損傷控制外科策略

麻醉因素第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院/野戰(zhàn)外科研究所葛衡江之損傷控制外科

damagecontrolsurgery,DCS治療理念的起源20世紀(jì)前期，填塞與早期終止探查手術(shù)治療策略的提出1983，Stone1993，Rotondo治療策略的內(nèi)涵（--------）嚴(yán)重創(chuàng)傷救治觀念的演變第一階段：第二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭分級救治，II期手術(shù)第二階段：20世紀(jì)50-70年代麻醉學(xué)的發(fā)展，ICU的出現(xiàn)，外科手術(shù)技術(shù)的提高I期手術(shù)確定性治療并修復(fù)所有創(chuàng)傷主要死亡原因：術(shù)后并發(fā)MOF等嚴(yán)重并發(fā)癥第三階段：20世紀(jì)80年代以來階段性修復(fù)的外科策略（DCS）避免“三聯(lián)征”引發(fā)的不可逆的生理性損傷DCS：內(nèi)涵損傷控制手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的一種救治手術(shù)方案損傷控制外科嚴(yán)重外科疾病的一種救治理念根據(jù)病人全身情況，病損范圍，術(shù)者技術(shù)，后續(xù)治療等因素，為病人設(shè)計最佳手術(shù)治療方案。以病人的生存為目標(biāo)以術(shù)后病人的生活質(zhì)量為前提不追求手術(shù)臺上手術(shù)操作的“理想和完美”是嚴(yán)重創(chuàng)傷病人救治觀念的重要進(jìn)步核心思想將外科手術(shù)看成是復(fù)蘇整體過程中一個部分，而不是治療的一個終結(jié)；嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的預(yù)后是由病人的生理極限決定，而不是僅依靠外科醫(yī)師對解剖關(guān)系的恢復(fù)而決定；嚴(yán)重創(chuàng)傷病人接受長時間或過分的手術(shù)干預(yù)可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果；注重病人生理功能的穩(wěn)定，病人抗損傷后二次打擊能力的提高DCS：救治策略初期簡化手術(shù)早期復(fù)蘇重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)復(fù)蘇治療三階段再次手術(shù)確定性修復(fù)和重建11個變量具有明顯意義主動脈夾閉以控制血壓正性肌力藥的使用收縮壓低于90mmHg的時間手術(shù)時間體溫低于34℃尿量pH值小于7.0氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）小于150PaCO2高于50mmHgK+高于6mmol/LCa2+低于2mmol/L在這些參數(shù)中，對于輸血量大于30U以上的病人來說，前三項是致命性的。這些關(guān)注從而形成了創(chuàng)傷控制手術(shù)（damagecontrolsurgery）的概念，其尤其強(qiáng)調(diào)對活動性出血的迅速控制。黃金1小時將極重度創(chuàng)傷患者從事故現(xiàn)場搬運(yùn)至急診科，并在手術(shù)室或ICU進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇；指到達(dá)手術(shù)室的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限（即低體溫、酸中毒、凝血障礙“三聯(lián)征”）之前的時間；現(xiàn)場-------------OR/ICU現(xiàn)場-----------------手術(shù)室---------------------“三聯(lián)征”NewMikhail.J,ACCN,1999,10:85-94DCS：適應(yīng)證滿足下列條件之一：pH≤7.2BD≤15mEq/LT≤34℃少漿血輸注量

≥4000ml全血輸注量

≥5000ml容量復(fù)蘇總量

≥12000ml綜合參考因素：醫(yī)師經(jīng)驗，技術(shù)水平醫(yī)療救治條件環(huán)境：戰(zhàn)時，平時創(chuàng)傷類型損傷部位與傷情失血量機(jī)體對復(fù)蘇的反應(yīng)凝血相預(yù)計手術(shù)時間與難度（≥90min）DCS：創(chuàng)傷救治關(guān)注熱點(diǎn)黃金小時與綠色通道液體復(fù)蘇血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測與調(diào)控血乳酸測定（1次/4h，≤2）機(jī)械通氣體溫監(jiān)測（保溫與復(fù)溫）糾正凝血障礙最初24h，10單位濃縮紅細(xì)胞/新鮮冰凍血漿/血小板