品管圈活動(dòng)對(duì)提高穩(wěn)定期COPD患者肺康復(fù)鍛煉的依從性

單國(guó)琴柏靜（鹽城大豐人民醫(yī)院呼吸科224100）【摘要】探討品管圈在提高穩(wěn)定期COPD患者肺康復(fù)鍛煉的依從性中的應(yīng)用效果。方法便利抽樣選取2015年08月中旬-09月中旬在鹽城大豐人民醫(yī)院呼吸科住院的COP［患者100例為觀察組，2015年06月住院的穩(wěn)定期COPD患者105例為對(duì)照組。對(duì)照組105例行常規(guī)肺康復(fù)鍛煉管理，觀察組100例患者實(shí)施全面的肺康復(fù)鍛煉，通過(guò)6min步行距離測(cè)試及COPD患者生活質(zhì)量測(cè)評(píng)問(wèn)卷評(píng)分（COPDassessmenttest,CAT），評(píng)價(jià)兩組患者肺康復(fù)鍛煉的依從性。結(jié)果品管圈活動(dòng)實(shí)施后，穩(wěn)定期COP患者的依從性從42.86%提升至75.00%。結(jié)論品管圈活動(dòng)的開(kāi)展大大提高穩(wěn)定期COPD&者肺康復(fù)鍛煉的依從性，改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特證的慢性呼吸道疾病。我國(guó)每年病死率較高，已居我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的首位。COPD全球倡議（GOLD）中推薦肺功能分級(jí)II級(jí)及以上的COPD患者均應(yīng)接受肺康復(fù)治療［1］。依從性是指患者的行為（飲食、服藥及改變其生活方式）與臨床醫(yī)囑的符合程度。但在我們臨床工作中，因缺少?lài)?yán)格設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)規(guī)程及嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)， 導(dǎo)致肺康復(fù)鍛煉在實(shí)際臨床操作中實(shí)施困難。 品管圈是由工作在同一性質(zhì)的人群自覺(jué)或自發(fā)組成的一個(gè)活動(dòng)團(tuán)體，通過(guò)全員參與、相互合作，采用簡(jiǎn)單易行、科學(xué)有效的方法和管理模式對(duì)工作場(chǎng)所內(nèi)出現(xiàn)的某一問(wèn)題而制定改進(jìn)措施或方法， 使其達(dá)到預(yù)期目標(biāo)而進(jìn)行的一系列活動(dòng)［2］。通過(guò)品管圈活動(dòng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，并制定系統(tǒng)性的措施。2015年4月-10月，我科就穩(wěn)定期COPD&者肺康復(fù)鍛煉依從性低的問(wèn)題，組織開(kāi)展以〃提高穩(wěn)定期 COPD&者肺康復(fù)鍛煉的依從性〃為問(wèn)題的品管圈活動(dòng)，并取得一定的效果，先報(bào)告如下：1.資料與方法。一般資料 選取2015年08月中旬-09月中旬在我科住院的穩(wěn)定期COP患者100例為觀察組，其中，男性72例，女性28例，平均年齡（76士3.5）歲；所有患者的診斷均符合2012年版COP口的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；2015年06月住院的穩(wěn)定期COPD&者105例為對(duì)照組，其中，男性70例，女性35例，平均年齡76士5.5.排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肺間質(zhì)纖維化、腫瘤、、胸部手術(shù)外傷史、哮喘急性發(fā)作或伴有嚴(yán)重的心、腎、腦、肝、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、等及其他影響運(yùn)動(dòng)疾病 ［4］的患者。兩組患者的年齡、性別級(jí)病情程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（均P>0.05）。方法對(duì)照組給予患者行常規(guī)肺康復(fù)鍛煉，護(hù)士為穩(wěn)定期COPDS者講解健康教育和肺康復(fù)鍛煉的內(nèi)容并示范；觀察組通過(guò)品管圈對(duì)穩(wěn)定期COPD&者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉的管理，具體措施如下：成立品管圈小組科室護(hù)理人員自愿報(bào)名品管圈活動(dòng)小組， 本次共有7人報(bào)名參加，包括副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師4名，護(hù)士1名，選出品管圈圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)小組活動(dòng)，護(hù)士長(zhǎng)為督導(dǎo)員。召開(kāi)品管圈圈員會(huì)議，集體討論，確定圈名〃環(huán)氧圈〃，同時(shí)確定圈徽?qǐng)D案。122確定主題由全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，列出所有待解決的問(wèn)題，并按其相似性分類(lèi)，按照SMARTS貝h根據(jù)問(wèn)題的上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力等進(jìn)行打分，匯總分?jǐn)?shù)最高的〃提高穩(wěn)定期 COPD&者肺康復(fù)鍛煉的依從性〃為

活動(dòng)王題。123制定活動(dòng)計(jì)劃表按照PDCA程序，小組制定詳細(xì)的活動(dòng)計(jì)劃表。2015年4-6月為確定品管圈主題、現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)定目標(biāo)、原因分析及制定對(duì)策階段；7-8月為組織實(shí)施階段；8-9月為效果檢查和標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)、總結(jié)資料及成果發(fā)布階段?，F(xiàn)狀調(diào)查對(duì)2015年06月在我科住院的穩(wěn)定期COPD&者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，，結(jié)果顯示，能正確堅(jiān)持肺康復(fù)鍛煉的穩(wěn)定期COPDS者僅占66.7%。影響患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉的主要原因?yàn)樽o(hù)士宣教不到位和患者未重視。目標(biāo)值設(shè)定通過(guò)品管圈活動(dòng)的目標(biāo)值設(shè)定公式[5],對(duì)穩(wěn)定期COPD&者肺復(fù)鍛煉的依從性進(jìn)行了目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值二現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值X改善重點(diǎn)X圈能力）現(xiàn)況值=35-105=33.33%圈能力=3.75-5=0.75目標(biāo)值=33.33%-（33.33%X0.8857X0.75）=11.18%原因分析通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，分別從等方面進(jìn)行了原因分析，回魚(yú)骨圖（圖1）,并通過(guò)柏拉圖分析造成患者依從性低的真正原因（圖2）其他病人增多護(hù)士工作強(qiáng)度大護(hù)士與患者時(shí)間沖突/護(hù)理工作量多醫(yī)生支持不夠自身不重視鍛煉主動(dòng)^性不強(qiáng)病情反復(fù)易加重病情不穩(wěn)定年老體弱文化程度不足個(gè)人狀態(tài)情緒人員流動(dòng)大人員少專(zhuān)業(yè)知^不足新進(jìn)人員多病區(qū)空間小家屬未支持家庭環(huán)境白天探視家屬多家屬不重視溝通不足環(huán)境^曹雜醫(yī)院未制定相關(guān)規(guī)定活動(dòng)范圍受限肢體活動(dòng)^障礙時(shí)間宣教資料不足排不當(dāng)宣教不規(guī)范健康問(wèn)題主動(dòng)性差其他病人增多護(hù)士工作強(qiáng)度大護(hù)士與患者時(shí)間沖突/護(hù)理工作量多醫(yī)生支持不夠自身不重視鍛煉主動(dòng)^性不強(qiáng)病情反復(fù)易加重病情不穩(wěn)定年老體弱文化程度不足個(gè)人狀態(tài)情緒人員流動(dòng)大人員少專(zhuān)業(yè)知^不足新進(jìn)人員多病區(qū)空間小家屬未支持家庭環(huán)境白天探視家屬多家屬不重視溝通不足環(huán)境^曹雜醫(yī)院未制定相關(guān)規(guī)定活動(dòng)范圍受限肢體活動(dòng)^障礙時(shí)間宣教資料不足排不當(dāng)宣教不規(guī)范健康問(wèn)題主動(dòng)性差培訓(xùn)不足一患者未進(jìn)行肺功能鍛煉一環(huán)境病人環(huán)境圖1穩(wěn)定期COPD患者肺康復(fù)鍛煉依從性低的原因分析魚(yú)骨圖穩(wěn)定期cop患者未進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉的查檢表120.00%88.57%94.28%97.M% 1OO.%0%3.5 71.43% 2.750.00% 1.5■80.00%60.00%3.5 71.43% 2.750.00% 1.5■80.00%60.00%40.00%20.00%Ii平均每周人次■累積百分比不式方教宣土護(hù)宣士他其受護(hù)力限0.5 0.25 0.25-能動(dòng)活常日者患差力能知認(rèn)者患視重不者患圖2穩(wěn)定期COPD患者肺康復(fù)鍛煉依從性低的真因分析柏拉圖127制定對(duì)策，實(shí)施方案明確目標(biāo)后，小組成員共同討論，針對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的這些主要原因，全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法討論相應(yīng)對(duì)策，最終設(shè)定了具體的史實(shí)方案127.1做好患者肺康復(fù)鍛煉前的健康教育 主要內(nèi)容包括：COPD疾病基礎(chǔ)知識(shí)簡(jiǎn)介、戒煙宣傳、有效的咳嗽排痰方法、藥物的正確使用、身體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及呼吸肌在肺康復(fù)治療中的重要性、心理與行為干預(yù)治療等。通過(guò)健康教育讓患者知曉適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可有效提高運(yùn)動(dòng)耐力， 減輕日常生活中氣急、氣促等不適癥狀從而改善生活質(zhì)量［6］o1.2.7.2 指導(dǎo)患者正確實(shí)施肺康復(fù)鍛煉 由床位組長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士共同指導(dǎo)患者正確實(shí)施肺康復(fù)鍛煉。根據(jù)肺康復(fù)指南設(shè)計(jì)了較為嚴(yán)密的康復(fù)鍛煉操并制作成光盤(pán)，初次由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉操的一對(duì)一指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括： （1）上肢肌肉運(yùn)動(dòng)，主要做啞鈴運(yùn)動(dòng)，雙手握0.5~1kg的啞鈴，依次做啞鈴側(cè)手舉、啞鈴聳肩、啞鈴前手舉及其他利用啞鈴做過(guò)肱二頭肌、 肱三頭肌彎曲的運(yùn)動(dòng)、腕關(guān)節(jié)的伸展和屈曲運(yùn)動(dòng)，每個(gè)運(yùn)動(dòng)重復(fù)20次；（2）下肢肌肉運(yùn)動(dòng)，利用彈力繃帶纏繞雙腿，按光盤(pán)運(yùn)動(dòng)示范做繃帶上下運(yùn)動(dòng)、髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)、抬起 -伸展運(yùn)動(dòng)及劃行運(yùn)動(dòng)等，每個(gè)運(yùn)動(dòng)重復(fù)20次。加適量的步行、爬樓梯；（3）呼吸功能鍛煉，主要包括腹式呼吸、縮唇式呼吸、緩慢呼吸的鍛煉。向患者發(fā)放康復(fù)鍛煉操光盤(pán)，患者根據(jù)視頻進(jìn)行練習(xí)時(shí)，責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行宣教和糾正，患者掌握后讓其根據(jù)內(nèi)容在家中自行進(jìn)行鍛煉。1.2.7.3 定期電話回訪，了解鍛煉情況專(zhuān)職護(hù)師每周進(jìn)行一次電話回訪，及時(shí)了解患者在康復(fù)鍛煉中存在的問(wèn)題，記錄訓(xùn)練的頻率和強(qiáng)度和天數(shù)，并囑患者在訓(xùn)練中如出現(xiàn)身體不適、呼吸困難等情況時(shí)應(yīng)暫停訓(xùn)練，立即予以沙丁胺醇噴劑吸入，回訪中注重對(duì)患者的鼓勵(lì)和支持?；颊?周后至醫(yī)院復(fù)查1次6min步行距離測(cè)試、完成1份COPD&者生活質(zhì)量評(píng)測(cè)問(wèn)卷評(píng)分（CAT［7］。1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)并比較患者進(jìn)行鍛煉前后6min步行距離測(cè)試及CAT評(píng)分。6min步行距離測(cè)試：一種運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，方法簡(jiǎn)單易行，根據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所6min步行試驗(yàn)操作規(guī)程，即在病區(qū)走道上劃出一段長(zhǎng)達(dá)30m的直線距離，起點(diǎn)線用色彩鮮艷的標(biāo)線，折返點(diǎn)處用一椅作為標(biāo)志，患者在其間往返走動(dòng)，起點(diǎn)線作為起始點(diǎn)，也作為往返一次的終點(diǎn)，步履緩急由患者根據(jù)自己的體能決定，在旁監(jiān)督的人員每2min報(bào)時(shí)一次，并記錄患者可能發(fā)生胸痛、不能耐受的喘憋、步態(tài)不穩(wěn)等不適，可暫時(shí)休息或中止試驗(yàn)。 6min后試驗(yàn)結(jié)束，監(jiān)護(hù)人員統(tǒng)計(jì)患者步行距離、Borg呼吸困難及疲勞程度評(píng)估。6min步行距離測(cè)試簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全、有效，能較好地反映患者的運(yùn)動(dòng)耐力，是評(píng)價(jià)COPD&者身體狀況的良好指標(biāo)［7］。（2）CAT評(píng)分：由Jones等設(shè)計(jì)完成，共8個(gè)問(wèn)題，包含癥狀、活動(dòng)能力、睡眠質(zhì)量等方面內(nèi)容，范圍是 0-40分，最高分值為40分，分值越高說(shuō)明疾病對(duì)生活質(zhì)量影響越大。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料和百分比表示，行X檢驗(yàn)，以P<0,05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.結(jié)果品管圈管理前后兩組患者肺功能鍛煉依從性比較 見(jiàn)表1.結(jié)果顯示，品管圈管理實(shí)施前每月患者功能鍛煉依從性分別為 42.86%組別例數(shù)依從部分依從 不依從組別例數(shù)依從部分依從 不依從對(duì)照組 105 45(42.86)—25 (23.81 )—35 (33.33—和觀察組 100 75(75.00)15 (15.00 )—10 (10.00— 75.00%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PvO.05)。表1品管圈管理前后兩組穩(wěn)定期COPD患者功能鍛煉依從性比較［n(%］無(wú)形成果通過(guò)品管圈活動(dòng)，圈員與患者的溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)精神凝聚力、解決問(wèn)題的能力、積極性等方面均得到提高，見(jiàn)圖圖3品管圈管理前后全員能力評(píng)價(jià)雷達(dá)圖.討論品管圈活動(dòng)有助于提高穩(wěn)定期COPD&者肺康復(fù)鍛煉的依從性 肺康復(fù)鍛煉被認(rèn)為是提高COPD&者生活質(zhì)量的重要手段，為患者提供個(gè)體化的康復(fù)指導(dǎo)，如戒煙宣教、運(yùn)動(dòng)鍛煉、服藥知識(shí)等，以便患者達(dá)到最佳的生活狀態(tài) ［8］。通過(guò)本次品管圈活動(dòng)不僅對(duì)穩(wěn)定期COPD&者實(shí)施了全面的健康教育，使患者較好掌握了相關(guān)的疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、康復(fù)鍛煉知識(shí)等，錄制了康復(fù)鍛煉操并制作成光盤(pán)發(fā)放給患者。護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到導(dǎo)致患者肺康復(fù)鍛煉依從性低的影響因素， 通過(guò)加強(qiáng)自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)、提高患者的認(rèn)知程度、多樣化宣教方式、規(guī)范功能鍛煉方法等方面，提高了穩(wěn)定期COPD&者肺康復(fù)鍛煉的依從性。3.2品管圈活動(dòng)有助于提升護(hù)士綜合水平 〃環(huán)氧圈〃通過(guò)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)提高了護(hù)理人員整體專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平。通過(guò)頭腦風(fēng)暴法、魚(yú)骨圖、柏拉圖、分析原因等方法，擬定實(shí)施方案，提高護(hù)士自覺(jué)發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題的能力，同時(shí)增加科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)積極性。3.3品管圈活動(dòng)有助于提升患者滿(mǎn)意度 通過(guò)積極開(kāi)展品管圈的活動(dòng)，規(guī)范了患者功能鍛煉的方式。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，使患者出院后仍能得到延續(xù)性肺功能鍛煉指導(dǎo)，增強(qiáng)了患者對(duì)護(hù)理工作者的信任，提高了患者的滿(mǎn)意度，護(hù)理人員在工作中能夠自覺(jué)有效地發(fā)現(xiàn)、解決存在的護(hù)理問(wèn)題，提高了護(hù)理質(zhì)量 ，達(dá)到了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］張?chǎng)Ｂ宰枞约膊》慰祻?fù)治療［J］。中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2012,32(9):663-666[2]劉庭芳，劉勇。中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)[M]。北京：人民衛(wèi)生出版社，2.11:1-3[3]Vestbo,HurdSS,AgustiAG,etal.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:GOLDesecutivesummary[J].AmJRespirCritCareMed,2013,187⑷:347-365[4]吳海蓉，韓紅梅，羅慧玲。呼吸康復(fù)訓(xùn)練