心內(nèi)科常見疾病診治第一章心臟聽診心臟瓣膜的5個(gè)聽診區(qū)：a二尖瓣區(qū)b肺動(dòng)脈瓣區(qū)c主動(dòng)脈瓣區(qū)d主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)e三尖瓣區(qū)聽診步驟：二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)聽診內(nèi)容：心率、心律、心音（第一心音及第二心音）、額外心音、雜音（部位、時(shí)期、強(qiáng)度、性質(zhì)及傳導(dǎo)、因素對雜音的影響）、心包摩擦音。a.心音的形成：s1為二、三尖瓣關(guān)閉，s2為主、肺動(dòng)脈開放b.雜音：心臟內(nèi)或大血管內(nèi)產(chǎn)生湍流使室壁、瓣膜、或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。c.雜音的意義：收縮期雜音：二尖瓣區(qū):功能性(貧血、發(fā)熱)、相對性（左心增大）、器質(zhì)性（風(fēng)心、二尖瓣脫垂）主動(dòng)脈區(qū)：器質(zhì)性（主動(dòng)脈狹窄）、相對性（主動(dòng)脈擴(kuò)張）肺動(dòng)脈區(qū)：生理性、相對性（肺動(dòng)脈高壓）、器質(zhì)性(肺動(dòng)脈狹窄)三尖瓣區(qū)：相對性（右心室擴(kuò)大）、器質(zhì)性（少見）舒張期雜音：二尖瓣區(qū)：器質(zhì)性（風(fēng)心二狹）、相對性（較重度二尖瓣關(guān)閉不全）主動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈關(guān)閉不全（多為器質(zhì)性）肺動(dòng)脈區(qū)：多為肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致三尖瓣區(qū)：少見d.雜音的分級。第一節(jié)冠心病冠心?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。臨床分型：1）無癥狀型2）心絞痛型3）心肌梗死型4）缺血性心肌病型5）猝死型

心絞痛疼痛特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式。體征：心率升快、血壓升高、出汗，有時(shí)出現(xiàn)奔馬律。輔檢：ECG、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、放射核素、造影。診斷：臨床表現(xiàn)+體征+ECG分型：a.勞力性心絞痛:穩(wěn)定性心絞痛（發(fā)作1-3月內(nèi)無改變）、初發(fā)性心絞痛（既往無或病程在1-2個(gè)月或數(shù)月未發(fā)此次不到一個(gè)月再發(fā)）、惡化性心絞痛（原為穩(wěn)定性，一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行性惡化）b.自發(fā)性心絞痛：疼痛時(shí)間長，程度重，不易被藥物緩解。（變異性心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛）c.不穩(wěn)定性心絞痛：疼痛發(fā)作頻率增加，程度加重，時(shí)間延長，藥物不易緩解。6.鑒別診斷：急性心梗、肋間神經(jīng)痛、心臟神經(jīng)官能癥、不典型疼痛。7.治療：1）發(fā)作期藥物治療：硝酸甘油、硝酸異山梨酯。2）緩解期藥物治療：硝酸酯類制劑、β-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑兼α-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。β-受體阻滯劑的使用：小劑量起始、逐漸停藥，低血壓、哮喘、心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用心肌梗塞在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。一、臨床表現(xiàn)：先兆癥狀1.疼痛：最先出現(xiàn)，時(shí)間長，不能緩解，煩躁、大汗、恐懼、頻死感。2.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐及上腹脹。3.發(fā)熱：低熱，24-48h內(nèi)。4.心律失常：1-2天內(nèi)多見，以室性心律失常常見。5.低血壓及休克6.心衰七、二級預(yù)防：抗血小板凝聚藥物，抗心絞痛硝酸酯類藥物預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷，控制血壓控制血脂，戒煙控制飲食，治療糖尿病普及冠心病教育，鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)腻憻挵⑺酒チ值倪m應(yīng)癥動(dòng)脈粥樣血栓形成的一級預(yù)防動(dòng)脈粥樣血栓形成的二級預(yù)防急性血管事件慢性穩(wěn)定型血管疾?。ǚ€(wěn)定型心絞痛、間歇性跛行）慢性房顫，包括換瓣術(shù)后關(guān)于高血壓患者沒有必要常規(guī)服用，在已經(jīng)發(fā)生血管事件的病人，應(yīng)使用。如患者超過五十歲，同時(shí)存在器官損害或伴隨糖尿病，需使用。阿司匹林臨床應(yīng)用推薦一級預(yù)防用量：75-100mg/d非瓣膜病性房顫：300mg/d瓣膜置換術(shù)后：在使用華法林的同時(shí)小劑量阿司匹林75-100mg/d急性心肌梗死：150-300mg/d，1-7天后為100mg/dPCI：100-300mg/d處理2-3天，術(shù)后100-300mg/d長期服用第三節(jié)心功能不全急性左心衰竭一、病因：心肌損害、瓣膜病變或心室舒張受阻、前負(fù)荷加重、后負(fù)荷加重、心律失常二、發(fā)病機(jī)制：1）肺毛細(xì)血管血量和壓力大幅度升高。2）肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)3）血管內(nèi)滲透壓下降三、癥狀：1.呼吸困難：勞累性呼吸困難→端坐呼吸→陣發(fā)性夜間呼吸困難→肺水腫2.體征：左心室擴(kuò)大、心尖向左下移位，心尖收縮期雜音，第一心音減弱，舒張期奔馬律、交替脈，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，肺底對稱性濕羅音，胸水3.X線檢查：肺淤血，嚴(yán)重者胸腔積液四、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有基礎(chǔ)心臟疾病2.呼吸困難，咳嗽、咯血、粉紅樣泡沫痰3.發(fā)紺，端坐呼吸，兩肺濕羅音及哮鳴音，心尖部舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)4.X線檢查有肺淤血及左心室增大5.肺毛細(xì)血管壓升高具備以上1、2項(xiàng)或兼有第三項(xiàng)即可診斷，兼有第4項(xiàng)可確診。五、鑒別診斷需與重度支氣管哮喘向鑒別：后者常有長期發(fā)作史，出汗和發(fā)紺不明顯，胸廓過度擴(kuò)張，叩診呈過清音。六、處理原則：減少回心血量，降低左房和左室充盈壓，增加心排量，減少肺泡內(nèi)液體，保證氣體交換。1.吸氧，坐位，心電、血壓、血氧監(jiān)測，建立通道，完善檢查。2.利尿藥，禁用甘露醇，硝酸甘油，硝普鈉，鎮(zhèn)靜，正性肌力藥。3.病情穩(wěn)定后：1）卡托普利2）喘定或氨茶堿3)地塞米松（心梗禁忌）4.合并休克者：多巴胺+5%GS100ml，20d/分維持血壓>90/60mmHg后可再給硝普鈉或酚妥拉明靜滴。5.治療基礎(chǔ)疾病和誘因：6.嚴(yán)重的肺水腫合并低氧血癥可行氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣。七、預(yù)防

積極治療病因，消除誘因，合理膳食，避免情緒激動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，避免過快過多輸液，有高血壓者控制血壓，對輕度癥狀的心力衰竭，適當(dāng)應(yīng)用ACEI類藥物及利尿劑。

慢性心力衰竭

一、定義二、臨床表現(xiàn)左心衰竭（一）癥狀呼吸困難咳嗽、咯痰、咯血體力下降、乏力、虛弱泌尿系統(tǒng)癥狀（二）體征一般體征：呼吸苦難、發(fā)紺、四肢蒼白、發(fā)冷、心律失常心臟體征：左心室增大為主（舒張?jiān)缙诒捡R律、心尖部收縮期雜音、交替脈）肺部啰音：右心衰竭（一）癥狀胃腸道癥狀腎臟癥狀：腎功能減退，夜尿增多肝區(qū)痛呼吸困難（二）體征心臟體征：一般由左心衰引起，心臟擴(kuò)大明顯。劍突下搏動(dòng)，右室舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)收縮期雜音肝頸靜脈返流征淤血性肝大和壓痛水腫胸水、腹水全心衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)化驗(yàn)檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能）、心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線檢查、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查診斷及鑒別診斷：臨床表現(xiàn)及無創(chuàng)性和（或）有創(chuàng)性輔助檢查及心功能檢查NYHA分級Killip分級左心衰與慢阻肺的鑒別右心衰與縮窄性心包炎、腎源性水腫、門脈性肝硬化的鑒別第四節(jié)心臟瓣膜疾病一、二尖瓣狹窄病因風(fēng)濕熱老年退行性瓣膜鈣化先天畸形結(jié)締組織病多發(fā)性骨髓瘤病理交界區(qū)粘連、融合，瓣膜增厚、硬化甚至鈣化，腱索縮短，限制瓣膜活動(dòng)病理生理二尖瓣狹窄→左房壓升高→肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓升高→肺水腫臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難、咳嗽、咯血、聲啞。體征：二尖瓣面容、心音改變、舒張期雜音、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、Graham-Steell雜音特殊檢查：ECG、X線、彩超診斷心尖部隆隆樣舒張期雜音，有X線及心電圖左房右室大，超聲心動(dòng)圖可確診鑒別診斷：相對性二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、左房黏液瘤并發(fā)癥:房顫、急性肺水腫、右心衰、感染性心內(nèi)膜炎、肺部感染治療內(nèi)科治療：預(yù)防鏈球菌感染和風(fēng)濕反復(fù)發(fā)作，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、治療并發(fā)癥氣囊成形術(shù)外科手術(shù)主動(dòng)脈瓣狹窄病因：單純性主動(dòng)脈瓣狹窄、先天性主動(dòng)脈瓣狹窄、退行性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理左心室排血受阻→代償性左心肥大→左室功能不全冠狀動(dòng)脈供血不足→心肌缺血供血減少與需氧量增加矛盾→心絞痛臨床表現(xiàn)癥狀：早期疲乏、無力、頭昏，晚期可有勞力性呼吸困難，心絞痛、心衰和猝死體征：胸骨右緣第二肋間收縮期噴射性雜音檢查：ECG、X線、B超診斷：雜音、輔助檢查提示左心室增大可診斷并發(fā)癥：猝死、心衰、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎治療：內(nèi)科治療及外科治療主動(dòng)脈關(guān)閉不全病因：慢性主動(dòng)脈關(guān)閉不全：1.主動(dòng)脈瓣半夜疾?。猴L(fēng)濕病變、先天性二葉瓣畸形、主動(dòng)脈瓣脫垂、強(qiáng)直性脊柱炎、感染性心內(nèi)膜炎2.主動(dòng)脈根部病變：梅毒性主動(dòng)脈炎、馬方綜合癥、強(qiáng)直性脊柱炎、重度高血壓、粥樣硬化退行性變急性主動(dòng)脈關(guān)閉不全：感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、夾層分離、換瓣術(shù)后瓣周漏病理生理主動(dòng)脈返流→左室舒張末期容量增加→心腔代償擴(kuò)大→左心肥厚→左心衰臨床表現(xiàn)癥狀：慢性關(guān)閉不全（心悸、搏動(dòng)增強(qiáng)、胸悶、心絞痛、猝死、左心衰），急性關(guān)閉不全（胸背部痛）第五節(jié)慢性肺源性心臟病一、臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期：原發(fā)病癥狀，心悸、氣短，活動(dòng)時(shí)加重，體格檢查有桶狀胸，雙肺過清音，肺動(dòng)脈高壓體征肺、心功能失代償期：呼吸衰竭、心力衰竭（右心衰）二、并發(fā)癥肺性腦病心律失常酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂消化道出血休克DIC三、輔助檢查X線、心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治觥⒀簷z查四、診斷及鑒別診斷診斷：有慢支、肺氣腫、其他胸肺疾病或血管病變，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查鑒別診斷：冠心病、原發(fā)性心肌病五、治療

控制感染呼吸衰竭治療心力衰竭治療：利尿劑、血管擴(kuò)張藥、增加心肌收縮力增強(qiáng)免疫力、去除誘發(fā)因素第六節(jié)風(fēng)濕性心臟病一、診斷思路病史：有風(fēng)濕熱病史體征：心臟雜音、心功能不全癥狀輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快二、鑒別診斷：功能性二尖瓣狹窄、其他原因的瓣膜病、左房流出道梗阻、三房心、左房血栓三、治療內(nèi)科治療：有心衰癥狀按心衰原則治療（強(qiáng)心、利尿、ACEI等）球囊擴(kuò)張術(shù)外科手術(shù)治療：瓣膜置換、瓣膜成形術(shù)第七節(jié)感染性心內(nèi)膜炎一、發(fā)病機(jī)制：血流壓力級差和高速噴射的血流損傷了內(nèi)膜；持續(xù)菌血癥的存在，導(dǎo)致贅生物的形成二、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、心臟雜音、周圍體征（瘀點(diǎn)、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害、指甲和趾甲下線狀出血）三、實(shí)驗(yàn)室檢查：

血培養(yǎng)對確診感染性心內(nèi)膜炎有決定性價(jià)值，同時(shí)為選用抗生素提供依據(jù)四、輔助檢查：超聲心動(dòng)圖五、診斷思路：病史詢問要點(diǎn)：基礎(chǔ)心臟病、感染途徑體格檢查要點(diǎn)：皮膚黏膜、心臟雜音的檢查輔助檢查：血培養(yǎng)、超聲心動(dòng)圖提示感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)：有器質(zhì)性心臟病，不明原因發(fā)熱超過一周；突然出現(xiàn)心臟雜音，尤為主動(dòng)脈、二尖瓣關(guān)閉不全雜音，原有雜音性質(zhì)改變，不明原因的動(dòng)脈栓塞、心臟術(shù)后持續(xù)發(fā)熱一周，不明原因的心衰。與發(fā)熱、心衰、栓塞、貧血未主要癥狀的鑒別診斷改良杜克診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)陽性：兩次培養(yǎng)均為一致的典型IE致病微生物（草鏈菌、牛鏈菌、金葡菌）。血培養(yǎng)持續(xù)陽性，均為同一致病菌。心內(nèi)膜受累次要標(biāo)準(zhǔn)易患體質(zhì)發(fā)熱血管現(xiàn)象自身免疫現(xiàn)象致病菌感染的證據(jù)確診：滿足兩主，或一主+三次，或五次疑診：一主+一次，或三次六、治療

目標(biāo)盡快清除體內(nèi)的感染微生物，早期、足量、盡量選用殺菌抗生素。

外科手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全引起的心衰；真菌性心內(nèi)膜炎；抗生素?zé)o效，血培養(yǎng)持續(xù)陽性；反復(fù)大動(dòng)脈栓塞；贅生物超過1cm；人工瓣膜不穩(wěn)定；膿腫導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯難以恢復(fù)等七、預(yù)防有易患因素者，拔牙、扁桃體摘除、胃腸道、泌尿道手術(shù)或操作時(shí)，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。瓣膜病變或先心者，任何手術(shù)豆應(yīng)使用抗生素第三章高血壓的診治第一節(jié)高血壓的合理用藥一、高血壓藥物分類影響血容量的抗高血壓藥物β-受體阻斷劑鈣拮抗劑ACEIARB利尿藥早期增加鈉水排泄，后期擴(kuò)張血管平滑肌。分類：保鉀、袢利尿劑及噻嗪類臨床應(yīng)用：輕、中度高血壓，尤用于老年人收縮期高血壓及心衰伴高血壓的治療不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂，血糖、血脂代謝紊亂β-受體阻斷劑機(jī)制：抑制心肌收縮，減慢心率和心臟的傳導(dǎo)，使輸出量減少常用藥物：一代心得安，二代倍他樂克，三代比索洛爾臨床應(yīng)用：輕中度高血壓，尤其適用于伴有心血管疾病的高血壓患者和伴有心律升快的高血壓患者不良反應(yīng)：禁用于心功能不全、竇緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘患者鈣拮抗劑抑制血管平滑肌和心肌鈣離子的內(nèi)流常用藥物：二氫吡啶類（硝苯地平、尼卡地平、氨氯地平），地爾硫卓類（合心爽、硫氮卓酮）臨床應(yīng)用：迅速、穩(wěn)定，適用于中重度高血壓，尤其適用于老年人收縮期高血壓和伴有冠心病、心衰、腦血管意外、腎功能不全的高血壓不良反應(yīng)：短效制劑會(huì)引起反射性交感神經(jīng)興奮ACEI機(jī)制：抑制緩激酶使緩激肽降解減少，其優(yōu)點(diǎn)在適用于各型高血壓，長期應(yīng)用不易引起水、電解質(zhì)紊亂，能防止和逆轉(zhuǎn)心肌細(xì)胞增生，改善生活治療，降低死亡率常用藥物：卡托普利、依那普利臨床應(yīng)用：有靶器官損害的高血壓和糖尿病病人尤為合適不良反應(yīng)：刺激性干咳，胎兒畸形，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄藥物的相互作用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑作用機(jī)制通過對血管緊張素Ⅱ受體的阻滯臨床應(yīng)用與血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑作用大致相同，同時(shí)還有促進(jìn)尿酸排出，緩解痛風(fēng)的癥狀.不良反應(yīng)與血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑大致相同，但是不引起咳嗽是它的特點(diǎn).高血壓治療的目標(biāo)及應(yīng)用方法：降低血壓至正常水平，防止或減少腦血管及腎臟的并發(fā)癥，降低病死率和致殘率。高血壓需要終生治療。長期服藥者突然停藥可發(fā)生停藥綜合征。藥物選擇從小劑量，2-3周未能滿意，可增加藥物劑量或換用其它，必要時(shí)兩種或兩種以上。按血壓波動(dòng)規(guī)律，應(yīng)在早晨及夜間平穩(wěn)降壓盡可能使用長效制劑。第二節(jié)血壓計(jì)的正確使用步驟檢查血壓計(jì)核對、解釋、詢問體位卷袖、露臂、掌向上、肘伸直打開血壓計(jì)，垂直放立驅(qū)盡空氣放置聽診器放氣聽搏動(dòng)排余氣協(xié)助恢復(fù)體位記錄第四章急性心梗急救技術(shù)的推廣應(yīng)用第一節(jié)急性心梗的院前急救和二級預(yù)防院前急救：停止活動(dòng)含服硝酸甘油及時(shí)就診或呼叫救護(hù)車接診醫(yī)生力爭10-20min內(nèi)采集病史并完成心電圖對S-T段抬高患者應(yīng)在30min內(nèi)溶栓，或90min內(nèi)PCI不能因?yàn)榈却龑?shí)驗(yàn)室檢查延誤再灌注時(shí)間二級預(yù)防目的：防止再梗，防止心衰，防止猝死措施—ABCDE方案A-抗血小板藥物、ACEIB-β受體阻滯劑、控制血壓C-降低膽固醇、戒煙D-治療糖尿病E-適量運(yùn)動(dòng)第二節(jié)急性胸痛病人的急診診治一）構(gòu)建急性心梗診治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)1.患者本人2.基層醫(yī)生3.120急救中心4.救護(hù)車5.醫(yī)院急診室二）進(jìn)入快通道迅速處理的高危病人特點(diǎn)1.癥狀：胸痛伴呼吸困難，冷汗，胸部重壓感放射至上腹、咽、肩背，復(fù)發(fā)性胸痛2.呼吸：>24次/分3.神志：差于正常4.循環(huán)：心率<40次/min或>100次/min，SBP<100mmHg或>200mmHg5.心電圖：ST抬高或壓低，嚴(yán)重心律失常6.SaPO2<90%三）心絞痛的典型癥狀1.胸部疼痛或不適2.發(fā)作特征的標(biāo)準(zhǔn)（誘因、起始終止及持續(xù)時(shí)間、緩解、部位、放射、無其他原因的疼痛）四）急性胸痛的急診評估五）表現(xiàn)為非缺血性胸痛的高危疾病肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包炎、心包填塞、氣胸、主動(dòng)脈竇瘤破裂第五章農(nóng)村高血壓規(guī)范化管理及治療易患高血壓的高危對象的確定標(biāo)準(zhǔn)SBP130-139mmHg，DBP85-89mmHgBMI≥24kg/m2

或≥28kg/m2

，和/或腰圍男≥85cm，女≥80cm高血壓家族史長期飲酒≥2兩男性≥55歲，更年期后女性長期膳食高鹽高血壓的評估高血壓的定義對初診患者的評估及檢測程序高血壓分級管理內(nèi)容四）高血壓的治療目標(biāo)血壓非藥物治療藥物治療降壓藥的禁忌癥：噻嗪類（痛風(fēng)、妊娠）抗醛固酮藥（腎功能衰竭高血鉀）β受體阻滯劑（2-3房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、COPD、周圍血管變、糖耐量低減）二氫吡啶類（快速型心律失常+充血性心衰）地爾硫卓（II-III度房室傳導(dǎo)阻滯，充血性心衰）ACEI/ARB（妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄）α受體阻滯劑（體位性低血壓、充血性心衰）臨床試驗(yàn)支持的降壓組合：利尿劑+β受體阻滯劑，利尿劑+ACEI/ARB鈣拮抗劑+β受體阻滯劑，鈣拮抗劑+ACEI/ARB，鈣拮抗劑+利尿劑，α受體阻滯劑+β受體阻滯劑第六章心律失常診治新技術(shù)概述定義：起源異常、頻率異常、傳導(dǎo)異常引起的電活動(dòng)紊亂發(fā)生率：兩個(gè)100%病因?qū)W：感染、缺血、神經(jīng)體液因素、電解質(zhì)紊亂、藥物、器質(zhì)性心臟病發(fā)生機(jī)制：自律性增高、觸發(fā)機(jī)制、折返分類：按起源或發(fā)生部位、按發(fā)生機(jī)制、按生理意義心律失常的血流動(dòng)力學(xué)：發(fā)作時(shí)心率的快慢、發(fā)作持續(xù)的時(shí)間、發(fā)作時(shí)房室是否同步、是否伴有器質(zhì)性心臟病心律失常的診斷病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查心律失常的治療一般性治療：休息、吸氧、鎮(zhèn)靜興奮和刺激迷走神經(jīng)藥物治療電學(xué)治療：起搏、除顫、射頻外科治療第七章冠心病血脂干預(yù)技術(shù)推廣基本知識(shí)血脂指標(biāo)：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）臨床分型：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥、低高密度脂蛋白血癥。血脂異常的檢查：>20歲至少每五年檢測一次，缺血性心血管病及高危人群，3-6月檢測一次。危險(xiǎn)分層高血壓在危險(xiǎn)分層中的作用提出“綜合危險(xiǎn)因素”的概念危險(xiǎn)等級分層方案危險(xiǎn)因素冠心病包括急性冠脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后冠心病等危癥：有臨床表現(xiàn)的冠脈意外的動(dòng)脈硬化、糖尿病、有多重危險(xiǎn)因素，發(fā)生主要冠脈事件危險(xiǎn)相當(dāng)于確診冠心病極高危：ACS或缺血性心血管病合并DM血脂異常的治療治療原則目的為防治冠心病，應(yīng)對冠心病及其等危癥、危險(xiǎn)因素、血脂水平進(jìn)行全面評價(jià)，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施選擇合適的降血脂藥物，并定期監(jiān)測療效和藥物的不良反應(yīng)應(yīng)將降低LDL-C為首要目標(biāo)特殊類型血脂異常，以LDL-C達(dá)標(biāo)為主要目標(biāo)，重度高TG血癥，應(yīng)先降低TG，防止胰腺炎。調(diào)制治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化策略治療性生活方式改變減少飽和脂肪酸的攝入選擇降低LDL-C的食物減輕體重增加有規(guī)律的體力勞動(dòng)采取針對其他心血管危險(xiǎn)因素的措施藥物的選擇：他汀類、貝特類、煙酸類、樹脂類、膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）他汀類是有效降低膽固醇的首選藥物安全性：少數(shù)有肝功能損害和肌病其他藥物：貝特類的適應(yīng)癥是高TG血癥，煙酸類適用于高TG、低HDL-C以及高TG為主的混合型高脂血癥聯(lián)合治療：他汀+依折麥布，他汀+貝特，他汀+煙酸類，他汀+w-3脂肪酸初次服藥4-8周內(nèi)應(yīng)復(fù)查血脂、肝功能、肌酶，逐步改為6-12周復(fù)查一次。第八章慢性心衰規(guī)范治療技術(shù)

急性心梗靜脈溶栓治療技術(shù)一、慢性心衰的規(guī)范化治療（一）、概述病因：缺血性心肌損害、心肌炎、心肌病、心肌代謝性肌病因素：年齡、冠心病及其他因素。心衰時(shí)神經(jīng)體液的代償（二）、心衰的分級及分期NYHA分級、AHA分期（三）臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血及左心排出量降低所致的臨床綜合征右心衰：體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)（四）、實(shí)驗(yàn)室檢查X線、超聲心動(dòng)圖、心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查、BNP（五）、治療原則：糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，減輕、緩解癥狀；提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量；防止心肌進(jìn)一步損害，延緩心衰進(jìn)程；提高生存率、降低發(fā)病率和死亡率。β受體阻滯劑：遏制過度激活的腎上腺素能受體通路，降低CHF時(shí)交感神經(jīng)興奮的程度，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，減輕心肌肥厚，減少瓣膜反流，提高射血分?jǐn)?shù)，使死亡率、猝死率降低。ACE-I：抑制RAAS和緩解緩激肽的降解，所有心衰患者必須應(yīng)用ACE-IARB：阻斷血管緊張素II和其I型受體的結(jié)合，加強(qiáng)與其II型受體結(jié)合。利尿劑：是治療心衰的基礎(chǔ)，袢利尿劑首選，每日下降體重0.5-1.0kg體重。應(yīng)注意電解質(zhì)情況。洋地黃：不影響死亡率，但減少住院率，改善生活質(zhì)量。鈣離子拮抗劑：不宜于治療心衰，急性ST段抬高心梗的溶栓治療（一）概況目標(biāo)：盡早、完全、持久的恢復(fù)心肌水平再灌注，以限制梗死面積、保護(hù)左室功能，避免心衰及心源性休克缺點(diǎn)：開通率低，出血并發(fā)癥高，經(jīng)常殘留冠狀動(dòng)脈重度狹窄，再缺血和再梗死亡率高（二）溶栓與介入的比較急診PCI時(shí)間延誤削弱了其優(yōu)勢，達(dá)到60-90min即失去優(yōu)勢，溶栓在2-3h內(nèi)達(dá)到血管再通（三）STEMI溶栓治療心絞痛持續(xù)≥30min，含硝酸甘油不能緩解至少兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或II、III、AVF三導(dǎo)中兩導(dǎo)ST抬高距起病6-12h以內(nèi)絕對禁忌癥：顱內(nèi)出血史，已知器質(zhì)性腦血管病，三個(gè)月內(nèi)腦血管卒中，主動(dòng)脈夾層，活動(dòng)性出血或出血體質(zhì)，三個(gè)月內(nèi)頭面部閉合性外傷史。相對禁忌癥：近期內(nèi)臟出血，穿刺部位無法壓迫，鏈霉素過敏史，妊娠，活動(dòng)性潰瘍，正在應(yīng)用抗凝藥（四）、藥物的進(jìn)展第一代（SK、UK）、第二代（rt-PA）、第三代（r-PA、TNK-PA）心電圖第一章心電圖基礎(chǔ)第一節(jié)體表心電圖一、在臨床上的應(yīng)用診斷心房心室肥大診斷冠脈供血不足診斷心梗診斷心律失常診斷電解質(zhì)失衡指導(dǎo)臨床治療二、原理心臟的結(jié)構(gòu)心臟細(xì)胞的特點(diǎn)和傳導(dǎo)系統(tǒng)自律性、興奮性、傳導(dǎo)性（竇房結(jié)→結(jié)間束→房間束→房室結(jié)→希氏束→束支→蒲肯野纖維）、收縮性靜息電位：外正內(nèi)負(fù)，無電位變化除極：陽離子進(jìn)入膜內(nèi)，陰離子流出膜外復(fù)極：離子泵將進(jìn)入膜內(nèi)的陽離子泵回膜外心電向量心電向量與心電圖的關(guān)系三、心電圖導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸四、常規(guī)心電圖操作規(guī)程環(huán)境溫暖使用交流電源時(shí)必須接可靠的專用地線遠(yuǎn)離其他電源及電器避免肢體緊張做好解釋工作，避免緊張充分休息，保持平靜清潔皮膚涂電極膏女性導(dǎo)聯(lián)應(yīng)放于乳房下使用符合標(biāo)準(zhǔn)心電圖標(biāo)注姓名、日期放置導(dǎo)聯(lián)避免使用濾波洗凈電極收起心電圖機(jī)做好心電圖機(jī)日常維護(hù)第二節(jié)常見心電圖分析一、心電圖組成及命名P波：最早出現(xiàn)的較小的波PR段：P波之后的水平線段PR間期：P波與PR段QRS波群：由一組波組成R波：P波后的向上的波Q波：R波前向下的波S波：R波后向下的波R波：S波后向上的波S波：R波后向下的波QS波：QRS只有向下的波為qs波，按波峰大小選擇字母大小寫ST段：QRS波群后出現(xiàn)的一水平段重要意義的幾項(xiàng)：PR間期，PR段，QT間期，ST段二、心電圖的測量方法心電圖記錄紙的組成：移動(dòng)速25mm/秒，每1橫格代表0.04s，每1縱向格為0.1mv，率的計(jì)算：自R-R換算心率，3s數(shù)R波個(gè)數(shù)乘以20，即為每分鐘心室率，心電圖各波段的測量：波段電壓測量及各段時(shí)間的測量三、平均心電圖分析臨床意義：正常0-90°，90-+180°（右偏），0--90°為左偏180-270°為重度右偏第三節(jié)梯形圖在心律失常的應(yīng)用心律失常的概念與分類激動(dòng)異常與傳導(dǎo)異常與心率失常有關(guān)的心電生理自律性：起搏點(diǎn)自律性越高，心率越快，異位自律性超過竇房結(jié)時(shí)，即為異位心律,后電位升高而達(dá)到電位就可產(chǎn)生異位心律興奮性：絕對不應(yīng)期、有效不應(yīng)期、相對不應(yīng)期、超常興奮期傳導(dǎo)性