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--編號老年人健康檔案縣(市、區(qū))姓鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村居民組名:戶籍地址：聯(lián)系電話：責(zé)任醫(yī)生:建檔單位：建檔人：建檔時(shí)間:年月日姓名：編號□□□－□□□□□01男2女9□電話1212□□1A型2B型３O型4B型5/1否2是□血型1256□12員456職業(yè)78124□123□療----45□□343578912□月/□年年年月既往史□時(shí)間手術(shù)□□間2時(shí)□輸血父親□□母親子女4567821無２有:疾病名稱□□□1無23□□□□12煤56123645廁13健康體檢表姓名:編號□□□□□□□□年月日內(nèi)容檢查項(xiàng)目----體溫℃脈率重g左側(cè)/血壓右側(cè)／身高體腰圍2）一般1234□狀況*28□３９8)４)□□1□□支歲123□生活方式兩歲□□1是2否12351無)□□□□□臟器功245口腔123123□□□)----能視力）聽力12□□眼底□＊□□鞏□□□□羅無24臟肺□□□□□□□□心腹部查體241234□□動(dòng)412□□□□□12婦12*其ＬL輔助檢查□□----％*□**ＬＬL血*X1□□□B12其□□□□□□□□□*123456□□12456□1234□12有□□病原因//----原因//123用法用量1４56名稱１2□:/□健1康2指1234)3導(dǎo)老年人生活自理能力評估表~～503;4～9;9助—----評分0
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