素（全文）2021年結(jié)直腸鏡下結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素（全文）結(jié)腸癌是世界范圍內(nèi)繼肺癌、胃癌后第三高發(fā)的惡性腫瘤。在發(fā)達國家引起死亡的惡性腫瘤中，結(jié)腸癌居第2位，在近10年間，結(jié)腸癌的病死率每年下降近3%，這受益于結(jié)腸鏡檢查的應(yīng)用和越來越規(guī)范的治療。結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)阻斷了結(jié)直腸息肉發(fā)展至結(jié)直腸癌的途徑，明顯提高了患者存活率。文獻報道50歲以上的人群中約25%有M1個腺瘤或者近10%的患者有高級別上皮內(nèi)瘤變，即便是行結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)的患者，仍有一定的術(shù)后腺瘤復(fù)發(fā)率。定期進行結(jié)腸鏡復(fù)查可以發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或被漏診的腺瘤，但目前關(guān)于結(jié)腸鏡隨訪的頻率尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需明確結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素以指導(dǎo)復(fù)查。本研究通過分析結(jié)直腸腺瘤患者的一般特征、腺瘤特征和手術(shù)方式等因素與結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，為結(jié)直腸腺瘤患者術(shù)后隨訪提供依據(jù)。對象與方法一、研究對象選擇青島市市立醫(yī)院2014年1月至2016年8月行結(jié)腸鏡下結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)，經(jīng)病理證實為腺瘤、低或高級別上皮內(nèi)瘤變，且在3年內(nèi)有結(jié)腸鏡隨訪結(jié)果的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：近2年有腫瘤病史；患有IBD；自身免疫紊亂（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、艾滋?。?；患有慢性肝病或腎?。挥行牧λソ卟∈?；患有哮喘、慢性阻塞性肺疾病或其他肺部疾?。婚L期使用免疫抑制劑；患有家族性結(jié)腸息肉病。最終501例患者納入研究，要求所有入組患者的波士頓腸道準(zhǔn)備評分6分，且退鏡時間6min。二、研究方法以首次行結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)的時間為基線時間，收集患者的性別、年齡、BMI、是否吸煙、是否合并非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD）、是否合并糖尿病，腺瘤的最大徑、數(shù)量、病理類型，以及手術(shù)方式等資料，分析以上臨床特點對腺瘤復(fù)發(fā)率的影響。501例患者中，男229例，女272例；年齡40歲23例，40?49歲35例，50?59歲201例，60?69歲158例，M70歲84例；BMI25kg/m2167例，25?29kg/m2160例，29kg/m2174例；吸煙155例，不吸煙346例；合并NAFLD221例，未合并NAFLD280例；合并糖尿病80例，未合并糖尿病421例；腺瘤最大徑W5mm198例，5?10mm124例，10?20mm103例，M20mm76例；有1個腺瘤102例，2個腺瘤198例，M3個腺瘤201例；非進展性腺瘤（最大徑10mm的管狀腺瘤）161例，進展性腺瘤（具備以下3項中的任意一項：①息肉或病變最大徑M10mm；②絨毛狀腺瘤或混合性腺瘤中絨毛樣結(jié)構(gòu)25%；③伴高級別上皮內(nèi)瘤變）340例；行結(jié)腸內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）341例，行結(jié)腸內(nèi)鏡下分塊黏膜切除術(shù)（endoscopicpiecemealmucosalresection，EPMR）25例，行結(jié)腸內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）101例，行結(jié)腸內(nèi)鏡下分塊黏膜剝離術(shù)（endoscopicpiecemealsubmucosaldissection，EPSD）34例。結(jié)果一、不同臨床特點對術(shù)后腺瘤復(fù)發(fā)率的影響501例結(jié)腸鏡下結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)患者術(shù)后3年的腺瘤復(fù)發(fā)率為25.5%（128/501）腺瘤復(fù)發(fā)率在不同性別和年齡的患者間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均0.05）。腺瘤復(fù)發(fā)率在BMI25、25?29和29kg/m2的患者間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=6.745，P0.05）；BMI29kg/m2者的腺瘤復(fù)發(fā)率高于BMI25kg/m2者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=6.978，P0.05）；腺瘤復(fù)發(fā)率在BMI25kg/m2與25?29kg/m2、BMI為25?29kg/m2與29kg/m2的患者間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均0.05）。吸煙、合并NAFLD、合并糖尿病的患者的腺瘤復(fù)發(fā)率分別高于不吸煙、不合并NAFLD、不合并糖尿病的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=8.132、7.232、6.874，P均0.05）。腺瘤復(fù)發(fā)率在最大徑W5、5?10、10?20和M20mm的腺瘤中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=61.028,P0.01)；最大徑為10?20mm和M20mm的患者腺瘤復(fù)發(fā)率均高于最大徑為W5mm和5?10mm的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=35.990、14.690、49.440、23.650,P均0.05)；腺瘤復(fù)發(fā)率在最大徑W5mm與5?10mm、最大徑為10?20mm與M20mm的患者間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均0.05)。腺瘤復(fù)發(fā)率在有1、2和M3個腺瘤的患者間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=9.142、P0.05)；有3個腺瘤的患者的腺瘤復(fù)發(fā)率高于有1個腺瘤的患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=7.956,P0.05)；腺瘤復(fù)發(fā)率在有1個與2個、有2個與3個腺瘤的患者間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均0.05)。進展性腺瘤患者的腺瘤復(fù)發(fā)率高于非進展性腺瘤患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=8.539,P0.05)。見表1。表1除手術(shù)方式外的臨床特點對術(shù)后腺瘤復(fù)發(fā)的影響[例(%)]將不同最大徑的腺瘤進行分層統(tǒng)計，其中最大徑W5mm的腺瘤的手術(shù)方式均為EMR，腺瘤最大徑為5?10mm的手術(shù)方式為EMR、EPMR、ESD,最大徑為10?20和M20mm的腺瘤的手術(shù)方式包括EMR、EPMR、ESD和EPSD,故本研究在分析手術(shù)方式對患者腺瘤復(fù)發(fā)率的影響時，主要分析最大徑為10?20和M20mm的腺瘤的手術(shù)方式對腺瘤復(fù)發(fā)率的影響。在腺瘤最大徑為10?20和M20mm的患者中,分別將EMR與ESD合并為整塊切除組(分別為84和41例)，EPMR與EPSD合并為分塊切除組(分別為19和35例)。在腺瘤最大徑為10?20mm的患者中,分塊切除組的腺瘤復(fù)發(fā)率低于整塊切除組,局部復(fù)發(fā)率高于整塊切除組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=18.728、9.027,P均0.05)；在腺瘤最大徑M20mm的患者中，分塊切除組的局部復(fù)發(fā)率高于整塊切除組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=8.868,P=0.003)。見表2。表2不同手術(shù)方式對術(shù)后腺瘤復(fù)發(fā)的影響[例(%)]二、腺瘤復(fù)發(fā)多因素分析排除各種干擾因素后,多因素logistic回歸分析顯示，腺瘤最大徑、腺瘤數(shù)量、腺瘤病理類型均為影響腺瘤復(fù)發(fā)的獨立危險因素（OR=3.673、1.523、1.989,95%CI1.759?6.528、1.096?2.897、1.564?4.089,P均0.05）,見表3。表3結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)多因素logistic回歸分析討論"息肉?腺瘤—癌"已被公認為結(jié)直腸癌的發(fā)病模式之一。結(jié)腸息肉按照病理組織學(xué)分為非腺瘤性息肉和腺瘤性息肉，其中非腺瘤性息肉發(fā)展為結(jié)腸癌的風(fēng)險極低。有研究對炎性息肉和增生性息肉患者隨訪了5年，發(fā)現(xiàn)二者發(fā)展為腺瘤性息肉或結(jié)腸癌的風(fēng)險與無結(jié)腸息肉患者相當(dāng)。腺瘤性息肉經(jīng)過約10年的演變可能發(fā)展為結(jié)直腸癌，且隨著腺瘤體積的增大，癌變的風(fēng)險也越大。雖然結(jié)直腸腺瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)可以切斷腺瘤發(fā)展至癌癥的通路，但是存在一定的術(shù)后復(fù)發(fā)率。大部分結(jié)直腸腺瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)后患者都被告知需復(fù)查結(jié)腸鏡，但是哪些情況需密切隨訪，哪些情況隨訪間隔時間可適當(dāng)延長，目前尚無明確的指南。有研究指出，臨床上有些低危的結(jié)直腸腺瘤病例存在過度檢查的情況，而有些高危的病例則隨訪時間不足。因此明確結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后的高危因素，可以更好地指導(dǎo)結(jié)直腸腺瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)后患者的復(fù)查和調(diào)整醫(yī)療資源的分配。在結(jié)腸鏡隨訪期間發(fā)現(xiàn)，有時很難判斷發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸息肉是復(fù)發(fā)還是漏診。有研究發(fā)現(xiàn)最大徑$10、5?10和W5mm的腺瘤的漏診率分別為6%、13%和27%。本研究要求所有入組患者的波士頓腸道準(zhǔn)備評分6分，以降低在檢查期間因糞便遮擋導(dǎo)致的漏診率；在進行結(jié)腸鏡檢查的過程中，要求退鏡時間6min,以降低漏診率。國外研究機構(gòu)報道的結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率不等，在15%?60%之間。南方醫(yī)科大學(xué)團隊對1356例結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后患者進行了20年的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者1?3、3?5、5?10和10?20年的腺瘤復(fù)發(fā)率分別是32.6%、58.1%、75.8%和86.2%，可見腺瘤的復(fù)發(fā)率隨著隨訪時間的延長而升高。本研究結(jié)腸鏡下結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后3年內(nèi)平均復(fù)發(fā)率為25.5%。吸煙被認為與很多腫瘤的發(fā)生有關(guān)，包括沒有直接暴露在香煙煙霧中的器官。近年來有研究表明，吸煙與結(jié)腸癌的發(fā)生呈中等強度的正相關(guān)，而作為結(jié)直腸癌的癌前病變的結(jié)直腸腺瘤，與吸煙之間的關(guān)系也被證實。本研究結(jié)果顯示，吸煙會升高結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率。代謝綜合征與結(jié)直腸腺瘤的關(guān)系密切。日本學(xué)者Taniguchi等進行了一項納入1111例結(jié)直腸腺瘤患者的研究，發(fā)現(xiàn)BMI和空腹血糖是結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示，代謝綜合征的相關(guān)因素如合并NAFLD、高BMI、合并糖尿病均會使結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率升高。絨毛成分是腺瘤癌變的一個重要原因，絨毛狀腺瘤的癌變率較管狀腺瘤明顯升高。本研究結(jié)果顯示，進展性腺瘤患者的腺瘤復(fù)發(fā)率高于非進展性腺瘤患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=8.539,P0.05)；且腺瘤的最大徑和數(shù)量均為影響腺瘤復(fù)發(fā)的獨立危險因素。這與國內(nèi)外多個研究的結(jié)果相同。有研究發(fā)現(xiàn)，EPMR術(shù)后患者腺瘤的局部復(fù)發(fā)率達50%，遠高于整塊切除的手術(shù)方式(0?17.8%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=11.328,P0.05)。Komeda等發(fā)現(xiàn)，分塊切除是結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后患者腺瘤局部復(fù)發(fā)的獨立危險因素，分塊M5塊的患者腺瘤復(fù)發(fā)時間短于W4塊的患者［(3.8±1.9)個月比(7.9±5.0)個月］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。本研究將能夠整塊切除的EMR和ESD歸為整塊切除組，將EPMR和EPSD歸為分塊切除組，結(jié)果顯示，在腺瘤最大徑為10?20和M20mm的患者中，分塊切除組的局部復(fù)發(fā)率均高于整塊切除組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=9.027、8.868，P均0.05)。綜上所述，本研究探討了影響結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，發(fā)現(xiàn)患者高BMI、吸煙、合并NAFLD、合并糖尿病與結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后腺瘤的復(fù)發(fā)均具有相關(guān)性；在較大腺瘤(腺瘤最大徑為10?20和M20mm)中，分塊切除術(shù)是導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的重要因素；腺瘤本身的特征(腺瘤的最大