傳染性單核細胞增多癥(infectiousmononucleosis．IM）深圳市龍崗中心醫(yī)院兒科

概述

傳染性單核細胞增多癥是由Epstein-Barr病毒(EBV)引起的急性感染性疾病,其臨床特點為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結腫大——三聯(lián)征，實驗室特點為血液中淋巴細胞增多、并出現(xiàn)變異淋巴細胞。EBV是導致IM的病原體。世界上90％以上的成年人體內(nèi)攜帶EBV。在兒童中，EBV感染具有地域差異。亞洲和其他發(fā)展中國家，90％5～9歲的兒童感染了EBV，其中絕大部分在1歲前感染；在西方國家，5～9歲的兒童中只有50％左右感染，其感染年齡向后推遲。IM缺少特異的癥狀體征，特別是在少年兒童中，極易漏診和誤診。

病原學

EB病毒一、科屬:屬于皰疹病毒群二、特性：雙鏈DNA病毒三、抗原

膜抗原(MA)

衣殼抗原(VCA)

核抗原(EBNA)

早期抗原(EA)

淋巴細胞檢出的膜抗原(LYDMA)

以上抗原均產(chǎn)生相應的抗體VCA-IgM是新近感染的標志

流行病學一、傳染源病人、隱性感染者、攜帶者二、傳播途徑

主要經(jīng)口-口接觸傳播可經(jīng)輸血、器官移植或骨髓移植感染三、易感人群

年長兒及青少年多見，6歲以下可呈不顯性感染，衛(wèi)生條件差的幼兒多見，衛(wèi)生條件好的青少年多見。

四、流行特征

季節(jié)：四季均可發(fā)生，以秋末、春初多見

流行狀況：多為散發(fā)，可呈一定規(guī)模流行，病后多可獲得持久免疫。極個別亦有復發(fā)。復發(fā)時病程短，病情也輕。

接吻病還可以通過輸血和性傳播不必顧慮學校內(nèi)飛沫傳播是密切接觸經(jīng)口鼻傳播，因此才能存活，所以傳播主要病毒包裹在新鮮的體液中因為EB病毒的傳染必須是發(fā)病機制EBV上皮細胞感染（唾液腺）

咽部（扁桃體的B淋巴細胞）

咽峽炎頸部淋巴結腫大持續(xù)帶病毒

其它部位B淋巴細胞血液多克隆B淋巴細胞活化多克隆抗體特異性抗體嗜異性抗體自身抗體等Tc產(chǎn)生作用于攜帶EBV的B淋巴細胞變異淋巴細胞B淋巴細胞表面的抗原性改變刺激其它B淋巴細胞產(chǎn)生特異性抗體

一系列的臨床表現(xiàn)肝脾腫大、心肌炎、肺炎、腎炎、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱2、咽峽炎3、淋巴結腫大4、肝脾腫大5、皮疹6、嚴重的上呼吸道梗阻7、其他

二、咽峽炎為傳染性單核細胞增多癥的主要癥狀。表現(xiàn)為患兒有咽痛咽、懸雍垂、扁桃體充血、水腫，50%以上的患兒扁桃體有滲出物或灰白色假膜形成，約25%的患兒在病程的5-17天，上腭有瘀點，少數(shù)有潰瘍。約10%的傳染性單核細胞增多癥的患兒是無癥狀的鏈球菌攜帶者。

四、肝脾腫大50-70%的患兒在病程2-3周出現(xiàn)輕中度脾腫大，約有1‰的患兒發(fā)生脾破裂，多發(fā)生在病程的第4-21天，以男性患兒多見，原因是由于菲薄的脾包膜和大量的淋巴細胞浸潤形成了脾小梁，增大的脾臟即在觸不到時也易破裂，查體時宜輕按。10%患兒出現(xiàn)肝臟長大，多在肋下2-3cm；4歲以下傳染性單核細胞增多癥的患兒肝脾腫大較其他年齡組多見。約2／3患兒有肝功異常，＜5%的患兒有輕度黃疸；可能伴食欲不振、惡心、嘔吐等。六、嚴重的上呼吸道梗阻發(fā)生率約為1%-1‰，主要是因為舌、咽、腭、扁桃體形成的環(huán)狀淋巴組織中的淋巴結腫大及周圍組織的炎性水腫所致，呼吸道梗阻可發(fā)生在任何年齡組，但以年幼兒更為多見。

七、其他約50%患兒早期可見眼瞼浮腫，可能因淋巴管阻塞所致?？捎猩窠?jīng)系統(tǒng)癥狀，但少見，主要為急性無菌性腦膜炎、腦干腦炎、周圍神經(jīng)炎等。其它少見的有胸腔積液、心包炎、心肌炎、腎炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥等。

并發(fā)癥血液系統(tǒng)：溶血性貧血，血小板減少癥，嗜血細胞綜合征，DIC,有個別報道該病有轉化為淋巴細胞白血病神經(jīng)系統(tǒng)：腦炎，腦膜炎，格林巴，*橫貫性脊髓炎消化系統(tǒng)：黃疸，肝壞死呼吸系統(tǒng)：上呼吸道梗阻，肺炎等心臟：心肌炎和心臟傳導異常，眼：結膜炎，球后視神經(jīng)炎等泌尿系統(tǒng)：血尿，蛋白尿腎炎，腎病，溶血尿毒綜合癥嗜異性凝集試驗1:80有價值，5d-4w出現(xiàn)，2-3周達高峰，2-5月消退。

在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、風疹、結核病患者，也可呈陽性反應。

由于兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善。>12歲的兒童中，該檢測的特異性和敏感性均較高；在5～12歲兒童，特異性高但敏感性低；<5歲的兒童中，其檢測結果幾乎均為陰性。所以，以嗜異性抗體檢測診斷兒童EBV感染意義很小。實驗室檢查EBV-DNA檢測

特異性抗原檢測：PCR檢測EBVDNA在第1周的敏感性是75％，特異性是98％；在2周內(nèi)達到峰值，隨后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均檢測不到EBV核酸。所以早期診斷意義很大。

EB病毒抗體急性感染近期感染曾感染

（0-3月）（4-12月）

（＞12月）特異性

VCA-IgM+----

VCA-IgG+++EA+/--+/----EBNA--++非特異性

嗜異性凝集試驗+----表：EB病毒感染的血清學變化EB病毒抗體檢測診斷

一、發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結腫大（>1cm)等三聯(lián)征,和肝臟腫大（4歲以下：2cm以上；4歲以上：可觸及）脾臟腫大（可觸及）皮疹，以上至少3項呈陽性。二、WBC總數(shù)升高或減少，淋巴細胞增多高于5X10^9或>50%，變異淋巴細胞大于10%或總數(shù)>1.0×109/L

三、嗜異凝集抗體陽性

EB病毒VCA抗體陽性

PCR檢測EBV-DNA陽性CD4+/CD8+也視為本病的重要診斷依據(jù)。診斷指南西方發(fā)達國家應用較多的是1975年Hoagland‘s提出的標準：（1）臨床三聯(lián)征：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結病；（2）外周血淋巴細胞比例≥50％和異型淋巴細胞比例≥10％；（3）血清嗜異凝集抗體陽性。上述標準的適應人群是10～30歲的IM病例。我國IM發(fā)病的高峰年齡在學齡前和學齡兒童，其血清嗜異凝集抗體常常陰性，而外周血異型淋巴細胞比例>10％的病例在學齡前兒童IM中只有41.8％，因此，下列診斷標準更適合在我國兒科臨床中應用：（1）下列臨床癥狀中的3項：發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結大、肝臟腫大、脾臟腫大：（2）下列3條實驗室檢查中任一項：①抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且抗EBV-NA-IgG陰性；②抗EBV-CA-IgM陰性，但抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且為低親合力抗體。⑧嗜異凝集抗體陽性。④外周血異型淋巴細胞比例≥10％。同時滿足以上2條者可以診斷為EBV-IM。治療本病為自限性疾病，預后較好，以對癥治療為主。對癥治療1、避免任何可能擠壓或撞擊脾臟的動作。①限制或避免運動，由于IM脾臟的病理改變恢復很慢，因此，IM患兒尤其青少年應在癥狀改善后2～3個月甚至6個月才能劇烈運動。②進行腹部體格檢查時動作要輕柔。③注意處理便秘。④IM患兒應盡量少用阿斯匹林降溫，因其可能誘發(fā)脾破裂及血小極減少。若脾破裂，應輸血并及時切脾。2、有黃疸者，按病毒性肝炎處理原則治療，即保證足夠的休息及營養(yǎng)，輔以適當?shù)谋８嗡幬?，盡力避免損傷肝臟的藥物。飲食宜清淡，但熱量要足夠，可適當補充維生素B和C。。關于抗生素的應用對于咽培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)其它病原菌，或咽部、扁桃體繼發(fā)其它細菌感染，可選用紅霉素30-50mg/kg.d，分1-2次靜滴，注意濃度為0.5-1mg/mL；亦可用甲硝唑。對于無癥狀咽部鏈球菌攜帶者，不主張使用抗生素，青霉素類抗生素易引發(fā)多發(fā)皮疹。。抗病毒治療首選更昔洛韋，或阿昔洛韋，7-10天，療效不確切，據(jù)報早期連續(xù)干擾素肌肉注射5天，據(jù)觀察可縮短病程，減輕臨床癥狀。關于腎上腺皮質(zhì)激素的應用腎上腺皮質(zhì)激素具有縮短熱程、縮小淋巴結和改善全身癥狀的作用，但因有抑制細胞免疫功能的作用，現(xiàn)對腎上腺皮質(zhì)激素的應用仍有分歧，有個別報道使用激素后并發(fā)敗血癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。故在嚴重病例，出現(xiàn)呼吸道阻塞或血小板減少性紫癜、溶血性貧血、心肌炎、心包炎神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時方可加用激素，宜短療程。常用強的松0.7mg/kg.d,每日遞減0.1mg/kg.d，共用6天。

療效標準1、治愈患者全面符合下述標準（1）癥狀與體征消失（2）血象和肝功能等實驗室檢查恢復正常（3）并發(fā)癥治愈（4）觀察一個月無復發(fā)2、好轉患者符合下述標準，并維持三個月以上（1）癥狀與體征好轉（2）血