/6監(jiān)管內容標準中的位置第三章患者安全17、（★）對診療活動中“查對制度”的執(zhí)行情況進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施3.1.2.1(P41)18、對關鍵流程患者識別措施及轉科交接登記制度落實情況進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施3.1.3.1(P41)19、對使用“腕帶”作為患者身份標識情況進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施3.1.4.1(P42)20、對開具醫(yī)囑相關制度和規(guī)范的落實情況進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施3.2.1.1(P42)21、對緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度和流程落實情況進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施3.2.2.1(P42)22、對臨床危急值報告制度處置流程的落實情況（包括重要的檢杳（驗）結果等報告范圍）進行督導、檢杳、總結、反饋，有改進措施3.2.3.1(P43)23、對手術患者術前準備相關管理制度（如擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑）的落實情況進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施3.3.1.1(P43)24、對手術部位識別標識制度與工作流程落實情況進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施3.3.2.1(P44)25、（★）對手術安全核查與手術風險評估制度與流程落實情況進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施3.3.3.1(P44)26、（★）統(tǒng)收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件，并向相關機構上報，且對醫(yī)療安全是（不良）事件有分析并采取防范措施3.9.1.1(P50)27、對患者參加醫(yī)療安全活動進行監(jiān)管，有定期檢查、總結、反饋，并提出整改措施3.10.1.1/3.1021(P51)第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進28、對醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施落實情況進行監(jiān)管，有定期（每季至少一次）檢杳、分析、反饋，有改進措施4.2.1.2(P55)29、對醫(yī)療質量管理制度（重點是核心制度），及醫(yī)務人員對本崗位相關制度掌握和落實情況進行監(jiān)管4.2.2.2(P56)30、對患者安全目標落實情況進行檢查、總結、反饋，有改進措施4.2.4.2(P57)31、對醫(yī)療技術管理進行監(jiān)管4.3.1.1(P59)32、對醫(yī)療技術的實施履行全程監(jiān)管4.3.1.2(P60)33、對醫(yī)療技術管理制度（如醫(yī)療技術分類管理）的落實情況進行監(jiān)管4.3.2.1(P60)

監(jiān)管內容標準中的位置34、對醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置流程的落實進行監(jiān)管4.3.3.1(P61)35、對新技術的準入進行監(jiān)管4.3.3.2(P61)36、（★）對實施手術、介入、麻醉等咼風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行的“授權”制及定期技術能力與質量績效評價進行監(jiān)管4.3.5.1(P62)37、對資格許可授權實施動態(tài)監(jiān)管4.3.5.2(P62)38、對“由具有法定資質的醫(yī)務人員按照制度、程序為患者提供病情評估/診斷”相關工作進行監(jiān)管4.5.1.1(P65)39、對“按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為”工作情況進行監(jiān)管，評價重點標準參照標準第七章所列的“住院重點疾病”及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種4.5.2.1(P66)40、對“對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳住院診療計劃/方案”的工作落實情況進行監(jiān)管4.528(P68)41、對院內外會診情況進行監(jiān)管。對會診相關科室建溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議4.5.4.1(P69)42、對外派醫(yī)師會診制度落實情況進行監(jiān)管4.5.4.2(P70)43、對臨床相關醫(yī)務人員遵照執(zhí)行新制定與新更新的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓情況進行監(jiān)管，針對落實中存在缺陷進行指南/規(guī)范再修改4.5.5.2(P70)44、對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價，有改進措施4.5.6.1(P71)45、對“出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持致”工作落實情況進行監(jiān)管4.5.6.3(P72)46、對質量與安全管理小組履行職責情況進行監(jiān)管4.5.7.1(P72)47、根據《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質量進行監(jiān)管4.5.7.3(P73)48、（★）對住院時間超過30天的患者進行監(jiān)管4.5.7.5(P74)49、對手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度的落實情況進行監(jiān)管4.6.1.1(P75)50、對患者病情評價與術前討論制度落實情況進行監(jiān)管4.6.2.1(P76)51、對“根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制定手術治療計劃或方案”工作情況進行監(jiān)管4.6.2.2(P77)52、對患者手術前履行知情同意工作落實情況進行監(jiān)管4.6.3.1(P77)53、對重大手術報告審批制度落實情況進行監(jiān)管，必要時參加術前討論4.6.4.1(P78)54、對急診手術管理措施落實情況進行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施4.6.4.2(P78)

監(jiān)管內容標準中的位置55、對手術預防抗菌藥物應用的選擇與使用時機進行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施4.6.5.1（78）56、按照《病歷書寫基本規(guī)范》，對手術記錄與術后首次病程記錄完成情況進行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施4.6.6.1（P79）57、對手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施落實情況進行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施4.6.7.2（P80）58、對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改468.3（P81）59、對麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范落實情況進行動態(tài)監(jiān)管，有監(jiān)督檢查、反饋、處理4.7.1.1（P82）60、對患者麻醉前病情評估制度和麻醉前討論制度落實情況進行監(jiān)管，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施4.7.2.1（P83）61、對“由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃”相關工作落實情況進行監(jiān)管4.7.2.2（P83）62、對“手術安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中”執(zhí)行情況進行監(jiān)管4.7.4.1（P84）63、對麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理流程有檢查、反饋、總結，改進措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改4.7.4.2（P84）64、（★）對麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程進行監(jiān)管、反饋，有改進措施4.7.5.2（P86）65、對術后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程的執(zhí)行情況進行檢查、反饋，有改進措施4.7.6.1（P86）66、對麻醉科與手術科室和輸血科的溝通情況及術中輸血適應證掌握情況和合理、安全輸血情況進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改4.7.7.1（P87）67、對急診科技監(jiān)護室醫(yī)護人員培訓有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管4.8.1.3（P90）68、對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實4.8.1.4（P90）69、對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內外緊急事件的反應能力，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實4.822（P91）70、對檢診分診工作有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實4.8.3.1（P92）71、對急診留觀制度有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實，無超過72小時留觀病人4.832（P92）72、對急診患者優(yōu)先住院制度與機制落實情況履行協(xié)調與監(jiān)管責任4.833（P92）73、對急診分區(qū)救治情況、住院和手術“綠色通道”建設情況、創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種急診服務流程與規(guī)范落實情況進行監(jiān)管4.841/4.842（P93）

監(jiān)管內容標準中的位置74、（★）對急診搶救和會診相關制度及會診時限落實情況進行監(jiān)管4.8.4.3(P94)75、對急救技術操作規(guī)程及合格上崗制度履行情況進行監(jiān)管4.8.5(P94)76、對醫(yī)護人員對各種槍擊設備的熟練使用情況、各種搶救技能的掌握情況進行監(jiān)管4.8.5.2(P94)77、對急診的質量與安全指標，及定期評價情況進行監(jiān)管4.8.6.2(P95)78、對重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程，以及重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”情況進行監(jiān)管4.9.2.1(P97)79、落實核心制度，對多學科協(xié)作與支持有監(jiān)管4.9.3.2(P98)80、對重癥醫(yī)學學科質量與安全管理相關預案、制度與質量安全指標及定期評價開展情況進行監(jiān)管4.9.5.2(P99)81、對中醫(yī)科工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色診療規(guī)范落實情況進行監(jiān)管4.11.2.1(P105)82、依據合冋對外包服務實行監(jiān)管4.11.3.1(P106)83、對康復診療指南/規(guī)范，康復醫(yī)師對每位康復患者的診斷與功能評估，康復治療計劃，以及臨床早期康復介入服務情況進行檢查、反饋，對存在問題督促整改4.12.1.1(P107)84、對住院患者康復治療相關工作進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改4.12.1.2(P107)85、對向患者及其家屬、授權委托人充分說明康復治療計劃/方案的相關工作情況進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改4.12.2.1(P108)86、對功能康復過程和訓練效果記錄進行檢查、反饋，對存在的問題有整改4.12.3.1(P108)87、對康復治療訓練過程記載情況，康復患者和家屬滿意度評價制度與流程實施情況進行檢杳、反饋，對存在的問題有整改4.12.3.3(P109)88、對定期康復治療與訓練效果評定標準與程序落實情況進行監(jiān)管4.12.4.1(P109)89、對康復工作質量和安全管理小組工作情況進行監(jiān)管4.12.5.1(P110)90、對疼痛治療相關制度、崗位職責、診療范圍、培訓授權等工作進行監(jiān)管4.13.1.1(P112)91、對患者知情同意落實情況，精神病患者住院醫(yī)療保護措施制度與流程等落實情況進行監(jiān)管4.14.3.1(P114)92、對“為精神殘障者其他雀替疾患提供多科聯(lián)合診療服務，常見并發(fā)癥預防規(guī)范與風險防范流程及相關培訓情況”進行監(jiān)管4.14.4.1/4.14.4.2(P114)93、對位精神