胎死宮內(nèi)、（先兆）子癇、HELLP、AFLP、宮腔感染/敗血癥等。羊水栓塞可伴發(fā)纖溶亢進(jìn)。胎死宮內(nèi)或胎盤殘留則引起慢性/亞急性DIC。鑒別：

稀釋性凝血病（“假性”DIC）：可見于產(chǎn)后大出

血患者，因分娩過程或手術(shù)因素造成大出血，大

量輸血和輸液后引起稀釋性凝血異常。TTP、HELLP等。圍產(chǎn)期DIC病因：胎盤早剝、羊水栓塞、胎死宮內(nèi)、（先兆）子癇22圍產(chǎn)期DIC的處理1.去除病因：胎盤早剝、重癥妊高癥時(shí)即刻終止妊娠，及時(shí)排出死胎和滯留胎盤，短期內(nèi)難以結(jié)束分娩者應(yīng)考慮切除子宮。因感染所致者，應(yīng)積極抗感染治療。2.支持替代治療：積極輸注血制品、糾正凝血異常，使Plt>>30×109/L、Fg>1.5g/L，PT、APTT接近正常。3.其它治療：肝素：終止妊娠后DIC仍在或有栓塞證據(jù)時(shí)（如羊水栓塞），可在支持替代后給予小劑量肝素治療。但胎盤早剝者禁用。抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸等，在伴有纖溶亢進(jìn)時(shí)應(yīng)用。rFVIIa：常規(guī)止血無效時(shí)使用（90μg/KgQ2~3h×2~3次）。圍產(chǎn)期DIC的處理1.去除病因：23稀釋性凝血病臨床特點(diǎn)：可見于嚴(yán)重PPH產(chǎn)婦：多先有大出血甚至休克的經(jīng)歷，繼之接受大量輸血和補(bǔ)液（常大于循環(huán)血量）。APTT、PT明顯延長(zhǎng)（甚至不能測(cè)出），F(xiàn)g水平和Plt計(jì)數(shù)顯著下降。屬于一種DIC假象。創(chuàng)傷部位及引流血量較多，但全身出血表現(xiàn)較輕。出血原因：子宮、陰道或鄰近組織器官損傷、血管未縫合或縫合不佳。處理：支持替代治療（RBC：FFP:Plt=1:1:1±Fg），盡早手術(shù)或介入栓塞止血。稀釋性凝血病臨床特點(diǎn)：24HELLP綜合癥重度妊高癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率0.5-0.9%，70%見于妊晚期，30%見于產(chǎn)后48h內(nèi)，偶見于妊中期。先兆子癇患者HELLP發(fā)生率5-10%。孕婦病死率24%、圍產(chǎn)兒死亡率7.7~60%。3大表現(xiàn)：H（溶血）：屬M(fèi)AHA，Bil，(ID-Bil)和LDH↑，破碎RBC↑↑；EL：肝酶↑；LP：血小板↓↓，常<10×109/L。其它表現(xiàn)：出血、蛋白尿、高血壓、ARF、肺水腫等，約6%同時(shí)伴DIC。HELLP綜合癥重度妊高癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率0.5-0.925HELLP的治療終止妊娠妊高癥治療：控制血壓、預(yù)防子癇發(fā)作。支持替代（血制品）、保肝治療。激素治療經(jīng)以上治療病情仍加重者，可使用肝素。HELLP的治療終止妊娠26TTPTTP患者中，女性占70%，其中12-25%發(fā)生在妊娠中-晚期和產(chǎn)后。有TTP病史者，再次妊娠時(shí)可能復(fù)發(fā)。TTP可單獨(dú)，或與先兆子癇/HELLP同時(shí)存在。處理：終止妊娠。輕型患者：結(jié)束分娩后可能會(huì)自行緩解。否則，需要血漿置換±激素。重癥患者：血漿置換+激素，必要時(shí)利妥昔單抗。TTPTTP患者中，女性占70%，其中12-25%發(fā)生在妊娠27產(chǎn)后溶血-尿毒綜合征（HUS）發(fā)病特點(diǎn)產(chǎn)后48h或更長(zhǎng)時(shí)間（6月內(nèi)、平均26.6d）發(fā)病者占79%，少數(shù)在妊晚期發(fā)病。急性MAHA、血小板減少、ARF。起病急、進(jìn)展快、病死率高。治療：血漿置換支持治療激素治療有報(bào)道補(bǔ)體抑制劑（Eculizumab）治療有效者。產(chǎn)后溶血-尿毒綜合征（HUS）發(fā)病特點(diǎn)28急性妊娠脂肪肝（AFLP）妊晚期或產(chǎn)后一種罕見并發(fā)癥，有時(shí)與HELLP難以鑒別。發(fā)生率1/7000-1/20000，死亡率15-70%。臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、右上腹痛、黃疸、PPH、癲癇發(fā)作、MOF。實(shí)驗(yàn)室：肝酶和Tbil↑↑，Plt↓，F(xiàn)g↓，AT-III↓。治療：終止妊娠，支持替代和保肝治療，必要時(shí)人工肝治療。急性妊娠脂肪肝（AFLP）妊晚期或產(chǎn)后一種罕見并發(fā)癥，有時(shí)與29幾種產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥的鑒別診斷HELLPAFLPTTPHUSDIC血小板↓↓↓↓↓↓↓↓PT/APTT—↑↑——↑FDP/D-D—↑——↑LDH↑↑↑—/↑↑↑↑—AST↑↑↑↑———膽紅素↑/—↑↑↑↑/——/↑—血糖—↓———蛋白尿↑—↑↑↑—/↑SCr———↑↑—/↑幾種產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥的鑒別診斷HELLPAFLPTTPHUSD30嚴(yán)重PPH處理流程PostpartumHaemorrhageMedicalInterventionsBloodComponentTherapySurgicalInterventions(withidentificationofcauseofbleeding)SustainedPostpartumHaemorrhageConsiderrFVIIa90μg/kg（roundedtothenearestvial）asasinglebolusover3-6minAt20minifnoresponse--Checkandoptimise:temperature;acidaemia;serumcalcium;platelets;fibrinogen--Administeraseconddoseof90μg/kgConsiderhysterectomy--ifbleedingpersistsafter2dosesofrFVIIa嚴(yán)重PPHPostpartumHaemorrhageMed31病例女性，34歲，妊娠10月、腹痛半天收住外院產(chǎn)科。產(chǎn)前檢查，胎兒發(fā)育正常。除外前置胎盤、胎盤早剝等。（G2P1，第一胎順產(chǎn)）入院后出現(xiàn)宮縮，給予催產(chǎn)素后宮口不能開全，遂行剖宮產(chǎn)，術(shù)前化驗(yàn)血常規(guī)、凝血功能（PT、APTT、Fbg、TT）正常。術(shù)后持續(xù)引流出血性液體伴尿血，血壓有下降趨勢(shì)先后大量輸注RBC、FFP、血小板、Fbg和液體。病例女性，34歲，妊娠10月、腹痛半天收住外院產(chǎn)科。32術(shù)后12h和24h化驗(yàn)：Hb70-58g/L,Plt80-32×109/L；PT20-34s，APTT62-78s，F(xiàn)bg2.2-0.43g/L?？紤]:止凝血異常因失血和血液稀釋所致，可能有膀胱損傷等因素引起嚴(yán)重PPH，應(yīng)再次手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：腹盆腔大量不凝血性液體，膀胱后壁有一處裂口并滲血，遂予縫合止血。術(shù)后出血情況逐漸好轉(zhuǎn)，血象、凝血指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后12h和24h化驗(yàn)：Hb70-58g/L,Plt80-33總結(jié)詳細(xì)問診既往病史、手術(shù)及出血史。產(chǎn)前檢查（包括血常規(guī)、凝血試驗(yàn)）十分必要，若發(fā)現(xiàn)止凝血試驗(yàn)結(jié)果異常，必要時(shí)可請(qǐng)血液科醫(yī)師協(xié)助診治。嫻熟、細(xì)致的產(chǎn)科技術(shù)是避免出血最為重要的環(huán)節(jié)?？偨Y(jié)詳細(xì)問診既往病史、手術(shù)及出血史。34謝謝！21、要知道對(duì)好事的稱頌過于夸大，也會(huì)招來人們的反感輕蔑和嫉妒?！喔?/p>

22、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨。——韓愈

23、一切節(jié)省，歸根到底都?xì)w結(jié)為時(shí)間的節(jié)省?！R克思

24、意志命運(yùn)往往背道而馳，決心到最后會(huì)全部推倒?！勘葋?/p>

25、學(xué)習(xí)是勞動(dòng)，是充滿思想的勞動(dòng)?！獮跎晁够淅祟j藍(lán)辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！21、要知道對(duì)好事的稱頌過于夸大，也會(huì)招來人們的反感輕35產(chǎn)科出血診斷思路31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭(zhēng)取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時(shí)，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠(yuǎn)只能是死水一潭。34、當(dāng)你眼淚忍不住要流出來的時(shí)候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會(huì)看到世界由清晰變模糊的全過程，心會(huì)在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠(yuǎn)肯定。產(chǎn)科出血診斷思路產(chǎn)科出血診斷思路31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭(zhēng)取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時(shí)，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠(yuǎn)只能是死水一潭。34、當(dāng)你眼淚忍不住要流出來的時(shí)候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會(huì)看到世界由清晰變模糊的全過程，心會(huì)在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠(yuǎn)肯定。POWEPOINT適用于抽象幾何及相關(guān)類別演示會(huì)診中常見的出凝血問題與出血相關(guān)已知有出血性疾病孕期發(fā)現(xiàn)止凝血指標(biāo)異常，伴/或不伴出血不明原因的出血圍手術(shù)期處理與血栓形成相關(guān)血栓形成：原因分析，抗栓治療存在血栓高危因素：圍手術(shù)期處理：如何干預(yù)出血風(fēng)險(xiǎn)情景教學(xué)模式，是老師依據(jù)小學(xué)語文課本中課文內(nèi)容所描述的情景，構(gòu)建一幅生動(dòng)形象的畫面，配合活潑的語言，并且利用音樂的環(huán)境感染力，對(duì)課文所描述的內(nèi)容進(jìn)行情景再現(xiàn)，讓學(xué)生仿佛置身于情景中，如臨其境，如聞其聲，如見其人，為學(xué)生營(yíng)造濃郁的學(xué)習(xí)氛圍。環(huán)境對(duì)人的影響十分大，在小學(xué)語文課堂上營(yíng)造濃郁的學(xué)習(xí)氛圍，能激發(fā)學(xué)生對(duì)語文的強(qiáng)烈渴望。引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)并積極地參與到語文課堂的互動(dòng)過程中，這樣就能使學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生語文成績(jī)水平的發(fā)展和提高。語文情景教學(xué)法是最受學(xué)生喜愛的一種教學(xué)方法。下面筆者通過研究情景教學(xué)在小學(xué)語文中的重要性，分析情景教學(xué)如何在小學(xué)語文中應(yīng)用。一、情景教學(xué)在小學(xué)語文中的重要性1、能夠強(qiáng)化學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。因?yàn)樾W(xué)階段的學(xué)生年齡都比較小，心智各方面也都沒有發(fā)育完全，沒有什么認(rèn)知水平可言，更沒有什么生活經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于日常生活知識(shí)也一竅不通。他們的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)主要由感情驅(qū)使，所以情境教學(xué)能夠在連續(xù)的情景中，不停地強(qiáng)化學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，促進(jìn)他們語文水平的提升。2、能夠豐富學(xué)生的審美?！皬?qiáng)化感受、淡化分析”是情境教學(xué)提出的基本教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即“通過優(yōu)化情境，引導(dǎo)兒童從感受美的樂趣中感知教材”。情境教學(xué)非常重要的一個(gè)層面就是美感教育，它可以分為以下四個(gè)階段：（1）把學(xué)生導(dǎo)入情景，讓其體會(huì)美的表面；（2）對(duì)情景作出分析，讓學(xué)生對(duì)美的實(shí)質(zhì)有基本理解；（3）通過情景再現(xiàn)的方式讓學(xué)生表達(dá)對(duì)美的感受；（4）掌握情景模式，誘發(fā)學(xué)生的審美動(dòng)因。這些方式都能很好地豐富學(xué)生的審美。二、情景教學(xué)如何在小學(xué)語文中應(yīng)用1、配合當(dāng)下學(xué)生的日常生活導(dǎo)入情景。藝術(shù)來源于生活，作者寫的文章也都來源于他們各自的生活情景。要培養(yǎng)學(xué)生正確運(yùn)用和理解文字語言的能力，老師就應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生理解、認(rèn)識(shí)作者在文章中所描述的內(nèi)容，才能體會(huì)作者在文章中表達(dá)的思想感情，進(jìn)而感受到作者運(yùn)用語言的精妙之處。配合當(dāng)下學(xué)生的日常生活導(dǎo)入文章中的情景能夠加深他們的感情體驗(yàn)，只有以己度人，把自己的思想感情與作者的思想感情相互聯(lián)合，方能準(zhǔn)確體會(huì)作者文章的涵義，如此這般才能提高對(duì)語言文字的理解水平，才能強(qiáng)化小學(xué)語文的教學(xué)效果。2、恰當(dāng)?shù)貙?dǎo)入畫面進(jìn)行情境演示?！鞍俾劜蝗缫灰姟薄ＳH眼見到實(shí)物確實(shí)比對(duì)其百般描述更能讓人理解透徹。但是文章中許多物體在生活中很難見到，學(xué)生只能通過文字對(duì)其進(jìn)行想象，這時(shí)老師若能恰當(dāng)導(dǎo)入相應(yīng)畫面進(jìn)行情景演示，并運(yùn)用飽含感情的語言進(jìn)行講述，便能讓學(xué)生充分感受文章形象，大大加深學(xué)生的理解。例如：在教小學(xué)語文課文《小松鼠找花生》時(shí)，老師可在課堂上展示松鼠的圖片，因?yàn)楫嬅嫔术r明，再與文字完美配合，便能讓學(xué)生對(duì)松鼠的外部特征和松鼠的可愛一目了然。3、恰當(dāng)?shù)貙?dǎo)入音樂，增強(qiáng)課堂的感染力。音樂是一種非常具有感染力的藝術(shù)，甚至讓人發(fā)出“有音樂的一生，便是絢麗的一生”的感嘆，在課堂上合理導(dǎo)入音樂，可以增強(qiáng)學(xué)生的音樂鑒賞能力，也更能帶動(dòng)學(xué)生快速進(jìn)入情景之中，增強(qiáng)課堂的感染力。4、進(jìn)行情景角色扮演。為了使教學(xué)情境真切地再現(xiàn)在學(xué)生面前，教師可安排學(xué)生像演戲一樣對(duì)課文中的角色進(jìn)行扮演，例如：《孔子拜師》可選擇一位同學(xué)扮演孔子，并對(duì)文中的角色一一安排同學(xué)上臺(tái)表演，這樣的方式能不僅更能加深他們對(duì)文章的印象，更讓他們認(rèn)識(shí)古人的生活方式和古人的幽默感。三、結(jié)語語文作為一門涉及問題極其廣泛的學(xué)科，我們?cè)趯?duì)其研究和認(rèn)識(shí)的道路上是永無止境的，往往問題出現(xiàn)的頻率是“一波未平，一波又起”。在如今這個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的時(shí)代，信息技術(shù)與現(xiàn)代科學(xué)不斷前進(jìn)，新型交流媒介層出不窮，以及經(jīng)濟(jì)全球化的趨勢(shì)漸漸增強(qiáng)，社會(huì)語言生活發(fā)生巨大改變。那么怎樣通過合理的應(yīng)用情景教學(xué)，豐富?W生的大腦、開闊學(xué)生的視野、培養(yǎng)學(xué)生適應(yīng)飛速發(fā)展社會(huì)的多種能力？情境教學(xué)在小學(xué)語文教學(xué)中的運(yùn)用可以開發(fā)學(xué)生的大腦，開闊學(xué)生的視野，提高學(xué)生學(xué)習(xí)水平。老師應(yīng)該了解并掌握情境教學(xué)模式，科學(xué)合理地導(dǎo)入各種元素創(chuàng)建情景，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)激情，促進(jìn)學(xué)生素質(zhì)教育的全面發(fā)展。新《初中體育課程標(biāo)準(zhǔn)》要求體育課堂應(yīng)從“室內(nèi)”轉(zhuǎn)向“室外”，讓學(xué)生體驗(yàn)戶外教學(xué)模式的樂趣。鑒于此，本文分析了初中體育戶外教學(xué)模式的實(shí)施方法。一、傳統(tǒng)體育教學(xué)的缺陷中學(xué)教育是我國義務(wù)教育體系的核心環(huán)節(jié)，歷年來教育部門均重視初中教育體制改革的成效，旨在為廣大學(xué)生提供良好的學(xué)習(xí)平臺(tái)。從最近十年的中考體制改革便可看出，體育在總成績(jī)中占據(jù)了40分的成績(jī)，充分說明了體育課程在中學(xué)教育中的重要性。但受到教育管理體制的影響，傳統(tǒng)體育教學(xué)模式存在了諸多弊端，約束了學(xué)生體育知識(shí)水平的提升[1]。對(duì)于體育課程的思想認(rèn)知不足，直接導(dǎo)致體育課程不被師生所重視，降低了課程教學(xué)的質(zhì)量水平。一方面，初中教師普遍把教學(xué)重心集中于文化課程，對(duì)于體育課程并沒有給予足夠的重視；另一方面，學(xué)生將學(xué)習(xí)精力專注于語、數(shù)、外、物、化、生等課程，學(xué)習(xí)體育課程時(shí)不夠用心。兩大教學(xué)主體思想觀念的偏差，阻礙了體育課教學(xué)活動(dòng)的順利開展。二、體育戶外教學(xué)體驗(yàn)的作用根據(jù)長(zhǎng)期教學(xué)工作積累的經(jīng)驗(yàn)，筆者對(duì)戶外教學(xué)模式有了深刻的認(rèn)知，認(rèn)為將體育課由室內(nèi)轉(zhuǎn)移到室外，將給學(xué)生提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。體育戶外體驗(yàn)式教學(xué)的作用體現(xiàn)在以下方面：（1）實(shí)踐性。若長(zhǎng)期處于室內(nèi)學(xué)習(xí)體育知識(shí)，學(xué)生的大腦思維僅限于書本教材上的理論，對(duì)體育知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用不足，約束了學(xué)生參與行為活動(dòng)的空間。戶外體驗(yàn)式教學(xué)帶領(lǐng)學(xué)生參與實(shí)踐活動(dòng)，利用不同的訓(xùn)練方式使其體會(huì)到體育的樂趣。如教師帶領(lǐng)學(xué)生到校內(nèi)操場(chǎng)上跑步，為學(xué)生提供了更多的鍛煉機(jī)會(huì)，增強(qiáng)了其體育實(shí)踐的能力。（2）指導(dǎo)性。戶外教學(xué)是對(duì)室內(nèi)教學(xué)的延伸，更深層次地挖掘體育教材中的內(nèi)容，讓學(xué)生從多個(gè)角度認(rèn)識(shí)到體育課的學(xué)習(xí)意義。通常，教師可以建立室內(nèi)、戶外兩種不同教學(xué)方案，室內(nèi)教學(xué)偏重于理論知識(shí)的授予，戶外教學(xué)偏向于體育項(xiàng)目的鍛煉，兩種方案協(xié)調(diào)運(yùn)行可指導(dǎo)教學(xué)活動(dòng)的順利開展。面對(duì)新課標(biāo)提出的要求，也能切合實(shí)際地指導(dǎo)教學(xué)。（3）系統(tǒng)性。創(chuàng)建系統(tǒng)性的教學(xué)方案，可以為學(xué)生提供多方面的學(xué)習(xí)渠道，使其從不同的角度理解體育知識(shí)。教師編制課程教學(xué)流程時(shí)注重戶外教學(xué)的設(shè)計(jì)，本質(zhì)上是將理論知識(shí)與實(shí)踐活動(dòng)進(jìn)行了系統(tǒng)性的結(jié)合，綜合培養(yǎng)了中學(xué)生的體育知識(shí)[2]。三、積極轉(zhuǎn)變體育教學(xué)觀念選用不用的教學(xué)方法往往決定了最終的教育質(zhì)量，在很大程度上影響了學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性。從中學(xué)體育教學(xué)實(shí)況分析，不少體育教師設(shè)計(jì)的課堂教學(xué)模式落后，沒有從學(xué)生的具體情況考慮問題，著重體現(xiàn)在教學(xué)方法的單一性方面。開展戶外教學(xué)，教師應(yīng)積極轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)觀念。加強(qiáng)學(xué)生心理素質(zhì)和道德意識(shí)的培養(yǎng)，提高學(xué)生心理承受能力和道德水準(zhǔn)，讓每個(gè)學(xué)生的個(gè)性特點(diǎn)最容易在體育活動(dòng)中充分表現(xiàn)出來。作為體育教師就應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)起調(diào)節(jié)學(xué)生個(gè)體的任務(wù)，把它作為分內(nèi)之事，而不是額外負(fù)擔(dān)，應(yīng)把體育教學(xué)作為對(duì)學(xué)生進(jìn)行心理素質(zhì)訓(xùn)練和道德意識(shí)培養(yǎng)的教育手段。充分利用學(xué)生自身的優(yōu)點(diǎn)，來逐步克服他們身上存在的不足。在教學(xué)中，應(yīng)注意學(xué)生觀察能力和思維能力的培養(yǎng)，注意學(xué)生情緒的調(diào)節(jié)。四、全面推廣互動(dòng)教學(xué)模式任何一門課程教育都是需要互動(dòng)的。師生在互動(dòng)環(huán)節(jié)里不僅培養(yǎng)了良好的教學(xué)關(guān)系，也有助于激發(fā)學(xué)生參與課堂學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，充分體驗(yàn)到學(xué)習(xí)體育知識(shí)的樂趣。但是，因多方面因素的干擾，初中體育課堂基本很少有互動(dòng)環(huán)節(jié)，大部分時(shí)間都是教師向?qū)W生講述理論知識(shí)，學(xué)生缺乏必要的表達(dá)機(jī)會(huì)，逐漸失去學(xué)習(xí)信心。制定互動(dòng)教學(xué)計(jì)劃，能夠激發(fā)學(xué)生參與課程的興趣，這就要求教師搭建互動(dòng)平臺(tái)。根據(jù)教材的特點(diǎn)，采用“定時(shí)、定量、定強(qiáng)度、定具體細(xì)節(jié)要求”的辦法對(duì)學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練，啟發(fā)學(xué)生在身體條件可能的情況下堅(jiān)持練習(xí)。樹立好的典型，正確進(jìn)行評(píng)價(jià)。培養(yǎng)學(xué)生勇敢、頑強(qiáng)、果斷、機(jī)智、誠實(shí)、勝不驕，敗不餒、堅(jiān)忍不拔等良好心理素質(zhì)和道德品質(zhì)。學(xué)生集體行為習(xí)慣對(duì)個(gè)人行為習(xí)慣的養(yǎng)成有著很大的影響，并起到約束、促進(jìn)、鞏固和發(fā)展作用?？傊?，近年來體育科目在中考總分?jǐn)?shù)里占據(jù)了相應(yīng)的比例，使體育教學(xué)受到了各學(xué)校的高度關(guān)注。對(duì)于傳統(tǒng)教育觀念存在的不足，體育教師應(yīng)積極轉(zhuǎn)變教學(xué)思路，為學(xué)生提供更加優(yōu)越的學(xué)習(xí)環(huán)境。產(chǎn)科出血診斷思路31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言36POWEPOINT適用于抽象幾何及相關(guān)類別演示POWEPOINT適用于抽象幾何及相關(guān)類別演示37會(huì)診中常見的出凝血問題與出血相關(guān)已知有出血性疾病孕期發(fā)現(xiàn)止凝血指標(biāo)異常，伴/或不伴出血不明原因的出血圍手術(shù)期處理與血栓形成相關(guān)血栓形成：原因分析，抗栓治療存在血栓高危因素：圍手術(shù)期處理：如何干預(yù)出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)診中常見的出凝血問題與出血相關(guān)已知有出血性疾病與血栓形成相38產(chǎn)科出血的診斷思路出血原因篩查血管（包括手術(shù)損傷）血小板異常（數(shù)量/功能）凝血或纖溶系統(tǒng)異常復(fù)合因素確證實(shí)驗(yàn)病因診斷確定治療方案、確保母嬰安全產(chǎn)科出血的診斷思路確證實(shí)驗(yàn)病因診斷確定治療方案、確保39產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血可發(fā)生在整個(gè)圍產(chǎn)期，但產(chǎn)后出血（PPH）占80%以上。西方發(fā)達(dá)國家：PPH發(fā)生率3-6%，其中嚴(yán)重PPH占1%。PPH：一般指產(chǎn)后24h內(nèi)失血量：陰道分娩>500ml，剖宮產(chǎn)>1000ml，失血量>1500ml稱為嚴(yán)重PPH。PPH所致孕婦死亡率：0.66例（UK）-14.7例/10萬妊娠（南非），美國10%妊娠相關(guān)死亡因PPH所致。產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血可發(fā)生在整個(gè)圍產(chǎn)期，但產(chǎn)后出血（PPH）占840產(chǎn)科出血的原因結(jié)構(gòu)性因素宮縮無力：最為常見，占產(chǎn)后出血的79%。創(chuàng)傷：陰道或子宮撕裂等，是產(chǎn)后出血第2常見原因，偶見膀胱等損傷者。凝血障礙遺傳性疾?。簐WD（人群中1-3%）、凝血因子缺乏、血小板疾病獲得性疾?。篒TP、DIC、TMA（TTP、HELLP等）。FVIII抑制物等。其中DIC、TMA多與羊水栓塞、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、妊高癥等病理產(chǎn)科相關(guān)。產(chǎn)科出血的原因結(jié)構(gòu)性因素41出血性疾病診斷思路出血±凝血指標(biāo)異常PLT計(jì)數(shù)↓PLT計(jì)數(shù)—APTT—PT—APTT—PT—APTT↑PT↑APTT↑PT—APTT↑PT↑APTT—PT↑血小板減少癥#免疫性：ITP、CTD、HIT。#非免疫性：藥物、感染。#嚴(yán)重肝病#Fg↓；DIC#稀釋性凝血障礙血管/解剖因素↑↑#血小板功能缺陷#XIII↓#VII↓#VKA#vWD#VIII/IX/XI/XII#APS#肝素#多因子↓（VKA、鼠

藥等）#V/X/II↓#TT↑：Fg↓↓糾正試驗(yàn)：除外抑制物出血性疾病診斷思路出血±凝血指標(biāo)異常PLT計(jì)數(shù)↓PLT計(jì)數(shù)—42遺傳性出血性疾病遺傳性出血性疾病43嚴(yán)重PPH患者的隨訪結(jié)果法國：對(duì)317例嚴(yán)重PPH婦女隨訪6-9月，69例（22%）存在止血缺陷。意義：這些患者再次妊娠時(shí)仍會(huì)發(fā)生PPH。嚴(yán)重PPHORPFgn<2g/L283.750.0013vWFAg<45%2322%24.70.0017FXI<50%1819.00.0043“O”血型1711.800.0003嚴(yán)重PPH患者的隨訪結(jié)果法國：對(duì)317例嚴(yán)重PPH婦女隨訪644遺傳性出血性疾病產(chǎn)前操作和分娩產(chǎn)后HA/HB攜帶者FVIII↑/FIX水平↓<40%↑時(shí)輕~中度出血FXI缺乏FXI水平↓↑差別較大，<15%時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增大vWD1型（70-80%）vWF水平↓#輕-中度出血2型vWF功能異常程度不一，通常中度出血3型vWF缺乏嚴(yán)重出血（vWFAg不能測(cè)出，F(xiàn)VIII<10IU/dL)其它凝血因子缺乏無Fbg血癥、FII缺乏、FV缺乏，F(xiàn)V和VIII聯(lián)合缺乏，F(xiàn)VII，X和XIII聯(lián)合缺乏輕-重度出血，常不能以因子水平預(yù)測(cè)，F(xiàn)II和XIII缺乏與反復(fù)流產(chǎn)有相關(guān)性#vWF在妊娠時(shí)可能正常↑FVIIIorIX介于40-60%的孕婦也有出血可能性。遺傳性出血性疾病產(chǎn)前操作和分娩產(chǎn)后HA/HB攜帶者FVIII45vWD患者圍產(chǎn)期治療建議最常見的遺傳性出血性疾病，發(fā)生率1~3%。多為常染色體顯性遺傳。vWD-1型占70-80%。月經(jīng)過多可能是女性患者的首發(fā)表現(xiàn)。vWD類型12A2B3妊娠期vWF的預(yù)期變化多正?？赡苷WF↑，血小板↓無變化（缺乏）產(chǎn)前操作vWF<50%時(shí)，因子濃縮物（vWF/VIII）×2-3d陰道分娩vWF>50%，不替代治療因子濃縮物剖宮產(chǎn)vWF>50%，不替代治療因子濃縮物×7d產(chǎn)后DDAVP/因子濃縮物×3-4d因子濃縮物×3-4dvWD患者圍產(chǎn)期治療建議最常見的遺傳性出血性疾病，發(fā)生率1~46血小板功能障礙血小板無力癥（GT）巨血小板綜合征（BSS）遺傳方式AR缺陷位點(diǎn)GPIIb/IIIaGPIb-IX血小板計(jì)數(shù)N↓血小板形態(tài)N體積巨大出血時(shí)間（BT）↑血小板聚集Risto和vWF正常，其它誘導(dǎo)聚集均減低Risto和vWF減低，其它誘導(dǎo)聚集正常月經(jīng)出血/傷口出血/PPH均常見圍產(chǎn)期處理輸注血小板、氨甲環(huán)酸、rFVIIa，必要時(shí)切除子宮血小板功能障礙血小板無力癥（GT）巨血小板綜合征（BSS）遺47少見遺傳性出血性疾病的治療建議產(chǎn)前操作和分娩產(chǎn)后HA攜帶FVIIIC>50%：不處理FVIIIC<50%：DDAVP或FVIII×3d不治療DDAVP或FVIII×3-4dHB攜帶FIXC>50%：不處理FIXC<50%：FIX濃縮物或PCC×3d不治療FIX濃縮物或PCC×3-4dFVII缺乏rFVIIa15-30ug/kg，Q6h×3drFVIIa15-30ug/kg，Q6h×3dFXI缺乏FXI濃縮物維持FXI>40%，或FFPFXI濃縮物10-15ml/kg，Q48h×3-5d，或FFPFXIII缺乏整個(gè)妊娠期：冷沉淀或FXIII濃縮物冷沉淀或FXIII濃縮物×3-4d大約10-20%女性血友病攜帶者，因X染色體隨機(jī)失活（萊昂化作用），引起FVIII或IX水平下降至最低止血水平以下，而具有出血風(fēng)險(xiǎn)。少見遺傳性出血性疾病的治療建議產(chǎn)前操作和分娩產(chǎn)后HA攜帶FV48II.獲得性出血性疾病

II.獲得性出血性疾病

49妊娠期血小板減少癥孕產(chǎn)婦血小板減少癥（<100×109/L）發(fā)生率約6~10%。常見原因：

妊娠期血小板減少（GT）：74%妊娠高血壓疾?。ㄏ日鬃影B等）：21%ITP：4%。妊娠期血小板減少癥孕產(chǎn)婦血小板減少癥（<100×109/L）50孕產(chǎn)婦各種血小板減少癥發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)013W26W40W產(chǎn)后

20W24WGT先兆子癇TTPHELLPHUSITPAFLP孕產(chǎn)婦各種血小板減少癥發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)013W26W40W產(chǎn)后51ITP孕產(chǎn)婦ITP中，約2/3有ITP病史，1/3是在妊娠后診斷為ITP。與一般ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)并無區(qū)別，屬除外性診斷，尤需排除CTD。ITP孕產(chǎn)婦ITP中，約2/3有ITP病史，1/3是在妊娠后52ITP女性妊娠前咨詢血小板計(jì)數(shù)<10×109者，不建議懷孕。妊娠期間ITP可能加重或復(fù)發(fā)，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但危險(xiǎn)性較?。词寡“鍢O低）。1/3以上ITP孕產(chǎn)婦需要治療，尤其在圍產(chǎn)期。解釋ITP治療方法、副作用和對(duì)母親及嬰兒的影響。分娩方式依產(chǎn)科指征決定。嬰兒血小板減少發(fā)生率29.6%，其中血小板<50×109/L者12.5%，嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)較低，顱內(nèi)出血發(fā)生率0.7%。ITP婦女可以哺乳。ITP女性妊娠前咨詢血小板計(jì)數(shù)<10×109者，不建議懷孕。53妊娠性血小板減少

（GestationalThrombocytopema,GT）特征：無特異性診斷試驗(yàn)，診斷屬排除性。發(fā)生在妊娠中-晚期。血小板輕度減少（>70×109/L），不引起孕婦出血。不引起胎兒血小板減少。具有自限性，分娩后1~2月可自行恢復(fù)正常。除妊娠外，以往無血小板減少病史。再次妊娠時(shí)仍會(huì)發(fā)生。處理：僅需觀察。妊娠性血小板減少

（GestationalThromboc54妊娠期ITP的處理治療指征：

有出血癥狀；

妊晚期血小板<20~30×109/L；

為滿足操作安全所需時(shí)。

安全分娩所需血小板水平：

自然分娩：血小板計(jì)數(shù)>30-50×109/L。

剖宮產(chǎn)：一般血小板計(jì)數(shù)>50×109/L即可

手術(shù)，但麻醉師多認(rèn)為>75×109/L才能腰

椎或硬膜外麻醉。妊娠期ITP的處理治療指征：55推薦用藥：激素和IVIg。血小板計(jì)數(shù)<20~30×109/L時(shí)：潑尼松：20-40mg/d(也可起始1mg/kg/d、漸減量)，使血小板計(jì)數(shù)>30×109/L。妊中-晚期：IVIg1g/kg/d×2d，必要時(shí)可重復(fù)給藥。難治性ITP：必要時(shí)可在妊中期20W前行脾臟切除手術(shù)（但需慎重考慮）。臨產(chǎn)前：依分娩方式（自然產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）可輸注血小板1~2U。推薦用藥：激素和IVIg。潑尼松：20-40mg/d(也可起56圍產(chǎn)期DIC病因：胎盤早剝、羊水栓塞、胎死宮內(nèi)、（先兆）子癇、HELLP、AFLP、宮腔感染/敗血癥等。羊水栓塞可伴發(fā)纖溶亢進(jìn)。胎死宮內(nèi)或胎盤殘留則引起慢性/亞急性DIC。鑒別：

稀釋性凝血病（“假性”DIC）：可見于產(chǎn)后大出

血患者，因分娩過程或手術(shù)因素造成大出血，大

量輸血和輸液后引起稀釋性凝血異常。TTP、HELLP等。圍產(chǎn)期DIC病因：胎盤早剝、羊水栓塞、胎死宮內(nèi)、（先兆）子癇57圍產(chǎn)期DIC的處理1.去除病因：胎盤早剝、重癥妊高癥時(shí)即刻終止妊娠，及時(shí)排出死胎和滯留胎盤，短期內(nèi)難以結(jié)束分娩者應(yīng)考慮切除子宮。因感染所致者，應(yīng)積極抗感染治療。2.支持替代治療：積極輸注血制品、糾正凝血異常，使Plt>>30×109/L、Fg>1.5g/L，PT、APTT接近正常。3.其它治療：肝素：終止妊娠后DIC仍在或有栓塞證據(jù)時(shí)（如羊水栓塞），可在支持替代后給予小劑量肝素治療。但胎盤早剝者禁用?？估w溶藥物：氨甲環(huán)酸等，在伴有纖溶亢進(jìn)時(shí)應(yīng)用。rFVIIa：常規(guī)止血無效時(shí)使用（90μg/KgQ2~3h×2~3次）。圍產(chǎn)期DIC的處理1.去除病因：58稀釋性凝血病臨床特點(diǎn)：可見于嚴(yán)重PPH產(chǎn)婦：多先有大出血甚至休克的經(jīng)歷，繼之接受大量輸血和補(bǔ)液（常大于循環(huán)血量）。APTT、PT明顯延長(zhǎng)（甚至不能測(cè)出），F(xiàn)g水平和Plt計(jì)數(shù)顯著下降。屬于一種DIC假象。創(chuàng)傷部位及引流血量較多，但全身出血表現(xiàn)較輕。出血原因：子宮、陰道或鄰近組織器官損傷、血管未縫合或縫合不佳。處理：支持替代治療（RBC：FFP:Plt=1:1:1±Fg），盡早手術(shù)或介入栓塞止血。稀釋性凝血病臨床特點(diǎn)：59HELLP綜合癥重度妊高癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率0.5-0.9%，70%見于妊晚期，30%見于產(chǎn)后48h內(nèi)，偶見于妊中期。先兆子癇患者HELLP發(fā)生率5-10%。孕婦病死率24%、圍產(chǎn)兒死亡率7.7~60%。3大表現(xiàn)：H（溶血）：屬M(fèi)AHA，Bil，(ID-Bil)和LDH↑，破碎RBC↑↑；EL：肝酶↑；LP：血小板↓↓，常<10×109/L。其它表現(xiàn)：出血、蛋白尿、高血壓、ARF、肺水腫等，約6%同時(shí)伴DIC。HELLP綜合癥重