假設(shè)思本?住院病人鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)病例分享解放軍第154中心醫(yī)院骨科A區(qū)劉洋、許兵第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。病例(bìnglì)一根本信息：閆某，女性，79歲，因“雙膝疼痛、活動(dòng)障礙10余年，加重1月〞入院。專(zhuān)科檢查：雙膝關(guān)節(jié)骨性肥大，呈屈曲、內(nèi)翻畸形，屈伸(qūshēn)活動(dòng)障礙，屈伸(qūshēn)活動(dòng)時(shí)可觸及摩擦感，末梢血運(yùn)及感覺(jué)好。輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功、凝血均正常。下肢血管彩超示“右側(cè)股、腘動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊形成〞。第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。診斷(zhěnduàn)1、雙膝骨關(guān)節(jié)??；2、骨質(zhì)疏松；3、高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)；4、下肢動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊形成。第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。術(shù)前X片第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。術(shù)后X片第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)方案術(shù)前二天開(kāi)始應(yīng)用假設(shè)思本+塞來(lái)昔布手術(shù)(shǒushù)當(dāng)天鎮(zhèn)痛泵+冷療術(shù)后第二天加用鹽酸曲馬多一周更換假設(shè)思本、持續(xù)三周，服用曲馬多+塞來(lái)昔布三月第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。早期康復(fù)(kāngfù)鍛煉第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。早期(zǎoqī)康復(fù)鍛煉第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。早期(zǎoqī)康復(fù)鍛煉第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。使用(shǐyòng)假設(shè)思本第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。病例(bìnglì)二根本信息：盛某，男性(nánxìng)，47歲，因“雙髖疼痛、活動(dòng)障礙4年〞入院。專(zhuān)科檢查：雙下肢呈內(nèi)收、外旋位放置，雙髖活動(dòng)障礙，雙膝屈伸活動(dòng)受限，末梢血運(yùn)及感覺(jué)好。輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功、凝血均正常；血沉、CRP正常。第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。診斷(zhěnduàn)雙髖骨(kuānɡǔ)關(guān)節(jié)病并髖關(guān)節(jié)半脫位第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。術(shù)前大體(dàtǐ)照第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。術(shù)前X片第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。術(shù)前CT片第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。術(shù)前CT片第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。術(shù)后X片第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)方案術(shù)前二天開(kāi)始應(yīng)用假設(shè)思本+塞來(lái)昔布，因患者(huànzhě)胃腸道反響明顯停用口服藥物手術(shù)當(dāng)天鎮(zhèn)痛泵+靜滴鹽酸丙帕他莫術(shù)后第二天追加一貼假設(shè)思本第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。早期康復(fù)(kāngfù)鍛煉第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。病例(bìnglì)三根本信息：曹某，男性，61歲，因“左髖外傷后疼痛、活動(dòng)障礙2天〞入院。專(zhuān)科檢查：左下肢呈屈曲、外展外旋位放置，左下肢肌力2級(jí)，末梢血運(yùn)好。輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功、凝血均正常(zhèngcháng)。頭顱MRI及MRA示“多發(fā)腦堵塞、腦動(dòng)脈硬化并狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞〞。第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。診斷(zhěnduàn)1、左側(cè)股骨(gǔgǔ)粗隆間骨折；2、腦堵塞后遺癥；3、腦堵塞；4、腦動(dòng)脈供血缺乏。第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。術(shù)前X片第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。術(shù)后X片第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)方案入院即應(yīng)用假設(shè)思本+塞來(lái)昔布手術(shù)當(dāng)天(dàngtiān)鎮(zhèn)痛泵+靜滴鹽酸丙帕他莫術(shù)后第二天加用曲馬多第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。早期(zǎoqī)康復(fù)鍛煉第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。早期(zǎoqī)康復(fù)鍛煉第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。早期(zǎoqī)康復(fù)鍛煉第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。早期(zǎoqī)康復(fù)鍛煉第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。疼痛創(chuàng)傷外周傷害感受器外周神經(jīng)上行傳導(dǎo)下行調(diào)控脊髓丘腦束脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)阿片類(lèi)藥物α2受體激動(dòng)劑中樞性鎮(zhèn)痛藥物三環(huán)類(lèi)藥抗癲癇藥抗炎藥(Cox-2抑制劑、

非選擇性NSAID)局麻藥阿片類(lèi)物質(zhì)α2受體激動(dòng)劑選擇性Cox-2抑制劑局麻藥抗炎藥物局麻藥抗炎藥物(Cox-2抑制劑、非選擇性NSAID)阿片類(lèi)藥物抗癲癇藥常用(chánɡyònɡ)鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制

NSAID作用機(jī)制：抑制中樞和外周環(huán)氧化酶(COX)，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)為前列腺素，從而減少這些炎癥介質(zhì)引起的疼痛刺激向中樞傳遞阿片類(lèi)藥物作用機(jī)制：作用于外周神經(jīng)的阿片受體與位于脊髓背角感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放(shìfàng)，阻止疼痛傳入腦內(nèi)作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛抑制作用曲馬多作用機(jī)制：弱的μ阿片受體作用抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。

能持續(xù)(chíxù)鎮(zhèn)痛第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。骨科術(shù)前由于根底疾病導(dǎo)致的疼痛，如骨關(guān)節(jié)炎、腰背痛等慢性疾病，應(yīng)用假設(shè)思本是在適應(yīng)癥范圍內(nèi)。超前鎮(zhèn)痛的概念早在六七十年代就已提出[1]，丁丙諾啡能顯著緩解痛覺(jué)敏化[2]。國(guó)內(nèi)已有多個(gè)圍術(shù)期的指南，推薦阿片類(lèi)藥物用于超前鎮(zhèn)痛或預(yù)防性鎮(zhèn)痛。2022年的?中國(guó)加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理(guǎnlǐ)專(zhuān)家共識(shí)?提出[3]，預(yù)防性鎮(zhèn)痛的原那么和方法中，藥物治療可選擇丁丙諾啡緩釋制劑；2022年的?中國(guó)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期疼痛與睡眠管理專(zhuān)家共識(shí)?[4]，均有推薦術(shù)前應(yīng)用緩釋或控釋羥考酮聯(lián)合NSAIDs類(lèi)作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物?？紤]假設(shè)思本血藥濃度達(dá)峰時(shí)間，術(shù)前1-2天應(yīng)用是合理的選擇。1、NewConceptsinAcutePainTherapy:PreemptiveAnalgesiaAMERICANFAMILYPHYSICIAN2001,63〔10〕,1979-19832、KoppertW,etal.Differentprofilesofbuprenorphine-inducedanalgesiaandantihyperalgesiainahumanpainmodel.Pain.2005;118(1-2):15-223、?中國(guó)加速康復(fù)(kāngfù)外科圍術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)?2022年4、中國(guó)髖_膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)_圍術(shù)期疼痛與睡眠管理專(zhuān)家共識(shí)?2022年假設(shè)思本?術(shù)前應(yīng)用(yìngyòng)超前鎮(zhèn)痛問(wèn)題第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。

手術(shù)康復(fù)期充分鎮(zhèn)痛好處

-----早期干預(yù)(gānyù)阻止慢性疼痛的發(fā)生

急性(jíxìng)痛急性(jíxìng)痛慢性痛遷延化預(yù)防的重要性：慢性疼痛對(duì)生活的很多方面有嚴(yán)重的影響，應(yīng)該通過(guò)早期干預(yù)對(duì)經(jīng)歷疼痛的患者進(jìn)行一級(jí)預(yù)防(如：髖骨骨折手術(shù))和二級(jí)預(yù)防(急性痛過(guò)渡為慢性痛)第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。從鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)機(jī)制上看，不同鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物作用位點(diǎn)不同1.ClauwDJ.BestPractResClinRheumatol.2022Feb;29(1):6-19.(15)傷害(shānghài)感受性疼痛的主要治療藥物選擇神經(jīng)病理性疼痛的主要(zhǔyào)治療藥物選擇基于疼痛病理機(jī)制的藥物選擇1傷害感受性神經(jīng)病理性非炎性外周中樞阿片免疫抑制劑，抗炎類(lèi)三環(huán)類(lèi)去甲腎上腺素再攝取抑制劑α-2-δ配體類(lèi)抗驚厥藥三環(huán)類(lèi)去甲腎上腺素再攝取抑制劑炎性第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)方案多模式(móshì)個(gè)體化超前鎮(zhèn)痛第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。思考(sīkǎo)一、假設(shè)思本不僅用于慢性疼痛患者，也可以很好的應(yīng)用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，利于早期康復(fù)鍛煉二、根底疾病較多的病人，平時(shí)口服藥物種類(lèi)繁多(fánduō)，胃腸道容易出現(xiàn)問(wèn)題，假設(shè)思本可很好的解決鎮(zhèn)痛難題第三十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。謝謝(XIèXIE)聆聽(tīng)第三十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)假設(shè)思本?住院病人鎮(zhèn)痛。NSAID作用機(jī)制：抑制中樞和外周環(huán)氧化酶(COX)，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)為前列腺素，從而減