抗栓抗凝基礎講話要含蓄，切忌太露；態(tài)度要委婉，切忌太直；處事要圓融，切忌太真；做人要深厚，切忌太苛。

遇事不要急于下結論，即便有了答案也要等等，也許有更好的解決方式，站在不同的角度就有不同答案，要學會換位思維，特別是在遇到麻煩的時候，千萬要學會等一等、靠一靠，很多時候不但麻煩化解了，說不準好運也來了。

碰到不順心的事，不要臉紅心跳。壓下去再說，睡完覺處理更好些。話說到底分幾分，沒有定數。只是勸你莫把話說太絕，以免自打嘴巴。

心如果松散，則凡事做不成；心如果疏忽，則凡事不能專心；心如果固執(zhí)，則萬事不得真諦。凡事都要在心，擁有責任感是做人最高貴的情操！

太歲頭上動土，老虎嘴里拔牙是萬萬不可能的。但如果太歲和老虎要你的命的話，你還動不動？拔不拔？它的頸子高高的，胸脯挺挺的，仿佛是破浪前進的船頭;它的身子向前傾著，愈向后就愈挺起，就像是船舳;尾巴就是真正的船舵，腳就是寬闊的船槳，翅膀就是微微鼓起的船帆。一只只天鵝就是一艘艘活的游艇，在湖面上優(yōu)雅地游弋。天鵝屬雁形目中的鴨科，是游禽中體形最大的鳥類。在我國雄偉的天山腳下，有一片幽靜的湖泊——天鵝湖。每年夏秋兩季，這里有成千上萬的天鵝在碧綠的水面漫游，就像藍天上飄動著的朵朵白云。生活沒有真正的完美，只有不完美才是最真實的美;生活沒有一帆風順的，只有披荊斬棘才能路路順;生活沒有永遠的成功，只有在挫折中站起才是真正的成功，只有閃光的人生才算是生命的永恒。生活真象這杯濃酒，不經三番五次的提煉呵，就不會這樣可口!——郭小川抗栓抗凝基礎抗栓抗凝基礎講話要含蓄，切忌太露；態(tài)度要委婉，切忌太直；處事要圓融，切忌太真；做人要深厚，切忌太苛。

遇事不要急于下結論，即便有了答案也要等等，也許有更好的解決方式，站在不同的角度就有不同答案，要學會換位思維，特別是在遇到麻煩的時候，千萬要學會等一等、靠一靠，很多時候不但麻煩化解了，說不準好運也來了。

碰到不順心的事，不要臉紅心跳。壓下去再說，睡完覺處理更好些。話說到底分幾分，沒有定數。只是勸你莫把話說太絕，以免自打嘴巴。

心如果松散，則凡事做不成；心如果疏忽，則凡事不能專心；心如果固執(zhí)，則萬事不得真諦。凡事都要在心，擁有責任感是做人最高貴的情操！

太歲頭上動土，老虎嘴里拔牙是萬萬不可能的。但如果太歲和老虎要你的命的話，你還動不動？拔不拔？它的頸子高高的，胸脯挺挺的，仿佛是破浪前進的船頭;它的身子向前傾著，愈向后就愈挺起，就像是船舳;尾巴就是真正的船舵，腳就是寬闊的船槳，翅膀就是微微鼓起的船帆。一只只天鵝就是一艘艘活的游艇，在湖面上優(yōu)雅地游弋。天鵝屬雁形目中的鴨科，是游禽中體形最大的鳥類。在我國雄偉的天山腳下，有一片幽靜的湖泊——天鵝湖。每年夏秋兩季，這里有成千上萬的天鵝在碧綠的水面漫游，就像藍天上飄動著的朵朵白云。生活沒有真正的完美，只有不完美才是最真實的美;生活沒有一帆風順的，只有披荊斬棘才能路路順;生活沒有永遠的成功，只有在挫折中站起才是真正的成功，只有閃光的人生才算是生命的永恒。生活真象這杯濃酒，不經三番五次的提煉呵，就不會這樣可口!——郭小川概要心血管系統(tǒng)生理基礎與止凝血血栓形成機理心血管血栓栓塞性疾病------ 動脈粥樣硬化血栓形成與急性冠脈綜合征常用抗栓溶栓藥物作用機制心血管系統(tǒng)解剖生理基礎1、體循環(huán)(大循環(huán))

心室收縮:含氧和營養(yǎng)物質豐富的鮮紅 色的動脈血左心室主動脈 毛細血管:物質交換和氣體交換血 液變成含有代謝產物及 較多CO2的暗紅色的靜 脈血各級靜脈上、下腔靜脈冠狀靜脈竇右心房2、肺循環(huán)(小循環(huán))

右心房右心室收縮肺動脈干肺泡壁毛細血管網:血液氣體交換排出CO2吸進O2使靜脈血變成動脈血肺靜脈左心房

冠脈循環(huán):心臟---泵血動力器官 本身營養(yǎng)和能量來源-冠狀動脈:起于主動脈根部，分左右兩支行于心臟表面，從心外膜穿入心壁形成豐富毛細血管網-冠狀靜脈伴行冠狀動脈收集靜脈血，經冠狀靜脈竇回流右心房冠脈循環(huán)冠脈循環(huán)冠脈供血特點1心臟收縮時，血液不易通過，舒張時，心肌得到足夠的血供2心肌毛細血管密度高，約為2500根/mm2，每個心肌細胞伴隨一支毛細血管，有利攝氧和物質交換3冠脈之間有豐富吻合支、側支冠脈阻力小，血流量大，占心排血量的5%，確保心臟有足夠的營養(yǎng)左主干左回旋支左前降支右冠脈生理性止凝血和血栓形成機理

Hemostasis&Thrombosis正常止血機制正常生理性止血機制主要包括三個時相：血管收縮血小板血栓形成（初級止血）纖維蛋白凝塊形成與維持（次級止血）Ⅰ.神經反射管腔收縮血流變慢出血/停止Ⅱ.內皮細胞分泌vWF、Fn促進plt粘附Ⅲ.釋放FIII啟動外源性凝血途徑Ⅳ.暴露內皮下膠原當血管壁受損后促進血小板粘附啟動內源性凝血途徑局部血凝塊的形成----

有賴于血小板的粘附、激活和聚集形成白色血栓血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于損傷的內皮表面并被激活血小板內皮細胞內皮下血小板粘附到內皮下血小板血栓指血小板具有粘附于血管內皮下膠原及其他異物表面的能力需要物質GPIb-ⅨvWFIII型膠原纖維結合蛋白（Fn）血小板的功能-----粘附VWF因子—血管性假血友病因子抗栓抗凝基礎講話要含蓄，切忌太露；態(tài)度要委婉，切忌太直；處事抗栓抗凝基礎課件2抗栓抗凝基礎課件3抗栓抗凝基礎課件4抗栓抗凝基礎課件5抗栓抗凝基礎課件6抗栓抗凝基礎課件7抗栓抗凝基礎課件8抗栓抗凝基礎課件9生理性止凝血和血栓形成機理

Hemostasis&Thrombosis生理性止凝血和血栓形成機理

Hemostasis&Thr10抗栓抗凝基礎課件11正常止血機制正常生理性止血機制主要包括三個時相：血管收縮血小板血栓形成（初級止血）纖維蛋白凝塊形成與維持（次級止血）正常止血機制正常生理性止血機制主要包括三個時相：12

Ⅰ.神經反射管腔收縮

血流變慢出血/停止

Ⅱ.內皮細胞分泌vWF、Fn促進plt粘附

Ⅲ.釋放FIII啟動外源性凝血途徑

Ⅳ.暴露內皮下膠原當血管壁受損后促進血小板粘附啟動內源性凝血途徑Ⅰ.神經反射管腔收縮血流變慢當血管壁13局部血凝塊的形成----

有賴于血小板的粘附、激活和聚集形成白色血栓血小板聚集形成血栓

血流中的正常血小板血小板粘附于損傷的內皮表面并被激活

血小板內皮細胞內皮下血小板粘附到內皮下血小板血栓局部血凝塊的形成----

有賴于血小板的粘附、激活和聚集形成14

指血小板具有粘附于血管內皮下膠原及其他異物表面的能力

需要物質GPIb-ⅨvWF

III型膠原纖維結合蛋白（Fn）血小板的功能-----粘附VWF因子—血管性假血友病因子指血小板具有粘附于血管內皮下膠原及其他血小板的功能15血小板的功能------活化

指血小板在誘導劑的作用下，將胞漿內特殊顆粒中的內含物釋放出血小板的反應-顆?！?/p>

致密顆?！?/p>

溶酶體與血小板粘附、聚集、炎癥反應、創(chuàng)傷修復動脈粥樣硬化等作用有關血小板的功能------活化指血小板在誘導劑的作用下，將胞16血小板的功能-----聚集指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子聚集誘導劑：ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸血小板的功能-----聚集指活化后的血小板與血小板之間相互連17血小板粘附與聚集的結果血小板大量聚集、粘附于血管破損處形成白色血栓暫時止血血小板粘附與聚集的結果血小板大量聚集、形成白色血栓暫時止血18血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網收縮血清被擠出血塊縮小加固血小板的功能----促血塊收縮血凝塊血小板纖維蛋白網收縮血清被擠出血小板的功能----促19初級止血過程血管內皮細胞損傷 ——暴露膠原、組織因子、vWF因子血小板粘附：通過GPIb-IX受體連接vWF因子粘附膠原血小板激活：釋放多種因子，促進血小板聚集血小板聚集：通過GPIIb-IIIa受體連接纖維蛋白原再連 接成網形成白色血栓——血小板血栓-----暫時止血初級止血過程血管內皮細胞損傷20最后血小板暴露磷脂表面叫PF3，產生促凝血活性凝血因子相互作用需要磷脂表面啟動次級凝血過程，形成纖維蛋白血栓加固脆弱的血小板血栓

血小板的功能----促凝活性

最后血小板暴露磷脂表面叫PF3，血小板的功能----促凝活性21次級止血過程血小板激活及凝血系統(tǒng)啟動瀑布式凝血連鎖反應(CASCADE)形成凝血酶(IIa)纖維蛋白原形成纖維蛋白纖維蛋白凝塊網羅紅細胞形成紅色血栓——

纖維蛋白血栓----持續(xù)止血次級止血過程血小板激活及凝血系統(tǒng)啟動22目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數由肝臟產生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)

目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分23

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXa（凝血酶原激酶）

V——————————————VaCa2+正常凝血過程（瀑布學說）PF3

磷脂

凝血酶原(II因子)

凝血酶(IIa因子)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內源性途徑]內皮下膠原暴露激活PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（TFIII）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa所需時間：X

Xa（凝血旁路）3~8min紅色血栓凝血因子的相互作用點凝血局限在損傷處正常凝血過程（瀑布學說）24磷脂PF3啟動凝血機制，形成血凝塊凝血因子相互作用血凝塊局限在損傷處來自組織因子TF來自血小板表面暴露磷脂PF3啟動凝血機制，形成血凝塊凝血因子相互作用血凝塊局限25血管壁損傷血管收縮膠原釋放組織因子內源性途徑外源性途徑血小板粘附、聚集 Xa血小板聚集體凝血酶原凝血酶初期止血血栓二期止血血栓（白色血栓）（紅色血栓）正常凝血過程小結正常凝血過程小結26抗栓抗凝基礎課件27生理性抗凝血機制1 抗凝血酶

AT/AT3 合成： 肝細胞內皮細胞 功能： 不可逆結合滅活IIaXaIXaXIaXIIa 肝素依賴性（增強抗IIa>2000倍） 生理性抗凝血機制1 抗凝血酶 AT/AT328抗凝血酶抗凝血酶292蛋白C/S系統(tǒng) 包括PCPSTMAPCI主要滅活VaVIIIa3組織因子途徑抑制物

TFPI

外源途徑的主要抑制物 -直接抑制Xa -抑制TF-VIIa復合物生理性抗凝血機制2蛋白C/S系統(tǒng)生理性抗凝血機制30纖溶系統(tǒng)

它在體內對血凝塊的溶解和維持強力血管系統(tǒng)發(fā)揮重要作用。 纖溶系統(tǒng)包括：纖溶酶原，纖溶酶原激活物(t-PA，u-PA)、纖溶酶原激活抑制劑(PAI-1、PAI-2)。

纖溶抑制作用位點：1. 在纖溶酶原激活劑水平(PAI-1、PAI-2)2. 在纖溶酶水平：通過2抗纖溶酶(2-AP)作用抑制纖溶酶活性纖溶系統(tǒng) 它在體內對血凝塊的溶解和維持強力血管系統(tǒng)發(fā)揮重要作31纖溶和纖溶抑制

目的:適時和定點清除血栓(2-AP)FIBRIN游離tPA纖維結合蛋白纖維蛋白降解產物(FDP)纖溶酶原激活物纖溶酶原激活抑制劑纖溶酶纖溶酶原2抗纖溶酶纖溶和纖溶抑制

目的:適時和定點清除血栓(2-AP)FIB32抗栓抗凝基礎課件33血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病34血栓形成(thrombosis)血管局部血凝塊形成的過程血栓(thrombus)形成的血凝塊栓塞(embolism)局部形成的血栓順血流堵塞其他部位栓子(embolus)導致栓塞的血凝塊血栓形成與栓塞血栓形成(thrombosis)血栓形成與栓塞35血管血栓栓塞性疾病動脈血栓形成/栓塞 急性冠狀動脈綜合征，腦血管血栓形成, 外周動脈血栓形成靜脈血栓形成/栓塞深靜脈血栓形成，肺栓塞全身血管血栓形成/栓塞彌散性血管內凝血(DIC)血管血栓栓塞性疾病動脈血栓形成/栓塞36在動脈粥樣硬化血管內，在斑塊破裂的基礎上形成富含血小板的血栓

全身性進展型的病變,廣泛累及多處動脈血管床致死風險:急性心肌梗死、缺血性腦卒中 血管性死亡動脈粥樣硬化血栓形成

Atherothrombosis在動脈粥樣硬化血管內，在斑塊破裂的基礎上形成富含血小板的血栓37血栓栓塞性疾病治療血栓栓塞性疾病治療38管腔窄，壓力高，血液流速快，剪切應力高血小板易于聚集，形成血小板（白色）血栓動脈血栓的治療應加強抗血小板治療動脈的特點管腔窄，壓力高，血液流速快，剪切應力高動脈的特點39管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應力小血小板不易聚集，多形成紅色血栓血小板成分少抗栓治療應主要針對凝血酶(IIa)靜脈的特點管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應力小靜脈的特點40血栓形成的條件內皮細胞或者血管壁損傷血液流變學因素血液淤積、流速變慢血液成分的變化高凝狀態(tài)組織因子釋放、接觸激活血栓形成的條件內皮細胞或者血液流變學血液淤積、流速變慢血液成41抗栓(antithrombosis)抗凝血酶(anticoagulation,antithrombin)抑制凝血酶的產生(generation)和活性(activity)抗血小板(antiplatelet)抑制血小板的粘附(adhesion)和聚集(aggregation)溶栓(thrombolysis)/纖溶(fibrinolysis)降解纖維蛋白血栓抗栓與溶栓抗栓(antithrombosis)抗栓與溶栓42抗栓治療

Antithrombosis抗血小板藥物抗栓治療

Antithrombosis抗血小板藥物43粘附受體GPIb/IX------vWF受體GPIa/IIa------膠原受體GPIV、GPVI----膠原受體聚集受體GPIIb/IIIa------纖維蛋白原等受體激動劑受體二磷酸腺苷(ADP)受體凝血酶受體5-羥色胺(5-HT)受體TXA2

受體腎上腺素受體花生四烯酸受體血小板表面的受體粘附受體血小板表面的受體44抗血小板藥物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTxA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑噻氯匹定氯吡格雷ASA腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁攝取抗血小板藥物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血45環(huán)氧化酶Cox抑制劑 阿司匹林ADP受體拮抗劑噻氯匹定(抵克力得)氯吡格雷(波利維)血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑單克隆抗體 abciximab阿昔單抗KGD環(huán)肽 integrelin非肽類 tirofiban lamifiban口服 fradafiban xemilofiban血小板GPIb受體拮抗劑 單克隆抗體、vonWillebrand樣肽或抑制劑抗血小板藥物的分類環(huán)氧化酶Cox抑制劑 阿司匹林抗血小板藥物的分類46凝血酶受體拮抗劑凝血酶受體拮抗肽血小板5-HT2受體拮抗劑安步樂克血栓素TXA2合成酶抑制劑Ridogrel磷酸二脂酶抑制劑雙密噠嗼(潘生丁)、西洛他唑前列腺素類似物NO供體抗血小板藥物的分類凝血酶受體拮抗劑抗血小板藥物的分類47不可逆地抑制血小板膜上的Cox，抑制血小板TXA2的合成與釋放及其誘發(fā)的血小板聚集血漿半衰期20分鐘口服:75mg -呈劑量依賴性地抑制Cox活性，100mg完全抑制TXA2的生物合成

-要迅速發(fā)揮作用，須使用300~325mg的負荷劑量，如溶栓前適應癥: 急性治療(AMIUAIS)

二級預防(MIISTIASA)阿司匹林的作用機理不可逆地抑制血小板膜上的Cox，抑制血小板TXA2的合成與釋48氯吡格雷阻斷血小板膜上的ADP受體（P2Y12）抑制ADP對血小板聚集的放大作用，抗血栓形成抗炎作用抗增殖作用-抑制平滑肌細胞有絲分裂，阿司匹林（-）氯吡格雷作用機理氯吡格雷阻斷血小板膜上的ADP受體（P2Y12）抑制ADP49抗血小板聚集藥物的機制JAMA.2004;292:1875-1882ADP-受體拮抗劑抵克利得氯吡格雷血栓素A2抑制劑劑阿司匹林糖蛋白(GP)IIb/IIIa受體抑制劑阿昔單抗埃替巴肽替羅非班

ADP對血小板聚集的放大作用抗血小板聚集藥物的機制JAMA.2004;292:187550COX(環(huán)氧化酶)ADP(5’二磷酸腺苷)TXA2(血栓素)氯吡格雷ASACOXADPADPCGPllb/llla纖維蛋白原受體膠原、凝血酶TXA22活化TXA22ASA氯吡格雷和阿司匹林的協同作用

SchaferAI.AmJMed1996;101:199–209.COX(環(huán)氧化酶)氯吡格雷ASACOXADPADPCGPl51氯吡格雷（波立維）的藥理學1吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝:快速的肝臟代謝半衰期:8小時，但對于血小板具有不可逆的抑制效果，7天后作用才結束（血小板的壽命大約為7–10天)排泄:5天后50%出現在尿中，46%通過大便標準劑量:75mg每天一次，2小時即起效，但3天后才能達到治療的平臺期（40~60%的抑制率）負荷劑量300mg能快速起作用3小時內提供全部的抗血小板效果1.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.氯吡格雷（波立維）的藥理學1吸收(口服):快速，不受食物或52氯吡格雷75mg

最佳的抗血小板劑量（維持量）N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20第7天第28天氯吡格雷安慰劑10mg25mg50mg75mg100mg

250mgb.i.d.-20-100102030405060平均I抑制

%

血小板聚集噻氯匹定氯吡格雷75mg

最佳的抗血小板劑量（維持量）N=20N=253負荷量氯吡格雷在3小時內提供快速

和全部的抗血小板效果11.Dataonfile,Sanofi-Synthélabo,1999,internalreportPDY3494.1000204060801.536242748時間(小時)平均抑制(%)氯吡格雷75mg氯吡格雷300mg*與氯吡格雷75mg比較，*p<0.002(n=20/組)*****健康志愿者負荷量氯吡格雷在3小時內提供快速

和全部的抗血小板效果11.54氯吡格雷（波立維）用量、用法小結75mg起效迅速，但需3天才能達到40~60%的抑制作用負荷劑量300mg能快速起作用，3小時內提供全部的抗血小板效果過往所有應用于ACS的大型循證醫(yī)學證據首劑均采用300mg的負荷量

不論是否行PCI，ACS患者首次開始服用波立維，均應給予至少300mg的負荷劑量，繼之75mg維持量1

近年來正在研究更高劑量（600、900mg）的首劑負荷量的益處與風險1.TheCURETrialInvestigators.

NEnglJMed2001;345:494–502.氯吡格雷（波立維）用量、用法小結75mg起效迅速，但需3天才55雙嘧達莫（潘生?。〥ipyridamole抑制血小板磷酸二酯酶活性，增加血小板cAMP，降低血小板內Ca2+，抑制血小板聚集抑制腺苷再攝取，增強血漿腺苷含量與活性，增加血小板cAMP，抑制血小板聚集抑制腺苷再攝取，擴張冠脈 50-75mg,tid,po,飯前應用：人工心瓣膜，PAD，TIA,IS雙嘧達莫（潘生丁）Dipyridamole抑制血小板磷酸二酯56血小板膜GPIIb/IIIa受體拮抗劑血小板膜GPIIb/IIIa受體拮抗劑57抗栓治療

Antithrombosis抗凝藥物抗栓治療

Antithrombosis抗凝藥物58

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXa（凝血酶原激酶）

V——————————————VaCa2+正常凝血過程（瀑布學說）PF3

磷脂

凝血酶原(II因子)

凝血酶(IIa因子)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內源性途徑]膠原等帶負電荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa參加因子：所需時間：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min正常凝血過程（瀑布學說）591．間接凝血酶抑制劑肝素、低分子肝素、類肝素2．直接凝血酶抑制劑水蛭素及其衍生物（hirulog，hirugen）合成的低分子凝血酶活性部位抑制物argatrobin，efegatran等3

維生素K依賴性(IIVIIIXX)抗凝劑 主要為香豆素類，如華法林(口服抗凝劑OAC)抗凝藥物分類1．間接凝血酶抑制劑抗凝藥物分類60肝素抗凝的作用機理及應用:抗凝藥物普通肝素低分子量肝素關鍵的凝血因子：II 凝血酶原IIa凝血酶III 組織凝血激酶，組織因子X Stuart-Prower因子Xa凝血酶原激酶

肝素抗凝的作用機理及應用:抗凝藥物普通肝素關鍵的凝血因子：61肝素的作用機制

與ATⅢ（抗凝血酶III）結合成肝素-ATⅢ復合物復合物可催化滅活凝血因子IIa、Xa、Ixa和XIIa，

IIa和Xa最易受抑制與血小板結合，抑制血小板功能，與肝素引發(fā)的出血有關HirshJ,WarkentinTE,ShaughnessySG,etal.Heparinandlow-molecular-weightheparin:mechanismsofaction,pharmacokinetics,dosing,monitoring,efficacy,andsafety.Chest.2001;119(1suppl):64S–94S.肝素的作用機制

與ATⅢ（抗凝血酶III）結合成肝素-62凝血級聯反應VIIVIIaIIa

IIPLCa++VXaXIIVIIIaIXaATIIIATIIIXIa凝血級聯反應VIIIIaIIPLXaXIIVIIIaA63兩條凝血途徑的交匯點或者共同通路因子Xa作用：對凝血瀑布誘導和放大

反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ一個分子的因子Xa產生

1800個凝血酶分子因子Xa是核心因子兩條凝血途徑的交匯點或者共同通路因子Xa是核心因子64普通肝素

局限性： -藥代動力學 -生理特性 -抗凝作用普通肝素 局限性：65藥代動力學特性

(1)

生物利用度皮下注射吸收半衰期排除普通肝素低:25-30%慢短(IV或SC):?-1小時混合：內皮和腎臟>劑量依賴性(1)SAMAMAM.,ACARJ.,Traitementsantithrombotiques.MASSONed1993注射后的肝素大約只有1/3與AT結合，正是這少部分肝素發(fā)揮著大部分的抗凝作用；同時清除途徑復雜，導致游離肝素濃度的不確定性，并最終影響抗凝效果與劑量的非線性關系藥代動力學特性(1)生物利用度普通肝素低:25-3066普通肝素

藥代動力學的局限性注射后的肝素大約只有1/3與AT結合，正是這少部分肝素發(fā)揮著大部分的抗凝作用；清除途徑復雜，導致游離肝素濃度的不確定性，強度與持續(xù)時間不與給藥劑量成正比；在固定治療劑量下劑量響應的不可預測性。HirshJ,WarkentinTE,ShaughnessySG,etal.Heparinandlow-molecular-weightheparin:mechanismsofaction,pharmacokinetics,dosing,monitoring,efficacy,andsafety.Chest.2001;119(1suppl):64S–94S.普通肝素 藥代動力學的局限性HirshJ,Wa67普通肝素

生理特性局限性 -結合于血小板，影響其功能

導致出血副作用普通肝素 生理特性局限性68普通肝素

抗凝局限性 -抗Xa:IIa活性比值1：1

抗凝作用的同時增加出血副作用普通肝素 抗凝局限性69肝素分子量大小與抗凝血酶結合的不同低分子肝素以及超低分子肝素肝素（普通肝素）…………使凝血因子IIa失活至少需要18個糖單位,抗Xa/抗IIa比=1:1ATIIIATIIIIIaXaATIIIIIaXa低分子肝素少于18個糖單位，對凝血因子IIa的作用較小,但可使Xa失活的活性更強，如依諾肝素的抗Xa/抗IIa比=3~4:1普通肝素都有18個以上的糖單位，形成的肝素-ATⅢ復合物對IIa和Xa具有同等滅活作用（1：1）肝素分子量大小與抗凝血酶結合的不同低分子肝素肝素（普通肝素）70Xa，IIa因子的比例的意義：對Xa因子的滅活越強，產生的抗凝作用越強；對IIa因子的滅活，將抑制正常的出血止血過程，引起出血的副作用。

抗Xa:IIa活性比值越高抗凝作用也越強，同時出血副作用發(fā)生率也相對更低

。Xa，IIa因子的比例的意義：對Xa因子的滅活越強，產生的抗71普通肝素的局限性:高度變化的劑量-響應，無法預測的抗凝血效果（由于與血漿蛋白的結合和通過網狀內皮系統(tǒng)來清除），生物利用度差。與血小板結合

抑制血小板功能，與肝素引發(fā)的出血有關

肝素導致的血小板減少癥需aPTT監(jiān)測療效反跳？停藥后(血栓形成過程的恢復或加?。┤毖录黾涌筙a:抗IIa=1:1易導致非病變部位的出血普通肝素的局限性:高度變化的劑量-響應，無法預測的抗凝血效果72抗栓抗凝基礎課件發(fā)展低分子量肝素(LMWH)的目的：

保持最大限度的抗因子X作用>>

最大限度的抗凝作用

＋

具有最小的抗凝血酶(IIa)作用 >>

最小出血危險性

低分子量肝素(LMWH)發(fā)展低分子量肝素(LMWH)的目的： 保持最大限度74抗栓抗凝基礎課件低分子肝素的不同平均分子量抗Xa:抗IIa比值藥代動力學、藥效學特性循證醫(yī)學（略）適應癥及指南的觀點低分子肝素的不同平均分子量抗栓抗凝基礎課件抗栓抗凝基礎課件少于18個糖單位不能滅火因子IIa

少于18個糖單位不能滅火因子IIa抗栓抗凝基礎課件抗栓抗凝基礎課件抗栓抗凝基礎課件抗栓抗凝基礎課件抗栓抗凝基礎課件抗栓抗凝基礎課件抗栓抗凝基礎課件抗栓抗凝基礎課件抗栓抗凝基礎課件臨床常用的幾種低分子肝素比較項目產品分類參考資料通用名依諾肝素鈉（克賽）達肝素鈉（法安明）那屈肝素鈣原研制廠商品名克賽法安明速碧林結合鹽類鈉鹽鈉鹽鈣鹽平均分子量4300道爾頓6000道爾頓4500道爾頓（2）抗凝活性隨分子量增加逐步減小

抗Xa/IIa比值3.92.23.5（3）抗Xa活性的清除半衰期4.4小時2.8小時3.7小時（4）抗Xa活性的達峰時間2.3小時2.8小時3.6小時（5）生物利用度皮下用藥接近100％75％低于克賽且呈劑量依賴型臨床常用的幾種低分子肝素比較項目產品分類參考資料通用名依諾肝來自FDA的最新消息

(2007年5月18日）：

FDA批準克賽?

可用于大多數類型的嚴重心臟病

來自FDA的最新消息

(2007年5月18日）：

FDA批準克賽?是在美國批準的適應癥最多的低分子肝素FDA的批準基于里程碑的研究ExTRACT-TIMI25的研究結果在接受溶栓及內科治療的急性STEMI患者中，證明克賽?可以降低再發(fā)心?；蛩劳鰪秃辖K點發(fā)生率，療效顯著優(yōu)于普通肝素，而出血的風險相當“在STEMI患者治療選擇的評價方面，FDA的批準具有里程碑式意義，隨著依諾肝素這一新適應癥的批準，該藥治療譜貫穿了包括不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高性心梗（UA/NSTEMI）以及ST段抬高性心梗（STEMI）在內的所有急性冠脈綜合征ExTRACT-TIMI25研究的首席研究員、哈佛大學醫(yī)學院(HarvardMedicalSchool)醫(yī)學教授、布萊根婦女醫(yī)院(BrighamandWomen‘sHospital)SamuelA.Levine心臟科主管、TIMIStudyGroups高級研究員ElliottAntman醫(yī)學博士

克賽?是在美國批準的適應癥最多的低分子肝素FDA的批準基克賽——擁有最廣泛適應癥的低分子肝素急性STEMI√克賽——擁有最廣泛適應癥的低分子肝素急性STEMI溶栓藥物溶栓藥物93纖溶纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白,纖維蛋白原激活外源性:t-PA,尿激酶內源性:因子XIIa,HMWK,激肽釋放酶外來的:鏈激酶纖維蛋白（原）降解產物纖溶纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白,纖維蛋白原激活外源性:t-P94THANKYOU

.THANKYOU.95抗栓抗凝基礎講話要含蓄，切忌太露；態(tài)度要委婉，切忌太直；處事要圓融，切忌太真；做人要深厚，切忌太苛。

遇事不要急于下結論，即便有了答案也要等等，也許有更好的解決方式，站在不同的角度就有不同答案，要學會換位思維，特別是在遇到麻煩的時候，千萬要學會等一等、靠一靠，很多時候不但麻煩化解了，說不準好運也來了。

碰到不順心的事，不要臉紅心跳。壓下去再說，睡完覺處理更好些。話說到底分幾分，沒有定數。只是勸你莫把話說太絕，以免自打嘴巴。

心如果松散，則凡事做不成；心如果疏忽，則凡事不能專心；心如果固執(zhí)，則萬事不得真諦。凡事都要在心，擁有責任感是做人最高貴的情操！

太歲頭上動土，老虎嘴里拔牙是萬萬不可能的。但如果太歲和老虎要你的命的話，你還動不動？拔不拔？它的頸子高高的，胸脯挺挺的，仿佛是破浪前進的船頭;它的身子向前傾著，愈向后就愈挺起，就像是船舳;尾巴就是真正的船舵，腳就是寬闊的船槳，翅膀就是微微鼓起的船帆。一只只天鵝就是一艘艘活的游艇，在湖面上優(yōu)雅地游弋。天鵝屬雁形目中的鴨科，是游禽中體形最大的鳥類。在我國雄偉的天山腳下，有一片幽靜的湖泊——天鵝湖。每年夏秋兩季，這里有成千上萬的天鵝在碧綠的水面漫游，就像藍天上飄動著的朵朵白云。生活沒有真正的完美，只有不完美才是最真實的美;生活沒有一帆風順的，只有披荊斬棘才能路路順;生活沒有永遠的成功，只有在挫折中站起才是真正的成功，只有閃光的人生才算是生命的永恒。生活真象這杯濃酒，不經三番五次的提煉呵，就不會這樣可口!——郭小川抗栓抗凝基礎抗栓抗凝基礎講話要含蓄，切忌太露；態(tài)度要委婉，切忌太直；處事要圓融，切忌太真；做人要深厚，切忌太苛。

遇事不要急于下結論，即便有了答案也要等等，也許有更好的解決方式，站在不同的角度就有不同答案，要學會換位思維，特別是在遇到麻煩的時候，千萬要學會等一等、靠一靠，很多時候不但麻煩化解了，說不準好運也來了。

碰到不順心的事，不要臉紅心跳。壓下去再說，睡完覺處理更好些。話說到底分幾分，沒有定數。只是勸你莫把話說太絕，以免自打嘴巴。

心如果松散，則凡事做不成；心如果疏忽，則凡事不能專心；心如果固執(zhí)，則萬事不得真諦。凡事都要在心，擁有責任感是做人最高貴的情操！

太歲頭上動土，老虎嘴里拔牙是萬萬不可能的。但如果太歲和老虎要你的命的話，你還動不動？拔不拔？它的頸子高高的，胸脯挺挺的，仿佛是破浪前進的船頭;它的身子向前傾著，愈向后就愈挺起，就像是船舳;尾巴就是真正的船舵，腳就是寬闊的船槳，翅膀就是微微鼓起的船帆。一只只天鵝就是一艘艘活的游艇，在湖面上優(yōu)雅地游弋。天鵝屬雁形目中的鴨科，是游禽中體形最大的鳥類。在我國雄偉的天山腳下，有一片幽靜的湖泊——天鵝湖。每年夏秋兩季，這里有成千上萬的天鵝在碧綠的水面漫游，就像藍天上飄動著的朵朵白云。生活沒有真正的完美，只有不完美才是最真實的美;生活沒有一帆風順的，只有披荊斬棘才能路路順;生活沒有永遠的成功，只有在挫折中站起才是真正的成功，只有閃光的人生才算是生命的永恒。生活真象這杯濃酒，不經三番五次的提煉呵，就不會這樣可口!——郭小川概要心血管系統(tǒng)生理基礎與止凝血血栓形成機理心血管血栓栓塞性疾病------ 動脈粥樣硬化血栓形成與急性冠脈綜合征常用抗栓溶栓藥物作用機制心血管系統(tǒng)解剖生理基礎1、體循環(huán)(大循環(huán))

心室收縮:含氧和營養(yǎng)物質豐富的鮮紅 色的動脈血左心室主動脈 毛細血管:物質交換和氣體交換血 液變成含有代謝產物及 較多CO2的暗紅色的靜 脈血各級靜脈上、下腔靜脈冠狀靜脈竇右心房2、肺循環(huán)(小循環(huán))

右心房右心室收縮肺動脈干肺泡壁毛細血管網:血液氣體交換排出CO2吸進O2使靜脈血變成動脈血肺靜脈左心房

冠脈循環(huán):心臟---泵血動力器官 本身營養(yǎng)和能量來源-冠狀動脈:起于主動脈根部，分左右兩支行于心臟表面，從心外膜穿入心壁形成豐富毛細血管網-冠狀靜脈伴行冠狀動脈收集靜脈血，經冠狀靜脈竇回流右心房冠脈循環(huán)冠脈循環(huán)冠脈供血特點1心臟收縮時，血液不易通過，舒張時，心肌得到足夠的血供2心肌毛細血管密度高，約為2500根/mm2，每個心肌細胞伴隨一支毛細血管，有利攝氧和物質交換3冠脈之間有豐富吻合支、側支冠脈阻力小，血流量大，占心排血量的5%，確保心臟有足夠的營養(yǎng)左主干左回旋支左前降支右冠脈生理性止凝血和血栓形成機理

Hemostasis&Thrombosis正常止血機制正常生理性止血機制主要包括三個時相：血管收縮血小板血栓形成（初級止血）纖維蛋白凝塊形成與維持（次級止血）Ⅰ.神經反射管腔收縮血流變慢出血/停止Ⅱ.內皮細胞分泌vWF、Fn促進plt粘附Ⅲ.釋放FIII啟動外源性凝血途徑Ⅳ.暴露內皮下膠原當血管壁受損后促進血小板粘附啟動內源性凝血途徑局部血凝塊的形成----

有賴于血小板的粘附、激活和聚集形成白色血栓血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于損傷的內皮表面并被激活血小板內皮細胞內皮下血小板粘附到內皮下血小板血栓指血小板具有粘附于血管內皮下膠原及其他異物表面的能力需要物質GPIb-ⅨvWFIII型膠原纖維結合蛋白（Fn）血小板的功能-----粘附VWF因子—血管性假血友病因子抗栓抗凝基礎講話要含蓄，切忌太露；態(tài)度要委婉，切忌太直；處事抗栓抗凝基礎課件97抗栓抗凝基礎課件98抗栓抗凝基礎課件99抗栓抗凝基礎課件100抗栓抗凝基礎課件101抗栓抗凝基礎課件102抗栓抗凝基礎課件103抗栓抗凝基礎課件104生理性止凝血和血栓形成機理

Hemostasis&Thrombosis生理性止凝血和血栓形成機理

Hemostasis&Thr105抗栓抗凝基礎課件106正常止血機制正常生理性止血機制主要包括三個時相：血管收縮血小板血栓形成（初級止血）纖維蛋白凝塊形成與維持（次級止血）正常止血機制正常生理性止血機制主要包括三個時相：107

Ⅰ.神經反射管腔收縮

血流變慢出血/停止

Ⅱ.內皮細胞分泌vWF、Fn促進plt粘附

Ⅲ.釋放FIII啟動外源性凝血途徑

Ⅳ.暴露內皮下膠原當血管壁受損后促進血小板粘附啟動內源性凝血途徑Ⅰ.神經反射管腔收縮血流變慢當血管壁108局部血凝塊的形成----

有賴于血小板的粘附、激活和聚集形成白色血栓血小板聚集形成血栓

血流中的正常血小板血小板粘附于損傷的內皮表面并被激活

血小板內皮細胞內皮下血小板粘附到內皮下血小板血栓局部血凝塊的形成----

有賴于血小板的粘附、激活和聚集形成109

指血小板具有粘附于血管內皮下膠原及其他異物表面的能力

需要物質GPIb-ⅨvWF

III型膠原纖維結合蛋白（Fn）血小板的功能-----粘附VWF因子—血管性假血友病因子指血小板具有粘附于血管內皮下膠原及其他血小板的功能110血小板的功能------活化

指血小板在誘導劑的作用下，將胞漿內特殊顆粒中的內含物釋放出血小板的反應-顆?！?/p>

致密顆?！?/p>

溶酶體與血小板粘附、聚集、炎癥反應、創(chuàng)傷修復動脈粥樣硬化等作用有關血小板的功能------活化指血小板在誘導劑的作用下，將胞111血小板的功能-----聚集指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子聚集誘導劑：ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸血小板的功能-----聚集指活化后的血小板與血小板之間相互連112血小板粘附與聚集的結果血小板大量聚集、粘附于血管破損處形成白色血栓暫時止血血小板粘附與聚集的結果血小板大量聚集、形成白色血栓暫時止血113血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網收縮血清被擠出血塊縮小加固血小板的功能----促血塊收縮血凝塊血小板纖維蛋白網收縮血清被擠出血小板的功能----促114初級止血過程血管內皮細胞損傷 ——暴露膠原、組織因子、vWF因子血小板粘附：通過GPIb-IX受體連接vWF因子粘附膠原血小板激活：釋放多種因子，促進血小板聚集血小板聚集：通過GPIIb-IIIa受體連接纖維蛋白原再連 接成網形成白色血栓——血小板血栓-----暫時止血初級止血過程血管內皮細胞損傷115最后血小板暴露磷脂表面叫PF3，產生促凝血活性凝血因子相互作用需要磷脂表面啟動次級凝血過程，形成纖維蛋白血栓加固脆弱的血小板血栓

血小板的功能----促凝活性

最后血小板暴露磷脂表面叫PF3，血小板的功能----促凝活性116次級止血過程血小板激活及凝血系統(tǒng)啟動瀑布式凝血連鎖反應(CASCADE)形成凝血酶(IIa)纖維蛋白原形成纖維蛋白纖維蛋白凝塊網羅紅細胞形成紅色血栓——

纖維蛋白血栓----持續(xù)止血次級止血過程血小板激活及凝血系統(tǒng)啟動117目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數由肝臟產生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)

目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分118

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXa（凝血酶原激酶）

V——————————————VaCa2+正常凝血過程（瀑布學說）PF3

磷脂

凝血酶原(II因子)

凝血酶(IIa因子)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內源性途徑]內皮下膠原暴露激活PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（TFIII）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa所需時間：X

Xa（凝血旁路）3~8min紅色血栓凝血因子的相互作用點凝血局限在損傷處正常凝血過程（瀑布學說）119磷脂PF3啟動凝血機制，形成血凝塊凝血因子相互作用血凝塊局限在損傷處來自組織因子TF來自血小板表面暴露磷脂PF3啟動凝血機制，形成血凝塊凝血因子相互作用血凝塊局限120血管壁損傷血管收縮膠原釋放組織因子內源性途徑外源性途徑血小板粘附、聚集 Xa血小板聚集體凝血酶原凝血酶初期止血血栓二期止血血栓（白色血栓）（紅色血栓）正常凝血過程小結正常凝血過程小結121抗栓抗凝基礎課件122生理性抗凝血機制1 抗凝血酶

AT/AT3 合成： 肝細胞內皮細胞 功能： 不可逆結合滅活IIaXaIXaXIaXIIa 肝素依賴性（增強抗IIa>2000倍） 生理性抗凝血機制1 抗凝血酶 AT/AT3123抗凝血酶抗凝血酶1242蛋白C/S系統(tǒng) 包括PCPSTMAPCI主要滅活VaVIIIa3組織因子途徑抑制物

TFPI

外源途徑的主要抑制物 -直接抑制Xa -抑制TF-VIIa復合物生理性抗凝血機制2蛋白C/S系統(tǒng)生理性抗凝血機制125纖溶系統(tǒng)

它在體內對血凝塊的溶解和維持強力血管系統(tǒng)發(fā)揮重要作用。 纖溶系統(tǒng)包括：纖溶酶原，纖溶酶原激活物(t-PA，u-PA)、纖溶酶原激活抑制劑(PAI-1、PAI-2)。

纖溶抑制作用位點：1. 在纖溶酶原激活劑水平(PAI-1、PAI-2)2. 在纖溶酶水平：通過2抗纖溶酶(2-AP)作用抑制纖溶酶活性纖溶系統(tǒng) 它在體內對血凝塊的溶解和維持強力血管系統(tǒng)發(fā)揮重要作126纖溶和纖溶抑制

目的:適時和定點清除血栓(2-AP)FIBRIN游離tPA纖維結合蛋白纖維蛋白降解產物(FDP)纖溶酶原激活物纖溶酶原激活抑制劑纖溶酶纖溶酶原2抗纖溶酶纖溶和纖溶抑制

目的:適時和定點清除血栓(2-AP)FIB127抗栓抗凝基礎課件128血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病129血栓形成(thrombosis)血管局部血凝塊形成的過程血栓(thrombus)形成的血凝塊栓塞(embolism)局部形成的血栓順血流堵塞其他部位栓子(embolus)導致栓塞的血凝塊血栓形成與栓塞血栓形成(thrombosis)血栓形成與栓塞130血管血栓栓塞性疾病動脈血栓形成/栓塞 急性冠狀動脈綜合征，腦血管血栓形成, 外周動脈血栓形成靜脈血栓形成/栓塞深靜脈血栓形成，肺栓塞全身血管血栓形成/栓塞彌散性血管內凝血(DIC)血管血栓栓塞性疾病動脈血栓形成/栓塞131在動脈粥樣硬化血管內，在斑塊破裂的基礎上形成富含血小板的血栓

全身性進展型的病變,廣泛累及多處動脈血管床致死風險:急性心肌梗死、缺血性腦卒中 血管性死亡動脈粥樣硬化血栓形成

Atherothrombosis在動脈粥樣硬化血管內，在斑塊破裂的基礎上形成富含血小板的血栓132血栓栓塞性疾病治療血栓栓塞性疾病治療133管腔窄，壓力高，血液流速快，剪切應力高血小板易于聚集，形成血小板（白色）血栓動脈血栓的治療應加強抗血小板治療動脈的特點管腔窄，壓力高，血液流速快，剪切應力高動脈的特點134管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應力小血小板不易聚集，多形成紅色血栓血小板成分少抗栓治療應主要針對凝血酶(IIa)靜脈的特點管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應力小靜脈的特點135血栓形成的條件內皮細胞或者血管壁損傷血液流變學因素血液淤積、流速變慢血液成分的變化高凝狀態(tài)組織因子釋放、接觸激活血栓形成的條件內皮細胞或者血液流變學血液淤積、流速變慢血液成136抗栓(antithrombosis)抗凝血酶(anticoagulation,antithrombin)抑制凝血酶的產生(generation)和活性(activity)抗血小板(antiplatelet)抑制血小板的粘附(adhesion)和聚集(aggregation)溶栓(thrombolysis)/纖溶(fibrinolysis)降解纖維蛋白血栓抗栓與溶栓抗栓(antithrombosis)抗栓與溶栓137抗栓治療

Antithrombosis抗血小板藥物抗栓治療

Antithrombosis抗血小板藥物138粘附受體GPIb/IX------vWF受體GPIa/IIa------膠原受體GPIV、GPVI----膠原受體聚集受體GPIIb/IIIa------纖維蛋白原等受體激動劑受體二磷酸腺苷(ADP)受體凝血酶受體5-羥色胺(5-HT)受體TXA2

受體腎上腺素受體花生四烯酸受體血小板表面的受體粘附受體血小板表面的受體139抗血小板藥物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTxA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑噻氯匹定氯吡格雷ASA腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁攝取抗血小板藥物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血140環(huán)氧化酶Cox抑制劑 阿司匹林ADP受體拮抗劑噻氯匹定(抵克力得)氯吡格雷(波利維)血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑單克隆抗體 abciximab阿昔單抗KGD環(huán)肽 integrelin非肽類 tirofiban lamifiban口服 fradafiban xemilofiban血小板GPIb受體拮抗劑 單克隆抗體、vonWillebrand樣肽或抑制劑抗血小板藥物的分類環(huán)氧化酶Cox抑制劑 阿司匹林抗血小板藥物的分類141凝血酶受體拮抗劑凝血酶受體拮抗肽血小板5-HT2受體拮抗劑安步樂克血栓素TXA2合成酶抑制劑Ridogrel磷酸二脂酶抑制劑雙密噠嗼(潘生丁)、西洛他唑前列腺素類似物NO供體抗血小板藥物的分類凝血酶受體拮抗劑抗血小板藥物的分類142不可逆地抑制血小板膜上的Cox，抑制血小板TXA2的合成與釋放及其誘發(fā)的血小板聚集血漿半衰期20分鐘口服:75mg -呈劑量依賴性地抑制Cox活性，100mg完全抑制TXA2的生物合成

-要迅速發(fā)揮作用，須使用300~325mg的負荷劑量，如溶栓前適應癥: 急性治療(AMIUAIS)

二級預防(MIISTIASA)阿司匹林的作用機理不可逆地抑制血小板膜上的Cox，抑制血小板TXA2的合成與釋143氯吡格雷阻斷血小板膜上的ADP受體（P2Y12）抑制ADP對血小板聚集的放大作用，抗血栓形成抗炎作用抗增殖作用-抑制平滑肌細胞有絲分裂，阿司匹林（-）氯吡格雷作用機理氯吡格雷阻斷血小板膜上的ADP受體（P2Y12）抑制ADP144抗血小板聚集藥物的機制JAMA.2004;292:1875-1882ADP-受體拮抗劑抵克利得氯吡格雷血栓素A2抑制劑劑阿司匹林糖蛋白(GP)IIb/IIIa受體抑制劑阿昔單抗埃替巴肽替羅非班

ADP對血小板聚集的放大作用抗血小板聚集藥物的機制JAMA.2004;292:1875145COX(環(huán)氧化酶)ADP(5’二磷酸腺苷)TXA2(血栓素)氯吡格雷ASACOXADPADPCGPllb/llla纖維蛋白原受體膠原、凝血酶TXA22活化TXA22ASA氯吡格雷和阿司匹林的協同作用

SchaferAI.AmJMed1996;101:199–209.COX(環(huán)氧化酶)氯吡格雷ASACOXADPADPCGPl146氯吡格雷（波立維）的藥理學1吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝:快速的肝臟代謝半衰期:8小時，但對于血小板具有不可逆的抑制效果，7天后作用才結束（血小板的壽命大約為7–10天)排泄:5天后50%出現在尿中，46%通過大便標準劑量:75mg每天一次，2小時即起效，但3天后才能達到治療的平臺期（40~60%的抑制率）負荷劑量300mg能快速起作用3小時內提供全部的抗血小板效果1.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.氯吡格雷（波立維）的藥理學1吸收(口服):快速，不受食物或147氯吡格雷75mg

最佳的抗血小板劑量（維持量）N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20第7天第28天氯吡格雷安慰劑10mg25mg50mg75mg100mg

250mgb.i.d.-20-100102030405060平均I抑制

%

血小板聚集噻氯匹定氯吡格雷75mg

最佳的抗血小板劑量（維持量）N=20N=2148負荷量氯吡格雷在3小時內提供快速

和全部的抗血小板效果11.Dataonfile,Sanofi-Synthélabo,1999,internalreportPDY3494.1000204060801.536242748時間(小時)平均抑制(%)氯吡格雷75mg氯吡格雷300mg*與氯吡格雷75mg比較，*p<0.002(n=20/組)*****健康志愿者負荷量氯吡格雷在3小時內提供快速

和全部的抗血小板效果11.149氯吡格雷（波立維）用量、用法小結75mg起效迅速，但需3天才能達到40~60%的抑制作用負荷劑量300mg能快速起作用，3小時內提供全部的抗血小板效果過往所有應用于ACS的大型循證醫(yī)學證據首劑均采用300mg的負荷量

不論是否行PCI，ACS患者首次開始服用波立維，均應給予至少300mg的負荷劑量，繼之75mg維持量1

近年來正在研究更高劑量（600、900mg）的首劑負荷量的益處與風險1.TheCURETrialInvestigators.

NEnglJMed2001;345:494–502.氯吡格雷（波立維）用量、用法小結75mg起效迅速，但需3天才150雙嘧達莫（潘生?。〥ipyridamole抑制血小板磷酸二酯酶活性，增加血小板cAMP，降低血小板內Ca2+，抑制血小板聚集抑制腺苷再攝取，增強血漿腺苷含量與活性，增加血小板cAMP，抑制血小板聚集抑制腺苷再攝取，擴張冠脈 50-75mg,tid,po,飯前應用：人工心瓣膜，PAD，TIA,IS雙嘧達莫（潘生?。〥ipyridamole抑制血小板磷酸二酯151血小板膜GPIIb/IIIa受體拮抗劑血小板膜GPIIb/IIIa受體拮抗劑152抗栓治療

Antithrombosis抗凝藥物抗栓治療

Antithrombosis抗凝藥物153

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXa（凝血酶原激酶）

V——————————————VaCa2+正常凝血過程（瀑布學說）PF3

磷脂

凝血酶原(II因子)

凝血酶(IIa因子)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內源性途徑]膠原等帶負電荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa參加因子：所需時間：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min