WHO防盲合作中心北京同仁眼科中心低視力門診鄭遠遠孫葆忱低視力康復(fù)

Lowvisionrehabilitation視覺2020

消滅可避免盲,享有看見的權(quán)利(Vision2020,GlobalInitiativefortheEliminationofAvoidableBlindness)TheRightToSight

中國是世界盲人最多國家之一,約占全世界的18%失明人數(shù)：約有45萬人/每年

幾乎

1人/分鐘到2020年盲人將增加4倍(全球可增加2倍)在致盲眼病中80%是可避免的(白內(nèi)障,沙眼等)1982年WHO又給康復(fù)下了簡明的定義：

康復(fù)是借用各種有用的措施，以減輕殘疾的影響，使殘疾人從返社會低視力康復(fù)包含兩項內(nèi)容：基本康復(fù)Basicrehabilitation

視覺康復(fù)Visualrehabilitation

基本康復(fù)主要內(nèi)容是：定向與行動技術(shù)及日常生活技巧

視覺康復(fù)最大可能的利用患者的殘余視力將視覺損害的影響降低到最小程度,使患者能夠更好的，有效的使用其可利用的視力

概述

歷史回顧1,Partialsight2,Sub-normalvision…..3,Lowvision(Dr.Fonda及Dr.Faye)4,1953年美國建立了第一個低視力門診5,1983年在我國建立了第一個低視力門診6,國際低視力代表大會:1988美國加州,1990墨爾本.1993荷蘭,1996馬德里,1999紐約,2002哥德堡,2005倫敦,(2008加拿大蒙特利爾)IbnalHeltham(965-1034)玻璃球,MarcoPolo(1270)眼鏡放大.低視力的概念低視力是指用手術(shù)、藥物治療或常規(guī)屈光矯正無法改善的視功能障礙但并非盲，它包括視力、視野和對比敏感度下降等我國盲及低視力的標(biāo)準（1987年）類別級別最佳矯正視力盲一級盲<0.02~光感，或視野半徑<5°二級盲<0.05~0.02,或視野半徑<10°低視力一級低視力<0.1~0.05二級低視力<0.3~0.1要點盲及低視力均指雙眼，且以視力較好眼為準如僅有一眼為盲或低視力，而另一眼的視力達到或優(yōu)于0.3，則不屬于視力殘疾

盲+低視力=視力殘疾最佳矯正視力是指以適當(dāng)鏡片矯正后，所能達到的最好視力，或以針孔鏡所測得的視力1,1973年標(biāo)準已過30年應(yīng)該考慮修正2,最佳矯正視力不能代表患者實際生活情況3,低視力一詞與患者需要低視力服務(wù)有關(guān),目前不是所有符合低視力定義的患者都能享受到低視力保健服務(wù)4,應(yīng)該在視力損害中考慮視野的重要性5,視力損害中,視力的測量應(yīng)該標(biāo)準化,并包括近視力的測量.對WHO最新視力損害標(biāo)準的一些考慮低視力診斷的特殊性以視力為標(biāo)準更適合流行病調(diào)查臨床上更深層次的含義視力不是唯一診斷依據(jù)視覺功能損害所造成的行動或活動的障礙才是根本的標(biāo)準我們對低視力標(biāo)準的觀點同意WHO制定的標(biāo)準低視力門診中，患者的視力標(biāo)準應(yīng)再高一些，不應(yīng)都<0.3,而是0.3或0.4低視力門診的視力下限不應(yīng)是0.05，可降到0.02，目的：為更多的低視力及盲患者提供服務(wù)致殘的主要眼病盲人構(gòu)成

低視力構(gòu)成

視力殘疾構(gòu)成

白內(nèi)障白內(nèi)障白內(nèi)障角膜病屈光不正/弱視角膜病沙眼沙眼沙眼青光眼角膜病屈光不正/弱視脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（1987年全國殘疾人流行病學(xué)抽樣調(diào)查）2006年殘疾人抽樣調(diào)查湖北?。ǔ鞘校?/p>

河南省1.白內(nèi)障（53.77%）

1.白內(nèi)障（54.69%）2.視網(wǎng)膜、色素膜病變（10.82%）

2.視網(wǎng)膜、色素膜病變（8.21%）

3.屈光不正（7.87%）

3.角膜?。?.83%）4.青光眼（6.23%）

4.遺傳、先天異?；虬l(fā)育障礙（5.90%）5.遺傳、先天異常或發(fā)育障礙（5.90%）5.青光眼（4.56%）農(nóng)村

現(xiàn)患率為1.51%城市為0.58%1.白內(nèi)障（48.61%）

農(nóng)村為1.15%2.角膜?。?4.17%）3.青光眼（6.91%）4.視網(wǎng)膜、色素膜病變（6.19%）5.遺傳、先天異?；虬l(fā)育障礙（5.20%）現(xiàn)患率為1.12%城市為0.80%農(nóng)村為1.28%1.北京同仁醫(yī)院眼科低視力門診(1983~1987)在此期間共對1500例患者(全部年齡組)進行了病因分析,主要病因如表

病因

例數(shù)男女總數(shù)%高度近視19410930320.20視神經(jīng)萎縮1284917711.80先天性小眼球小角膜886315310.20視網(wǎng)膜色素變性77411187.87先天性白內(nèi)障術(shù)后無晶體6533986.53黃斑變性4522674.67青光眼4620664.40我國低視力門診的病因分析

天津眼科醫(yī)院(1987~1998)1000例兒童(3~14歲)低視力病因分析,主要病因如病因例數(shù)男女總數(shù)%先天性白內(nèi)障或術(shù)后無晶體1008018018.00(伴其他先天眼部異常)先天性白內(nèi)障或術(shù)后無晶體807515515.50先天性眼球震顫1005515515.50屈光不正/弱視805013013.00先天性小眼球小角膜604010010.00原發(fā)性視神經(jīng)萎縮5530858.50視網(wǎng)膜色素變性4025656.50白化病2535606.00發(fā)達國家

發(fā)展中國家黃斑變性/網(wǎng)膜病變白內(nèi)障/盤尾絲蟲病青光眼沙眼視神經(jīng)萎縮青光眼白內(nèi)障角膜病WHO有關(guān)報告列出發(fā)達及發(fā)展中國家主要盲因

國外低視力門診病因分析

澳大利亞墨爾本的Kooyong低視力門診24年來低視力患者病因分析

年齡年代主要病因<30歲1972~1996組織缺損,黃斑部營養(yǎng)障礙,視神經(jīng)萎縮

1998

視神經(jīng)萎縮,晶體后纖維增生

30~59歲1972~1996青光眼,糖尿病性網(wǎng)膜病變,視網(wǎng)膜色素變性

1998青光眼,糖尿病性網(wǎng)膜病變

≥60歲1972~1996年齡相關(guān)性黃斑變性

1998年齡相關(guān)性黃斑變性在我國及世界各國，包括發(fā)展及甚至發(fā)達國家對屈光不正與低視力作為”視覺2020”五項可避免盲之一，即在2020年前在全世界加以根除仍然認識不足，例如按照上述WHO的標(biāo)準對盲及低視力的患病率及病因與實際生活中的真正患病率及病因進行比較,便會發(fā)現(xiàn)二者之間有很大的差別從”視覺2020”來認識低視力的患病率與病因

2001北京地區(qū)40歲以上患者流調(diào)與分析按WHO低視力(矯正)標(biāo)準按WHO低視力(生活視力)標(biāo)準患病率0.32%10.52%病因白內(nèi)障42.11%屈光不正39.47%高近眼底病30.94%白內(nèi)障22.82%青光眼10.30%高近眼底病10.04%屈光不正1.0%青光眼8.77%國外情況

以發(fā)達國家澳大利亞為例加以分折說明

按矯正視力<0.5~0.1為標(biāo)準按生活視力<0.5~0.1為標(biāo)準患病率0.32%11.57%病因白內(nèi)障29%屈光不正45.16%高度近視眼29%白內(nèi)障24.19%青光眼10.40%眼底病變11.10%屈光不正1.80%青光眼7.26%(許多西方國家，包括美國在內(nèi)常以<0.5,即不能獲得汽車駕駛執(zhí)照為視力損害標(biāo)準,這也符合視力達到0.5,日常生活無何困難的國際低視力專家的共識),上述的數(shù)字說明,無論是最大的發(fā)展中國家-中國，或是發(fā)達國家-澳大利亞,如以矯正視力來計算,低視力或視力損害的患病率是比低的，但以更切合實際的日常生活視力來分析，則低視力或視力損害患病率要高出30多倍,所以我們在防治工作中也應(yīng)該考慮后者情況，而不能僅僅以前者為準。對低視力標(biāo)準中的矯正與日常生活視力的認識(2)二,從病因?qū)W的分析中，可以得出對低視力患者主要的防治方向，在我國若以矯正視力為準，則第一位病因是白內(nèi)障,其構(gòu)成比為42.11%,這也是我國致盲的第一位病因,是我國防盲工作中大力開展白內(nèi)障手術(shù)治療的依據(jù)，這當(dāng)然是十分正確的，但我們忽視了一個重要的數(shù)據(jù),

在以日常生活視力為準的分析中,造成第一位低視力的病因是屈光不正(39.47%)，而白內(nèi)障(22.82%)卻退居第二位,澳大利亞也是類似情況。以上充分說明在今后防盲治盲工作中，除了大力開展白內(nèi)障手術(shù)外，尚應(yīng)解決以往被我們忽略的屈光不正問題。對低視力標(biāo)準中的矯正與日常生活視力的認識----對WHO最新視力損害及盲標(biāo)準的認識新的WHO盲和低視力分類標(biāo)準在流調(diào)中主要是以日常生活視力為標(biāo)準。在這個分類當(dāng)中主要體現(xiàn)了屈光不正是視力損害的主要原因。當(dāng)然這是非常重要的。如果我們?nèi)σ愿暗亟鉀Q屈光不正的問題，確實改善了患者的生活質(zhì)量。但是在流調(diào)中，不能單純依靠日常生活視力，還應(yīng)重視矯正視力及矯正視力的盲和低視力及病因。例如矯正視力的病因不可能是屈光不正為第一位。許多病因往往是發(fā)展的導(dǎo)致失明的病因。如屈光不正短時未予解決，確實會影響生活質(zhì)量，但不是“致命”的。而某些在日常生活調(diào)查中次于屈光不正的原因如不采取預(yù)防和治療措施，就會繼續(xù)發(fā)展導(dǎo)致失明（如青光眼等）。另外視力往往是白內(nèi)障的手術(shù)的一個重要指征(比如遠視力<0.3)，假如一個白內(nèi)障患者未矯正的日常生活視力為0.2，好像可以考慮手術(shù)。但經(jīng)矯正后視力很可能達到0.7，矯正視力已經(jīng)大于0.3,就沒有手術(shù)的必要了。所以單純以日常生活視力做依據(jù)還不夠。同樣,在衛(wèi)生部門制定眼病防治計劃時,往往以流調(diào)數(shù)據(jù)作為依據(jù)。以日常生活視力為標(biāo)準而制訂的白內(nèi)障防治計劃是不切實際的，而且會造成很大的浪費，相比之下，以矯正視力為標(biāo)準制訂的計劃更切合實際因此，日常生活視力調(diào)查是重要的，但它不能代替表2中的矯正視力我們對WHO新的視力損害標(biāo)準的修正意見分類日常生活視力(矯正視力)視力低于視力等于或優(yōu)于視力正?；?.5接近正常輕度視力損害0.50.3中度視力損害0.30.1重度視力損害0.10.05盲0.05無光感低視力與屈光不正---由于未矯正的屈光不正是可避免盲（Avoidableblindness）的主要病因,特別在發(fā)展中國家,而且人們對此又缺乏足夠的認識,這便是將屈光不正與低視力列為”視覺2020”--在2020年前根除5種可避免盲之一的主要原因。---重要的或有意義的屈光不正(Significantrefractiveerror)這一概念(WHO):1,高度優(yōu)先(Highpriority)矯正,即雙眼視力低于0.3(6/18),2,中度優(yōu)先(Moderatepriority)矯正,即雙眼視力低于0.5(6/12)3,低度優(yōu)先(Lowpriority)矯正,即雙眼視力低于0.6(6/9)者解決低視力問題的重要性與迫切性(1)

1,全世界有盲人4000~4500萬,低視力是盲人的3倍為1.35~1.4億,其中75%即約1億多患者可以通過手術(shù)及屈光矯正得以恢復(fù)或提高視力，尚有25%的低視力患者需要低視力保?。╨owvisioncare）如需應(yīng)用助視器(VisualAids)及視覺康復(fù)(VisualRehabilitation)等。2,我國有盲人560萬，低視力750萬,合計全國有視力殘疾1300余萬,在視力殘疾患者中可能約有25%,即約300余萬患者需要低視力保健。我國每年會出現(xiàn)新盲人45萬,低視力135萬,即在我國約每分鐘會出現(xiàn)個盲1人,3個低視力患者。如果不采取有力措施,則到2020年我國視力殘疾人數(shù)將為目前的4倍,估計會達到5000余萬。解決低視力問題的重要性與迫切性(2)有五個關(guān)鍵因素與低視力工作能否獲得進展密切相關(guān)：4A+S:能夠認識到(Awareness)有實用性(Availability)易于操作(Accessibility)負擔(dān)得起(Affordability)可持續(xù)性(Sustainability)解決低視力問題的重要性與迫切性(3)

我國在中國殘疾人聯(lián)合會的領(lǐng)導(dǎo)下于1988年開始制定全國性低視力康復(fù)規(guī)劃,我國在低視力康復(fù)工作中取得了很大的成績,例如:在許多城市建立了低視力康復(fù)中心,舉辦不同層次的低視力培訓(xùn)班,全國數(shù)千人得到培訓(xùn)等。我國能夠生產(chǎn)各種常用的光學(xué)助視器.但視力殘疾患者得到視覺康復(fù)者所占比例仍然較低,而且缺乏視覺康復(fù)的專業(yè)人員，眼科學(xué)界重視不夠等,都是我們亟待解決的課題。如前所述，屈光不正已成為低視力的主要病因，同時屈光不正也是可避免盲的主要病因，因此在低視力的防治中，全面了解低視力與屈光不正的關(guān)系，對眼科工作者，尤其對視光專業(yè)工作者而言更具現(xiàn)實性與重要性。我們對WHO新的視力損害標(biāo)準修改的理由1,在發(fā)達國家在證實視力在0.5或以上者,日常生活無何困難.2,在我們低視力門診在80年代已證實近視力達到0.5者閱讀小五號字無困難.3,在流調(diào)中單純強調(diào)日常生活視力或矯正視都不全面.因此應(yīng)包括上述兩種視力,在實際工作中并不會增加許多困難.兒童低視力的患病率及病因?qū)W1987年全國殘疾人流行病學(xué)調(diào)查盲率：0.42‰低視力：0.43‰男：女≈1.32：1按12億計算兒童盲及低視力約30萬全國兒童視力殘疾致殘餅圖低視力與弱視的區(qū)別低視力和弱視都是視力低下，但是兩個不同的概念低視力是視力殘疾的概念，有嚴格的視力標(biāo)準低視力一般由眼組織的器質(zhì)性病變所致低視力標(biāo)準：雙眼中好眼矯正視力<0.3—0.05弱視單眼矯正視力<0.9無眼組織器質(zhì)性病變老年低視力的患病率1987年殘疾人調(diào)查患病率：7.78%男：女≈1：1.99老年視力殘疾占總視力殘疾的68.44%我國老年低視力殘疾主要病因白內(nèi)障沙眼角膜病青光眼脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病屈光不正、弱視視神經(jīng)病變眼外傷先天遺傳病我國低視力門診的病因分析（1500例1983-1987年）

高度近視（20%）視神經(jīng)萎縮（11.8%）先天性小眼球小角膜（10%）原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性（7%）先天性白內(nèi)障術(shù)后無晶體眼（8%）黃斑變性、青光眼、先天性眼震等（43.2%）低視力的檢查低視力檢查并不是對眼病進行診斷和治療提供患者最佳的遠、近視力對視功能給與評估給出正確的光學(xué)、非光學(xué)或非視覺設(shè)備助視器的處方確定患者全身狀況、眼部情況、心理狀態(tài)及對助視器的反應(yīng)必要時將需要繼續(xù)治療或幫助的患者轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)部門視力檢查遠視力：E字視力表對數(shù)視力表低視力專用視力表兒童視力表近視力：國際標(biāo)準近視力表Jr表漢字閱讀視力表對數(shù)視力表（紀錄閱讀距離如：右眼0.3距離30厘米）

助視器及驗配能改善或提高低視力患者視覺及活動能力的一種裝置或設(shè)備稱為助視器助視器分為兩大類：視覺性助視器（光學(xué)、非光學(xué)）非視覺性助視器光學(xué)助視器（遠用）遠用望遠鏡助視器低視力患者要看清一米至無限遠的目標(biāo)唯有望遠鏡是可用的單筒遠用望遠鏡：常用2x-8x雙筒遠用望遠鏡：常用2.5x-3x望遠鏡按照目鏡透鏡的不同分為兩類，目鏡是負透鏡為伽利略望遠鏡，目鏡為正透鏡是開普勒望遠鏡

提高視力的原理縮短患者與目標(biāo)間的距離二者之間距離縮短1/2，視網(wǎng)膜上成像擴大2倍如：放大5倍的望遠鏡使10米處的目標(biāo)變近到2米處，目標(biāo)自然增大5倍缺點：視野小，約8～9°，不能戴鏡行走和開車。適用于：室內(nèi)看黑板，電視，演出等 室外看風(fēng)景，路標(biāo)，站牌等視力要求：最低0.02或以上 視力0.03～0.05約50%視力提高到0.1～≤0.3

視力≤0.1約60%～70%視力提高到≥0.3

約20～30%視力提高達0.5或以上光學(xué)助視器（近用）近用助視器：近用眼鏡助視器立式放大鏡手持放大鏡近用望遠鏡助視器（閱讀帽）使用倍數(shù)+6D-+32D（常用+12-+20D)每4D放大1倍原理：增大目標(biāo)在視網(wǎng)膜上的成像： 體積放大 距離放大 角性放大 投影放大功能：主要用于閱讀缺點：閱讀距離近，易疲勞，對照光要求高遠視力最低要求：≤

0.02最好使用閉路電視助視器配鏡成功率：近視力≥

0.5（能順利閱讀五號字）普通眼鏡助視器與近視力也有密切關(guān)系如：近視力<0.1者成功率約25%=0.1者成功率約50%≥0.2者成功率約75%≥0.3者成功率約95%近用助視器的驗配總結(jié)雙眼用半月狀放大鏡：適用視力范圍

+6D+8(△）底向內(nèi)0.5-0.25+8D+10(△）底向內(nèi)0.25-0.2+10D+12(△）底向內(nèi)0.2-0.1+12D+14(△）底向內(nèi)0.1-0.06非光學(xué)助視器概念：不是通過光學(xué)系統(tǒng)的放大作用，而是通過改善周圍環(huán)境來增強視功能的設(shè)備

照明裂口器閱讀架大字課本加強對比度控制光線傳遞非視覺性的輔助設(shè)備或裝置

指視力嚴重損害的低視力病人或盲人不能依靠視覺裝置或助視器改善視功能，只能依靠聽力、觸覺等視覺以外的補償手杖電子工具導(dǎo)盲狗電子表閱讀機等兒童低視力的特點僅有短暫或無視覺經(jīng)驗調(diào)節(jié)力強，+80D-+10D,甚至+14D自然利用殘余視力對助視器敏感性強視覺功能損傷影響其它功能合并其它殘疾康復(fù)時間長、花費大參與社會競爭困難，需要全社會關(guān)注視覺康復(fù)與教育康復(fù)弱視所致的低視力配助視器的同時弱視訓(xùn)練兒童低視力康復(fù)與光學(xué)助視器功能性視力：為了特殊目的而使用視力或為了有目的的行為而使用視力功能性視力可依靠訓(xùn)練得到視覺效率提高而不是視力提高兒童常使用的

光學(xué)助視器：非光學(xué)助視器： 眼鏡助視器 大字課本 手持放大鏡 閱讀架

立式放大鏡 CCTV

望遠鏡式放大鏡

照明等

功能性視力功能性視力是指：為了有目的的行為而去使用的視力，或指在日常生活中的各種活動，包括閱讀、移動、自助工作、游戲、職業(yè)工作或教育活動中如何使用他們的視力訓(xùn)練的基本內(nèi)容（缺乏視覺經(jīng)驗的兒童）

※認識和注視訓(xùn)練※視覺追蹤訓(xùn)練

※視覺辨認訓(xùn)練※視覺搜索訓(xùn)練

※視覺記憶訓(xùn)練

要點視覺發(fā)育不能自覺產(chǎn)生視覺功能高低不單純?nèi)Q于所測視力的結(jié)果我國低視力兒童的教育盲校中低視力生的分班教學(xué)低視力兒童的隨班就讀

低視力是介于盲及正常視力之間的一種嶄新的概念低視力兒童是全部兒童中的一部分可以靠訓(xùn)練得到視覺效率的提高目前低視力專家普遍認為低視力兒童應(yīng)盡快使用其殘余視力兒童用眼越多其視覺功能發(fā)育的越好使勁的看?。∑疵目矗。。±夏甑鸵暳HO預(yù)測2020年全世界老年人(≧60