發(fā)熱待查診治專家共識(shí)（全文版）一、前言“發(fā)熱待查”是感染科疑難疾病診治中的難點(diǎn)。合理臨床診治流程可以提高發(fā)熱待查的診斷水平。為規(guī)范發(fā)熱待查臨床診治流程，《中華傳染病雜志》編輯委員會(huì)根據(jù)發(fā)熱待查的特點(diǎn)、國(guó)內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，于2016年組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家對(duì)發(fā)熱待查的診治流程進(jìn)行了討論，并形成《發(fā)熱待查診治專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）。本共識(shí)旨在幫助臨床醫(yī)師在發(fā)熱待查的診斷與治療中做出合理決策，但本共識(shí)不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決發(fā)熱待查中的所有問(wèn)題。因此，臨床醫(yī)師在面對(duì)具體患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和可利用的醫(yī)療資源，制定全面合理的診療方案。未來(lái)將根據(jù)國(guó)內(nèi)外的有關(guān)進(jìn)展，繼續(xù)對(duì)本共識(shí)進(jìn)行修訂和完善。二,發(fā)熱待查定義“發(fā)熱待查”這一概念在我國(guó)最早于1962年見(jiàn)諸于文獻(xiàn)［1］，籠統(tǒng)指代“開(kāi)始癥狀或物征不典型以致診斷不明確”的發(fā)熱。而在國(guó)際上最早于1907年即出現(xiàn)了相關(guān)概念，在之后數(shù)十年間曾有"feverofunknownorigin"、"feverofundeterminedorigin"、"unexplainedfever"等不同表述。1961年，Petersdorf和Beeson通過(guò)對(duì)一系列發(fā)熱原因不明患者的觀察后正式提出發(fā)熱待查的定義和分類，并沿用至今，成為經(jīng)典的發(fā)熱待查概念［2,3］。1991年，Durack和Street［4］提出長(zhǎng)期發(fā)熱的住院患者及免疫缺陷患者等特殊人群的病因分布有所不同，宜單獨(dú)列出，豐富了發(fā)熱待查的定義。此后，國(guó)際上開(kāi)始逐漸使用"feverofunknownorigin"進(jìn)行統(tǒng)一描述。20世紀(jì)80年代，這一概念進(jìn)入我國(guó)。1981年，翁心華和徐肇玥教授［5］首次在國(guó)內(nèi)發(fā)表文章闡述我國(guó)"feverofunknownorigin"的病因分類，并譯為“原因不明的發(fā)熱”。在國(guó)內(nèi)，這一概念也曾在多篇文章中分別被譯為”不明原因發(fā)熱"及"發(fā)熱待查”［6,7,8］。隨著國(guó)際上相關(guān)表述的統(tǒng)一，本共識(shí)也建議統(tǒng)一這一概念的中文表述。鑒于我國(guó)最早使用“發(fā)熱待查”這一名詞進(jìn)行描述，因此建議統(tǒng)一采用"發(fā)熱待查"這一命名。結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐，可將發(fā)熱待查分為4類：經(jīng)典型發(fā)熱待查和特殊人群的發(fā)熱待查，特殊人群的發(fā)熱待查又包括住院患者的發(fā)熱待查、粒細(xì)胞缺乏患者的發(fā)熱待查和HIV感染者的發(fā)熱待查［8,9,10,11］,見(jiàn)表1*1經(jīng)?■法曲甘江匕牲味艮附近晶種花的也轉(zhuǎn)覆林ft* 4苴盤電其至塞忖二信。片HEVJS^l-*足工星在中布攔。妣片典史比富直立月.2￡，1周r】群M住*普髭評(píng)瞌及底泳/在總里后兇型.止!SB就?史，拉JM*「勃隹eai-e，心！由史4瞅3U.dr住院3寸.史立套護(hù)胸陽(yáng)阜雷睨內(nèi)離碰?蠹￡1!曲」先北電f本“小慟或昨土，回仃出.m卵筆劇可最Mt*t. ■.果我悌h熊累用佳讓R或ntt怛:K寶限用于曼酷-Hl喧U航姐f司*4嘲通■?案由此學(xué)酒井附吃」節(jié)書(shū)倦用JKSt首fit電速*局理扇1flV||>lL?>tL3亡.>3舄川里修八》才4C隹餐多甘，陛區(qū)、口如我住院更曹1n2：旱筆:導(dǎo)效結(jié)題段?姑桂年曲F&H呂看出不敵f可*更JDJfl亞朝■思聯(lián)J*巴/J；香色，，?單修禺.梃空而建天世跑臺(tái)盟用佝，皋用情反，通通IN上,加即“無(wú)一口解順奇帖.心工L拈怖忸置1；京■■總包聿,*,莞節(jié)總口瓢鼻人應(yīng)糖小￡!怖?.?.眼JkH，生苗可，出臂或改人r￡曜,跟立H.RIM*HI部舟群-T■覽M前林夷售交電交比點(diǎn)收里就斷件末必作前11屆事；此堂事貢A- 10黑勝截-■里歧姆1陽(yáng)后前眄玉前川lift季帕亶.酒鶯5竄r［蕭壬看^■■15值等rE甫“電機(jī)欣方前舒療款弄玉1科也H峰匕舊M清H-■尚學(xué)牌雷，，事昭?學(xué).粵*「，.**M鼾恥南Eg用用小雨31鷺早嚙忖招事膽限囂治相網(wǎng)尸?國(guó)前曲附芝就月itzHIT%人，啜勺津山利、表1經(jīng)典型發(fā)熱待查與特殊人群發(fā)熱待查的比較.經(jīng)典型發(fā)熱待查：發(fā)熱持續(xù)3周以上，口腔體溫至少3次＞38.3℃（或至少3次體溫在1d內(nèi)波動(dòng)＞1.2℃）,經(jīng)過(guò)至少1周在門診或住院的系統(tǒng)全面的檢查仍不能確診的一組疾病。系統(tǒng)全面的檢查應(yīng)至少包括3大常規(guī)，糞便隱血試驗(yàn)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血培養(yǎng)、胸部X線片和腹部B超。且患者無(wú)免疫缺陷相關(guān)疾病史。.住院患者的發(fā)熱待查:患者入院時(shí)無(wú)發(fā)熱，入院后發(fā)熱超過(guò)3d，口腔測(cè)體溫至少3次＞38.3℃（或至少3次體溫1d內(nèi)波動(dòng)＞1.2℃）。3?粒細(xì)胞缺乏患者的發(fā)熱待查：患者存在粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5x109個(gè)/L）;發(fā)熱超過(guò)3d,口腔測(cè)體溫＞38.3℃（或體溫1d內(nèi)波動(dòng)＞1.2℃）；體液標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)＞48h后結(jié)果顯示陰性。4.HIV感染者的發(fā)熱待查：確診HIV感染，住院患者發(fā)熱超過(guò)3d或門診患者發(fā)熱超過(guò)3周，口腔測(cè)體溫＞38.3℃（或體溫1d內(nèi)波動(dòng)＞1.2℃）。由于特殊人群的發(fā)熱待查（包括住院患者，粒細(xì)胞缺乏患者，HIV感染者）有其特殊的疾病譜及診治流程，本共識(shí)將主要圍繞經(jīng)典型發(fā)熱待查展開(kāi)。議1:統(tǒng)一將"feverofunknownorigin"命名為發(fā)熱待查。議2:將發(fā)熱待查分為經(jīng)典型發(fā)熱待查、住院患者的發(fā)熱待查、粒細(xì)胞缺乏患者的發(fā)熱待查和HIV感染者的發(fā)熱待查4類。三,經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因歸類

引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因超過(guò)200種，可以歸納為以下4類：感染性疾病、腫瘤性疾病、非感染性炎癥性疾病、其他疾病（表2）［12,13,14,15］。不同時(shí)期、不同地區(qū)、不同年齡的患者、不同醫(yī)療資源造成發(fā)熱待查的病因譜構(gòu)成比例不同。表2引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的部分疾病.感染性疾病：長(zhǎng)期以來(lái)一直是引起發(fā)熱待查的最主要的病因，以細(xì)菌感染占多數(shù)，病毒次之。近年來(lái)此類疾病有所下降，尤其在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，其所占比例已降至30%左右。在老年發(fā)熱待查患者中，感染性疾病所占比例也相對(duì)較低，可能在發(fā)熱待查的病因中占第2位或第3位。.非感染性炎癥性；^^(non-infectiousinflammatorydisease,NIID)：該組疾病在發(fā)熱待查中所占的比例近年來(lái)有所上升，占20%?30%。成人still病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)等是年輕發(fā)熱待查患者的常見(jiàn)病因；而老年發(fā)熱待查患者中，風(fēng)濕性多肌痛/顳動(dòng)脈炎等的發(fā)病率日漸上升。值得注意的是，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等非感染性炎癥性疾病雖為該類型疾病中的常見(jiàn)疾病，但由于這些疾病癥狀典型，診斷較為簡(jiǎn)單，在發(fā)熱待查患者中所占比例較小。.腫瘤性疾?。貉合到y(tǒng)腫瘤、實(shí)體腫瘤中的腎上腺樣瘤、胃腸道腫瘤(尤其是結(jié)直腸腫瘤)和中樞系統(tǒng)腫瘤相對(duì)常見(jiàn)。隨著CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的普及，腫瘤性疾病易于被早期發(fā)現(xiàn)，在發(fā)熱待查中所占比例有所下降。.其他疾病：約占10%,包括藥物熱、肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發(fā)作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等。上述4類原因可解釋約85%的發(fā)熱待查病因。盡管在具有一定規(guī)模的醫(yī)院中，經(jīng)過(guò)較豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師診治，并且應(yīng)用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器、分子生物學(xué)與生物化學(xué)等診斷技術(shù)，但仍有約15%的發(fā)熱待查患者始終不能查明原因。四、經(jīng)典型發(fā)熱待查的診療流程建議發(fā)熱待查的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，臨床醫(yī)師如能把握三點(diǎn)：①詳細(xì)的病史詢問(wèn)；②細(xì)致的體格檢查；③必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查，大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明［16,17,18,19,20］。根據(jù)獲得的診斷線索(potentiallydiagnosticclues，PDC):首先，按以下思路順序進(jìn)行病因診斷與鑒別診斷則可顯著提高診斷的準(zhǔn)確率，即先考慮常見(jiàn)疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)；其次，考慮常見(jiàn)疾病的少見(jiàn)臨床表現(xiàn)；再次，考慮少見(jiàn)疾病的臨床常見(jiàn)表現(xiàn)；最后，慎重鑒別少見(jiàn)疾病的臨床少見(jiàn)表現(xiàn)。診療流程包括四個(gè)步驟：①判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待查；②第一階

段初篩；③第二階段特異性檢查；④治療(包括對(duì)癥治療及診斷性治療)。見(jiàn)圖1

未婚鼎.?毀roc有月MT,我看西里圖1經(jīng)典型發(fā)熱待查診療的建議流程（一）判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待查1.發(fā)熱病程：持續(xù)超過(guò)3周。一大部分急性發(fā)熱原因不明，缺乏診斷及定位定性線索的患者為病毒感染，這些患者一般情況良好，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性陽(yáng)*篁不由需叫用?盲臉啊疆淮麻點(diǎn)及星算室期竹費(fèi)*仲悔IE篇曲未婚鼎.?毀roc有月MT,我看西里圖1經(jīng)典型發(fā)熱待查診療的建議流程（一）判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待查1.發(fā)熱病程：持續(xù)超過(guò)3周。一大部分急性發(fā)熱原因不明，缺乏診斷及定位定性線索的患者為病毒感染，這些患者一般情況良好，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性陽(yáng)*篁不由需叫用?盲臉啊疆淮麻點(diǎn)及星算室期竹費(fèi)*仲悔IE篇曲??讓痂未醍母*1rpnagE<1AJOMRJ善一嗡糊由踵，口帝璃i￡隔;”II書(shū)書(shū)?算奉耳-鉆-小3-解肋林?七解密?卦川咨斛片.甲狀?喝吃」孔■??.n*itRU 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檢線索對(duì)應(yīng)的可能發(fā)熱性疾病（3）每日常規(guī)觀察包括每日觀察一般情況，檢查皮膚、甲床、淋巴結(jié)、五官、心、肺、肝、膽囊、脾、外陰及肛門、脊柱與四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等。要重視新出現(xiàn)的尤其是一過(guò)性的癥狀和體征，并據(jù)此完善有關(guān)的檢查，對(duì)確診可有相當(dāng)重要的意義。.根據(jù)病史和體檢的結(jié)果完善輔助檢查：對(duì)所有發(fā)熱待查患者按照全部病因進(jìn)行篩查是不現(xiàn)實(shí)的，不但加重了社會(huì)與患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使一些本來(lái)可以簡(jiǎn)單診斷的病例復(fù)雜化。因此，仔細(xì)詢問(wèn)病史，體格檢查，按照發(fā)熱待查診斷思路，尋找診斷線索是非常重要的。診斷與鑒別診斷思路為根據(jù)PDC分析：①鑒別感染性疾病與非感染性疾病；②感染性疾病的定位，常見(jiàn)感染部位包括肺部感染、尿路感染、腸道感染、膽道感染等，多具有對(duì)應(yīng)的局部癥狀，尤其不要遺漏感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核病、局灶感染等；③非感染性疾病分為腫瘤性疾病，結(jié)締組織病及其他類疾病，多為全身累及，少局部定位表現(xiàn)，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查推論。腫瘤中最常見(jiàn)的為淋巴瘤，結(jié)締組織病中最常見(jiàn)為SLE、成人still病等，其他類疾病中包括藥物熱等。根據(jù)可能的診斷，進(jìn)入第二階段特異性檢查。若未獲得診斷線索，可進(jìn)行發(fā)熱病因的初步非特異性篩查以提供有用的病因診斷線索。適合作為發(fā)熱待查非特異性輔助檢查的項(xiàng)目多為價(jià)格便宜、較為普及、敏感性較高、無(wú)創(chuàng)或創(chuàng)傷極小的檢查，建議檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、外周血涂片、甲狀腺功能、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、血糖、血培養(yǎng)3套（需氧瓶+厭氧瓶）、中段尿培養(yǎng)+菌落計(jì)數(shù)、降鈣素原、DIC全套、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、鐵蛋白、免疫固定電泳、免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞亞群分類（T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞）、自身抗體譜、腫瘤標(biāo)志物、HIV、

RPR、TPPA、標(biāo)準(zhǔn)心電圖、腹部B超、全身淺表淋巴結(jié)超聲、胸部CT平掃。應(yīng)用非特異性檢查結(jié)果的線索時(shí)應(yīng)注意：①非特異性檢查異常指標(biāo)偏離正常范圍的程度越大，對(duì)病因診斷的提示價(jià)值越大；②非特異性檢查的結(jié)果在提示診斷線索的同時(shí)也能夠作為排除某些疾病的線索；③非特異性檢查線索需要綜合流行病學(xué)、病史、體格檢查中的線索，綜合分析，歸納出最可能的病因診斷方向。部分非特異性輔助檢查提供線索的病因診斷提示見(jiàn)表5飄學(xué)前0『常片n融他的十四泥汽管的廊此田科比卓拉福疊?股黑郎叫片

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*7次強(qiáng)科脾總大吠桔』用映鳴苗坤忖《俄中用睛幸知+息趾他底比出■■總。姓*哇住出片近*志我**部件阱■壯地”川工加劃用生恂??國(guó)培*知由作0看.如卡1T制.皆生懂心內(nèi)■電.哪宿嗝節(jié)Ell炳豐巾.丈犯而今向曲宅興修由.球出F萌痞一件就必■■中事啊一共徜*3朝?哨.虛學(xué)聲內(nèi)魯氐卑南￡亞，貨原工友.生業(yè)值即原奧信第乩卜嗯￥"七也翻通或匹限*導(dǎo)氏|1)蹤自|(,部1*_什打髯徒應(yīng)，￡1個(gè)師.「出注安|￡,除乂耍11批借什措修串用由，史4Hill布?■管宣，酊物J*,?通出一州立君-11刖汨的事!1~華姬沖苒回后或，卡月睛孑獨(dú)舞在白■■浦巴■.H整性方曄?一昂性用tP.UIUtt.W*l.k-mrmniH*看白■E.Cit.iktrrtn港.>4璃、國(guó)由比小牝歸府胴m*￡***"國(guó)稅含盤*加片.其君率嘀一件、平表7發(fā)熱待查伴脾腫大淋巴結(jié)腫大分為局限性和全身性。局限性淋巴結(jié)腫大累及一個(gè)引流區(qū)域，常由該引流區(qū)域組織或器官的非特異性炎性反應(yīng)引起，也可由對(duì)應(yīng)引流部位的惡性腫瘤淋巴道轉(zhuǎn)移而來(lái)，貓抓病、Castleman病、組織細(xì)胞增生性壞死性淋巴結(jié)炎均可見(jiàn)局限性淋巴結(jié)腫大。全身性淋巴結(jié)腫大指至少兩個(gè)及以上非毗鄰區(qū)域的淋巴結(jié)腫大，感染病原體直接侵犯或感染所致免疫反應(yīng)，過(guò)敏或自身免疫性疾病，腫瘤性疾病侵犯，淋巴結(jié)髓外造血，這些原因均可導(dǎo)致全身性淋巴結(jié)腫大。見(jiàn)表8[10]。表8發(fā)熱待查伴淋巴結(jié)腫大(3)伴肝功能異常發(fā)熱待查伴肝功能異常時(shí)，應(yīng)從以下幾個(gè)方面考慮:①以發(fā)熱伴轉(zhuǎn)氨酶異常為主要表現(xiàn)：發(fā)熱可以是病毒性肝炎的前驅(qū)癥狀，但是熱程往往達(dá)不到不明原因發(fā)熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)注意，傳染性單核細(xì)胞增多癥常熱程偏長(zhǎng)。此外，慢性活動(dòng)性EB病毒感染、巨細(xì)胞病毒感染、傷寒、Q熱，鉤端螺旋體病和血行播散性結(jié)核可以表現(xiàn)為發(fā)熱伴肝酶異常，血行播散性結(jié)核伴肝酶異常或肝活組織檢查發(fā)現(xiàn)有肉芽腫性肝炎可以明確診斷。非感染性疾病常見(jiàn)為自身免疫性肝炎、藥物性肝炎（如超敏反應(yīng)綜合征）、淋巴瘤和朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥。過(guò)去認(rèn)為肝活組織檢查是不明原因發(fā)熱的一個(gè)篩查方法，但是近期研究發(fā)現(xiàn)其作用有限，而且肝功能異常的程度不能預(yù)測(cè)不明原因發(fā)熱中肝活組織檢查陽(yáng)性率。鑒于肝活組織檢查是侵襲性檢查，存在一定并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致死亡，因此不推薦做為常規(guī)篩查項(xiàng)目，除非懷疑是由肝臟疾病引起的不明原因發(fā)熱，如自身免疫性肝炎等，則有指征行肝活組織檢查。②以發(fā)熱伴膽紅素升高為主要表現(xiàn)：發(fā)熱和黃疸同時(shí)出現(xiàn)不一定必須有因果關(guān)系，如有隱源性肝硬化基礎(chǔ)的患者在嚴(yán)重的感染性疾病時(shí)可出現(xiàn)肝功能失代償；或者患者長(zhǎng)期酗酒、在酒精性肝病的基礎(chǔ)上合并結(jié)核或大葉性肺炎，可以同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱與黃疸。根據(jù)黃疸的病因，發(fā)熱伴膽紅素升高可分以下3種：a.肝前性黃疸：主要病因?yàn)槿苎?，許多致病源（瘧疾、產(chǎn)氣莢膜梭狀芽抱桿菌等）都可以引起溶血，可出現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、乳酶脫氫酶升高和非結(jié)合膽紅素增加。鐮狀細(xì)胞性貧血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏或陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的患者可以在感染時(shí)出現(xiàn)溶血危象。b.肝細(xì)胞性黃疸：感染性疾病中肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、沙門菌、脆弱類桿菌、大腸埃希菌或鏈球菌引起嚴(yán)重的血流感染時(shí)常有黃疸，可伴血小板減少和腎功能損害，易誤診為血栓性血小板減少，實(shí)為膿毒性栓塞。局部細(xì)菌感染，如闌尾周圍炎或憩室炎性膿腫以血流栓塞的形式通過(guò)間質(zhì)靜脈和門靜脈引起血源性播散，可出現(xiàn)門靜脈炎伴多發(fā)肝內(nèi)膿腫。它不伴有膽道系統(tǒng)改變，臨床上表現(xiàn)為肝大伴黃疸，發(fā)熱、寒戰(zhàn)和右上腹疼痛。這些癥狀也是肝膿腫的典型表現(xiàn)。肝膿腫可以由血流感染、腹外傷或自發(fā)性引起。少數(shù)多發(fā)性肝膿腫可以沒(méi)有局部癥狀，只表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱。最重要的診斷依據(jù)是影像學(xué)檢查，也可有針對(duì)性的進(jìn)行細(xì)針穿刺活組織檢查。細(xì)菌培養(yǎng)最常見(jiàn)的是肺炎克雷伯菌、鏈球菌、厭氧菌及腸桿菌科細(xì)菌。寄生蟲(chóng)感染中主要是阿米巴肝膿腫，膿腫通常比細(xì)菌性更大，膿腫的革蘭染色和培養(yǎng)陰性，很少能發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體，但抗體檢查陽(yáng)性。肝毒性藥物引起發(fā)熱伴黃疸主要見(jiàn)于異煙肼、利福平、氟烷和甲基多巴等。c.肝后性黃疸：主要由膽道疾病引起。生物化學(xué)檢查可出現(xiàn)結(jié)合膽紅素增加，膽汁淤積，尿中出現(xiàn)膽紅素，B超、上腹部增強(qiáng)CT、磁共振胰膽管成像(MRCP)、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)和必要時(shí)胰腺導(dǎo)管以及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道系統(tǒng)造影檢查對(duì)確診有重要意義。其中常見(jiàn)的疾病有膽管炎，是膽總管結(jié)石的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)可以常伴膽總管的部分或完全堵塞。與腫瘤或膽道狹窄引起的堵塞不同之處在于持續(xù)的膽總管結(jié)石常常引起上行性感染(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹痛、黃疸，和病史中有上腹絞痛支持膽管炎)。除了膽管炎外，膽囊炎伴有膽道結(jié)石或膽總管水腫時(shí)可以出現(xiàn)黃疸；胰腺炎的胰頭水腫也可引起膽汁淤積。膽管炎與膽囊炎的病原體主要包括腸桿科細(xì)菌、腸球菌和厭氧菌。此外，片吸蟲(chóng)病也可以引起肝后性黃疸。肝片吸蟲(chóng)首先引起間質(zhì)性肝炎、轉(zhuǎn)氨酶增高、肝腫大和嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，隨著病程發(fā)展可以出現(xiàn)肝后性黃疸。（4）伴血小板減少發(fā)熱伴血小板減少的病例在臨床中并不少見(jiàn)，原因既可能是感染性疾病也可能是非感染性疾病。急性發(fā)熱伴血小板減少的病例以感染性疾病為多見(jiàn)，包括流行性腦膜炎和其他細(xì)菌引起的敗血癥，鉤端螺旋體感染，立克次體感染，瘧疾以及病毒感染（包括登革熱，新型布尼亞病毒感染，腎綜合征出血熱，黃熱病，拉撒熱，裂谷熱以及埃博拉和馬爾堡病毒感染），上述疾病多呈現(xiàn)為急性感染病程，很少遷延。隨著病程時(shí)間的延長(zhǎng)，在始終不能明確診斷的發(fā)熱待查病例中，感染引起的發(fā)熱合并血小板減少的機(jī)率明顯下降腫瘤以及風(fēng)濕/非感染性炎癥疾病的比例大大上升。病因可能包括白血病，淋巴瘤，骨髓增生性疾病，多發(fā)性骨髓瘤，EB病毒感染，CMV感染，酒精性肝硬化，藥物熱（例如萬(wàn)古霉素既是藥物熱的常見(jiàn)原因，也是免疫性血小板減少的常見(jiàn)原因），結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎/小動(dòng)脈炎，SLE，巴貝蟲(chóng)病，埃利希體病，布魯菌病，回歸熱，粟粒性結(jié)核，組織胞漿菌病，內(nèi)臟利什曼原蟲(chóng)病等。上述疾病雖并不少見(jiàn)，但僅以血小板減少作為伴發(fā)臨床表現(xiàn)的卻不多見(jiàn)。一般還有其他的伴發(fā)癥狀。見(jiàn)表9表9發(fā)熱待查合并血小板減少的臨床線索⑸伴關(guān)節(jié)肌肉病變關(guān)節(jié)疼痛在發(fā)熱待查中十分常見(jiàn)。最常見(jiàn)的風(fēng)濕病是一大類以關(guān)節(jié)、骨、肌肉為主要癥狀，可累及內(nèi)臟器官的異質(zhì)性疾病。其中，彌漫性結(jié)締組織病為系統(tǒng)性自身免疫病，常有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛。有的以累及大關(guān)節(jié)為主，有的累及外周小關(guān)節(jié)；有的引起骨質(zhì)破壞，有的為非侵蝕性關(guān)節(jié)炎等等。而血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，伴骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、附著端炎，可發(fā)展為脊柱強(qiáng)直。感染性疾病中，病原體不僅可直接損害關(guān)節(jié)引起感染性關(guān)節(jié)炎，尚可因感染病原體后引起免疫反應(yīng)導(dǎo)致組織損傷，也稱反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。而某些代謝異常和內(nèi)分泌疾病及血液系統(tǒng)腫瘤也有關(guān)節(jié)疼痛的表現(xiàn)。因此在詢問(wèn)疼痛時(shí)，應(yīng)注意疼痛是位于關(guān)節(jié)還是關(guān)節(jié)外組織。關(guān)節(jié)疼痛的誘因、起病形式、部位、數(shù)量、性質(zhì)、有無(wú)腫脹、伴隨癥狀等特點(diǎn)有助于診斷和鑒別診斷。各種疾病的關(guān)節(jié)疼痛亦有其特異之處，見(jiàn)表10

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議6:體溫監(jiān)測(cè)應(yīng)保證每天至少4次，考慮中樞系統(tǒng)發(fā)熱發(fā)熱時(shí)，可同時(shí)測(cè)量多部位體溫。議7議7:需每日觀察評(píng)估一次患者的般情況，檢查皮膚、甲床、淋巴結(jié)、五官、心、肺、肝、膽囊、脾、外陰及肛門、脊柱與四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等。對(duì)新出現(xiàn)的尤其是一過(guò)性的癥狀和體征，一定要引起重視。議8:議8:建議第階段篩查項(xiàng)目需包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、外周血涂片、甲狀腺功能、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、血糖、血培養(yǎng)3套（需氧瓶+厭氧瓶）、中段尿培養(yǎng)+菌落計(jì)數(shù)、降鈣素原、彌散性血管內(nèi)凝血全套、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、鐵蛋白、免疫固定電泳、免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞亞群分類（T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞）、自身抗體譜、腫瘤標(biāo)志物、HIV、梅毒RPR和TPPA、標(biāo)準(zhǔn)心電圖、腹部B超、全身淺表淋巴結(jié)超聲、胸部CT平掃。（三）針對(duì)性檢查階段（第二階段）經(jīng)過(guò)第一階段的初篩，部分患者明確診斷；部分患者可獲得診斷線索，進(jìn)入第二階段，進(jìn)一步針對(duì)性選擇所需特異性檢查，見(jiàn)表4[11,12]。第二階段的檢查較為復(fù)雜，部分為有創(chuàng)且費(fèi)用較貴，建議住院期間完成。在制定檢查策略時(shí)，應(yīng)注意兩個(gè)原則：①特異性高；②從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)。

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"無(wú)用"。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)前期檢查無(wú)診斷依據(jù)，且PET-CT陰性患者多數(shù)預(yù)后良好。因?yàn)橘M(fèi)用昂貴，對(duì)于哪一類發(fā)熱待查患者采用PET-CT/PET-MRI檢查仍是爭(zhēng)論焦點(diǎn)。目前建議將其置于發(fā)熱待查診斷的第二階段仍未獲得診斷線索者。在國(guó)內(nèi)，由于常規(guī)檢查不完善、PET-CT/PET-MRI結(jié)果判定不統(tǒng)一、臨床醫(yī)師對(duì)于輔助檢查結(jié)果高度依賴等原因，需非常謹(jǐn)慎，避免將PET-CT/PET-MRI作為發(fā)熱待查的常規(guī)檢查手段［24,25,26］。PET結(jié)果依賴于18F-FDG的攝取，為獲得滿意的成像效果需做到以下幾點(diǎn)：①檢查前不應(yīng)用可能影響到糖代謝的藥物，例如糖皮質(zhì)激素等；②檢查前空腹及停止補(bǔ)液治療至少6h；③糖尿病患者需調(diào)整好血糖水平，檢查前需檢測(cè)隨機(jī)血糖。議9:第二階段檢查措施需注意兩個(gè)原則：特異性高和從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)。議10：在診斷困難的病例中，必要時(shí)可多次重復(fù)有創(chuàng)檢查，以獲取臨床線索。11:不推薦11:不推薦PET-CT/PET-MRI作為所有發(fā)熱待查的常規(guī)篩查手段。PET-CT的意義在于指示可疑病灶部位，為下一步的檢查指明方向，不能僅憑PET-CT的結(jié)果做出診斷。㈣發(fā)熱待查的治療原則⑴體溫W39℃的發(fā)熱維持水、電解質(zhì)的平衡而無(wú)需處理發(fā)熱。