危重(wēizhòng)患者病情觀察手術(shù)室周俊華第一頁，共八十三頁。危重病人是指病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生(fāshēng)生命危險(xiǎn)的病人。病情觀察是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是護(hù)理危重病人的先決條件，病人生命體征，神志瞳孔，排泄物等異常都能提示危重病人的狀況。觀察應(yīng)是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。第二頁，共八十三頁。危重病人的病情(bìngqíng)觀察生命體征意識(shí)(yìshí)瞳孔一般情況的觀察第三頁，共八十三頁。一般(yībān)情況的觀察發(fā)育與體型飲食與營養(yǎng)面容與表情皮膚與粘膜姿勢(zīshì)與體位嘔吐物和排泄物睡眠的觀察第四頁，共八十三頁。發(fā)育(fāyù)與體型發(fā)育是以身高、胸圍、體型、身體各部分的對(duì)稱性比較來估計(jì)。正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于(chǔyú)均衡一致，兩上肢展開的長度約等于身高，胸圍約等于身高一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸、杵狀指、梭狀指等體型分勻稱、瘦長、矮胖型第五頁，共八十三頁。飲食(yǐnshí)與營養(yǎng)飲食在疾病治療中占有重要位置，故應(yīng)觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無厭食、嗜食異物和進(jìn)食后的反應(yīng)等以及治療專用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效果有密切關(guān)系。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，用營養(yǎng)良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述(miáoshù)營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和過剩。第六頁，共八十三頁。面容與表情面容和表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。根據(jù)病情的不同，反應(yīng)到面容和表情上分為(fēnwéi)：

急性病容

慢性病容

病危面容

二尖瓣面容

貧血面容第七頁，共八十三頁。面容(miànróng)與表情急性病容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦(tòngkǔ)，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。第八頁，共八十三頁。面容(miànróng)與表情病危面容：面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：雙頰紫紅(zǐhóng)，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，見于各種類型貧血病人。第九頁，共八十三頁。皮膚(pífū)與粘膜某些疾病的病情變化可通過皮膚粘膜反映出來。我們觀察皮膚與粘膜時(shí)常從以下幾個(gè)方面觀察。皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、紫紺、黃染、色素沉著、色素脫失皮膚溫濕度：四肢(sìzhī)濕冷見于休克及虛脫患者皮膚彈性與水腫：皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹皮下出血：蜘蛛痣及肝掌：見于急慢性肝炎或肝硬化第十頁，共八十三頁。

皮膚(pífū)與粘膜如休克病人皮膚潮濕、四肢發(fā)冷、面色蒼白；鞏膜和皮膚黃染時(shí)表示黃疸，常是肝膽疾病的癥狀；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮膚粘膜、特別是口唇及四肢末梢出現(xiàn)紫紺；失水病人皮膚干燥、彈性降低。因此，觀察病人時(shí)應(yīng)注意皮膚的彈性、顏色、溫度濕度及有無皮疹、出血、水腫等情況。對(duì)長期臥床病人還應(yīng)觀察褥瘡好發(fā)部位的皮膚色澤及變化情況。第十一頁，共八十三頁。睡眠睡眠的深淺、時(shí)間(shíjiān)的長短、有無失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應(yīng)仔細(xì)觀察。對(duì)肝昏迷或腦溢血病人意識(shí)喪失后發(fā)出的鼾音要仔細(xì)辨別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有無意識(shí)障礙。第十二頁，共八十三頁。體位主動(dòng)體位(tǐwèi)被動(dòng)體位被迫體位第十三頁，共八十三頁。姿勢(zīshì)與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病，大骨節(jié)病醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精(jiǔjīng)及巴比妥中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者剪刀步態(tài)：見于腦癱與截癱患者間歇性跛行：見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者第十四頁，共八十三頁。嘔吐物應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨(bànsuí)癥狀等第十五頁，共八十三頁。嘔吐物的觀察(guānchá)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚(yèwǎn)或凌晨—幽門梗阻。方式：中樞性嘔吐反射性嘔吐性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔。量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或異常情況。第十六頁，共八十三頁。嘔吐物的觀察(guānchá)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁(dǎnzhī)反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長。第十七頁，共八十三頁。嘔吐物的觀察(guānchá)氣味：普通嘔吐物—酸味胃內(nèi)出血者—堿味含有大量膽汁—苦味(kǔwèi)

幽門梗阻—腐臭味腸梗阻—糞臭味有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味第十八頁，共八十三頁。嘔吐物的觀察(guānchá)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛(tóutòng)—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。第十九頁，共八十三頁。排泄物應(yīng)注意觀察(guānchá)其性狀、量、色、味、次數(shù)第二十頁，共八十三頁。異常(yìcháng)尿液的觀察尿量：多尿、少尿、無尿顏色：肉眼血尿(xuèniào)呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞以及大量上皮細(xì)胞、粘液、管型等可出現(xiàn)尿液混濁氣味：尿液長時(shí)間放置會(huì)有氨臭味，新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染第二十一頁，共八十三頁。A、尿量：正常成人一晝夜排出尿量1000-2000ml。每晝夜尿量經(jīng)常超過2500ml稱多尿，一晝夜排尿量少于400ml稱為(chēnɡwéi)少尿，少于50-100ml或12小時(shí)內(nèi)完全無尿者稱無尿或尿閉。第二十二頁，共八十三頁。

b、性質(zhì)顏色(yánsè)：正常尿液呈淺黃色，顏色(yánsè)的變化與尿量、酸堿度、攝入的飲食、服用的藥物等因素有關(guān)。如大量飲水時(shí)，尿量增多且色淡；尿少時(shí)濃度高顏色(yánsè)加深；吃富含胡羅卜色素的食物或服用核黃素藥物及某些中藥如大黃等時(shí)，尿呈黃褐色；尿中有血液時(shí)為紅色或棕色；有膿細(xì)胞時(shí)呈白色混濁狀；膽紅素尿呈黃褐色；乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明，比重隨尿量而異，波動(dòng)范圍為1.003-1.030，平均值為1.010-1.025。通過尿比重的觀察，可以了解腎臟濃縮功能。正常尿呈弱酸性，食物或藥物可改變尿液酸堿度。第二十三頁，共八十三頁。大便的觀察

a、量：正常糞便(fènbiàn)的多少與食物有關(guān)，素食者量較多，食肉及蛋白質(zhì)者量較少。當(dāng)胰腺疾病造成脂肪下痢的情況時(shí)，糞便(fènbiàn)中脂肪很多，致使糞量增加。

b、形狀與堅(jiān)度糞便的堅(jiān)度有硬、軟、稀及水樣四種：形狀有成形與不成形等區(qū)別。正常者，糞便柔軟、成形；便秘時(shí)如栗子樣；直腸、肛門狹窄或部分腸梗阻時(shí)，糞便常呈扁條或帶狀。第二十四頁，共八十三頁。

d、氣味糞便的氣味是由于蛋白質(zhì)經(jīng)細(xì)菌分解發(fā)酵而產(chǎn)生，并與食物種類和腸道疾病有關(guān)(yǒuguān)。特殊腐臭味便常見于壞死性腸炎、直腸潰瘍、腸癌等。

e、粘液和膿正常糞便含有極少量混勻的粘液。大量的粘液則常見于腸道炎癥，兼有血液者常見于痢疾，腸套疊等，膿則常見于痢疾、肛門周圍膿瘍，及直腸癌等。第二十五頁，共八十三頁。痰液的觀察肺、支氣管發(fā)生病變、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎雙球菌性肺炎咳出鐵銹色痰；肺水腫病人咳出粉紅色泡沫痰；支氣管擴(kuò)張(kuòzhāng)病人痰量多，每日可達(dá)數(shù)十到數(shù)百毫升，多為黃色濃性痰，靜置后可分為三層。因此，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、氣味和量對(duì)疾病的診斷有一定的幫助。第二十六頁，共八十三頁。生命(shēngmìng)體征觀察一、心率1：正常值年齡(niánlíng)心率新生兒140-160小于6月120-1406-12月120-1301-3歲100-1204-6歲80-1007-14歲70-100成人60-100第二十七頁，共八十三頁。心率增快（1）生理性的心率過快如妊娠(rènshēn)；興奮；恐懼；飲酒；激動(dòng)；飲茶等。（2）藥物性的心率增快如麻黃堿；腎上腺素；阿托品；多巴胺等。（3）病理性的心率增快如高熱；貧血；缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎；心肌炎等。第二十八頁，共八十三頁。心率過緩（1）生理性心率過緩：健康的青年人；運(yùn)動(dòng)員；正常人睡眠中；體力活動(dòng)較多的人。（2）病理性的心率過緩：1、顱高壓2、血鉀過高3、甲狀腺功能(gōngnéng)減退4、竇房結(jié)病變5、低溫6、迷走神經(jīng)張力過高第二十九頁，共八十三頁。心率監(jiān)測(jiāncè)的意義（1）判斷心輸出量：心率對(duì)心輸出量影響很大，心輸出量等于(děngyú)每搏輸出量與心率的乘積。CO=HR*每搏輸出量當(dāng)心率太快>160次/分，或者心率減慢<50次/分時(shí)對(duì)機(jī)體有什么影響？心率最適宜時(shí)，心輸出量最大，而過快或過慢時(shí)，心輸出量都會(huì)減少。第三十頁，共八十三頁。（2）求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBP。血容量正常時(shí)，兩者比例(bǐlì)為0.5，即休克指數(shù)等于0.5。休克指數(shù)等于1，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指數(shù)大于1時(shí)，提示失血量占血容量的30-50%第三十一頁，共八十三頁。二、體溫(tǐwēn)觀察

正常體溫：口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃直腸溫度 36~37.5℃晝夜有波動(dòng)(bōdòng)，一般不超過1℃第三十二頁，共八十三頁。發(fā)熱(fārè)分類低熱37.3-38℃中等(zhōngděng)熱38.1-39℃高熱39.1-41℃超高熱41℃以上。第三十三頁，共八十三頁。測溫部位(bùwèi)直腸(zhícháng)、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮膚與中心溫度差:正常溫差小于2℃，一般認(rèn)為皮膚溫度低于中心溫度3-4℃，提示外周微循環(huán)差或存在低心排情況。平均皮膚溫度常測大腿內(nèi)側(cè)。鼻咽溫度：間接了解腦部溫度耳膜溫度：于腦溫接近直腸與食管溫度均為中心溫度。第三十四頁，共八十三頁。發(fā)熱(fārè)的分類一：感染性發(fā)熱二：非感染性發(fā)熱1：結(jié)締組織疾病(jíbìng)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；2：癌癥3：過敏性疾??；4：熱調(diào)節(jié)失調(diào)，如腦瘤，甲狀腺危象，中暑高熱，丘腦出血，腦干出血等；5：藥物熱。體溫不升見于：休克；甲狀腺功能低下；低血糖，凍傷；鎮(zhèn)靜安眠藥過量等。第三十五頁，共八十三頁。發(fā)熱的類型根據(jù)病人體溫變動(dòng)的特點(diǎn)(tèdiǎn)可分為以下幾種類型：(1)稽留熱。多為高熱，體溫升高達(dá)39攝氏度—40攝氏度左右。常見于急性傳染病如傷寒、肺炎等。(2)間歇熱。高熱與正常體溫交替、有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，間歇時(shí)間有數(shù)小時(shí)或數(shù)日。多見于瘧疾與回歸熱。(3)馳張熱。體溫可升到39攝氏度以上，波動(dòng)較大，日差可達(dá)2℃以上，最低體溫仍高于正常。多見于敗血癥、肺結(jié)核等病。(4)不規(guī)則熱。發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時(shí)間不定。常見于流行性發(fā)熱或腫瘤性發(fā)熱。第三十六頁，共八十三頁。抽血培養(yǎng)(péiyǎng)的時(shí)間1、盡可能在抗菌藥物使用前；

2、對(duì)已經(jīng)(yǐjing)使用抗菌藥物的病人，最好在下次用藥前采集；

3、寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時(shí)采血可提高培養(yǎng)陽性率；

4、懷疑血流感染時(shí)應(yīng)盡早采血，不要強(qiáng)調(diào)體溫超過39℃才抽血，而錯(cuò)過時(shí)機(jī)。第三十七頁，共八十三頁。高熱(gāorè)的急救處理一：病因治療二：迅速降溫三：對(duì)癥支持治療迅速降溫措施：迅速而有效的將體溫降至38.5°C左右是治療的關(guān)鍵。1：頭部冰枕；2：冰水擦浴：適用于高熱，煩躁，四肢末梢灼熱者；3：溫水擦?。哼m用于寒顫，四肢末梢厥冷者，水溫32-35°C。4：酒精擦?。河脺厮涑?0%-50%的酒精擦拭。5：冰水坐?。?：冷鹽水灌腸。總之遵循(zūnxún)熱者冷降，冷者溫降的原則。第三十八頁，共八十三頁。意識(shí)(yìshí)的觀察需要觀察意識(shí)的疾病顱內(nèi)疾病（1）腦出血（2）顱內(nèi)占位性病變(bìngbiàn)（3）顱內(nèi)外傷腦內(nèi)彌漫性病變?nèi)纾猴B內(nèi)感染性疾病癲癇發(fā)作全身性疾?。?）感染性疾病（2）中毒（3）內(nèi)分泌和代謝性疾?。?）缺乏正常代謝物質(zhì)：缺血；缺氧；低血糖。（5）水電解質(zhì)紊亂（6）物理性損害。第三十九頁，共八十三頁。低血糖對(duì)機(jī)體(jītǐ)的危害一：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害：腦組織供能是葡萄糖，腦組織沒有辦法制造和存儲(chǔ)葡萄糖，必須從血液中獲得，當(dāng)出現(xiàn)低血糖，大腦的識(shí)別能力和判斷機(jī)能下降，其嚴(yán)重程度與低血糖的程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低血糖昏迷，持續(xù)時(shí)間超過6小時(shí)，可造成不能恢復(fù)的腦組織損傷，甚至死亡，即搶救過來，也可能(kěnéng)變成植物人。使腦組織不可逆性損傷，甚至植物人狀態(tài)，第四十頁，共八十三頁。低血糖對(duì)機(jī)體(jītǐ)的危害二：心血管系統(tǒng)和外周血管系統(tǒng)疾病患者的損害。出汗(chūhàn)多，血容量減少，可誘發(fā)心腦血管嚴(yán)重硬化血管閉塞，導(dǎo)致心肌梗死和腦梗死，尤其是老年人。引起嚴(yán)重的心腦血管事件。第四十一頁，共八十三頁。什么(shénme)是意識(shí)？意識(shí)(yìshí)意識(shí)的內(nèi)容

大腦覺醒的程度(chéngdù)對(duì)外界刺激做出判斷的能力中樞神經(jīng)對(duì)刺激做出應(yīng)答能力

定向力、感知力、注意力、記憶力、情感和行為第四十二頁，共八十三頁。意識(shí)(yìshí)障礙—嗜睡

持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答(huídá)問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。第四十三頁，共八十三頁。意識(shí)障礙—意識(shí)模糊

其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全(wánquán)或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂。第四十四頁，共八十三頁。意識(shí)(yìshí)障礙—昏睡

處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，壓迫眶上神經(jīng)(shénjīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。第四十五頁，共八十三頁。意識(shí)障礙(zhàngài)—淺昏迷

意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激(cìjī)無反應(yīng)，但對(duì)疼痛刺激(cìjī)（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。生命體征無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。第四十六頁，共八十三頁。意識(shí)障礙(zhàngài)—深昏迷

對(duì)意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸(hūxī)的最基本功能，呼吸(hūxī)不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。第四十七頁，共八十三頁。瞳孔(tóngkǒng)的大小正常瞳孔直徑為2--5mm，兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般(yībān)小于0.25mm。瞳孔大于5mm為散大，小于2mm為縮小第四十八頁，共八十三頁。瞳孔(tóngkǒng)的觀察雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小見于：腦干損傷一側(cè)瞳孔散大見于：動(dòng)眼神經(jīng)(dòngyǎn-shénjīng)麻痹或小腦幕切跡疝。雙側(cè)瞳孔散大見于：654-2，阿托品，多巴胺中毒；頻死狀態(tài)等雙側(cè)瞳孔縮小見于：嗎啡，有機(jī)磷農(nóng)藥；苯巴比妥類中毒等。一側(cè)瞳孔縮小見于：腦疝發(fā)生早期。第四十九頁，共八十三頁。脈搏(màibó)的觀察脈率成人為60~100次/分脈律正常的脈律搏動(dòng)均勻規(guī)則， 間歇時(shí)間相等。脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈充盈程度(chéngdù) 和脈壓的大小。

第五十頁，共八十三頁。異常(yìcháng)脈搏1、頻率(pínlǜ)異常：速脈、緩脈2、節(jié)律異常：間歇脈、二聯(lián)律、三聯(lián)律、 脈搏短絀3、脈搏強(qiáng)弱異常：洪脈、絲脈4、緊張度的異常：動(dòng)脈硬化時(shí)管壁可變 硬失去彈性。第五十一頁，共八十三頁。呼吸(hūxī)的觀察正常成人呼吸：16~20次/分。呼吸中樞(zhōngshū)位于延腦和橋腦第五十二頁，共八十三頁。異常(yìcháng)呼吸的觀察

頻率異常：

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常見于高熱或缺氧等病人呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分常見于呼吸中樞抑制(yìzhì)顱腦疾病

第五十三頁，共八十三頁。異常(yìcháng)呼吸的觀察節(jié)律的異常

潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。

間停呼吸：有規(guī)律的均勻(jūnyún)呼吸幾次后，停止一段時(shí)間，又開始均勻(jūnyún)呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。

第五十四頁，共八十三頁。呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。

嘆息樣呼吸：在一段正常(zhèngcháng)呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。第五十五頁，共八十三頁。血壓(xuèyā)的觀察正常成人在安靜(ānjìng)時(shí)

正常血壓：收縮壓<130mmHg,

舒張舒壓<80mmHg理想血壓：收縮壓<120mmHg,舒張壓<80mmHg；正常高限：收縮壓130-139mmHg舒張壓80-89mmHg;血壓過低過高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。第五十六頁，共八十三頁。臨床(línchuánɡ)觀察--血壓影響(yǐngxiǎng)血壓增高的干擾因素嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升興奮、活動(dòng)、用力排便、劇烈的體位變換排除以上因素血壓仍高為病情因素第五十七頁，共八十三頁。血壓(xuèyā)的觀察評(píng)估血壓(xuèyā)：急救時(shí)可用手觸動(dòng)脈法。如可觸及橈動(dòng)脈﹑股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈搏動(dòng)，則收縮壓分別為80mmHg﹑70mmHg﹑60mmHg。第五十八頁，共八十三頁。SPO2監(jiān)測(jiāncè)SP02監(jiān)測(jiāncè)是利用脈博氧飽和度儀測得的病人血氧飽和程度，SPO2監(jiān)測是利用脈搏氧飽和度從而間接判斷病人氧供情況。正常值96%-100%第五十九頁，共八十三頁。SPO2的觀察(guānchá)SP02讀數(shù)偏高的是：高鐵血紅蛋白；碳氧血紅蛋白。SPO2讀數(shù)失真或偏低的是：休克；術(shù)中暴露時(shí)間(shíjiān)過長；指端皮膚或顏色異常（局部皮膚過厚，色素沉著；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。第六十頁，共八十三頁。SP02下降的處理措施：1：病因治療2：保持(bǎochí)患者呼吸道通暢3：翻身拍背吸痰4：監(jiān)測儀器設(shè)備。5：調(diào)節(jié)氧流量或面罩吸氧。第六十一頁，共八十三頁。顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)的觀察顱內(nèi)壓的定義顱內(nèi)壓的正常值顱內(nèi)壓增高的臨床(línchuánɡ)觀察第六十二頁，共八十三頁。顱內(nèi)壓正常人當(dāng)顱縫閉合(bìhé)后，顱腔的容積是恒定的。在正常情況下顱腔容積及其所含的內(nèi)容物容積是相適應(yīng)的，并在顱內(nèi)保持一定的壓力，這種壓力成為顱內(nèi)壓。在側(cè)臥位時(shí)，經(jīng)腰椎穿刺所得的腦脊液的靜水壓高度，即代表顱內(nèi)壓力。第六十三頁，共八十三頁。顱內(nèi)壓的正常值正常成人的顱內(nèi)壓：70~180mmH2O腦脊液壓力(yālì)超過200mmH2O時(shí)就屬于顱內(nèi)壓增高第六十四頁，共八十三頁。臨床(línchuánɡ)觀察——顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)的基本臨床特征：（1）頭痛（2）嘔吐（3）視神經(jīng)乳頭水腫（4）意識(shí)障礙（5）腦疝

＊注意：有顱內(nèi)壓升高的患者要防止排便過度用力第六十五頁，共八十三頁。腦疝腦疝：由于顱內(nèi)壓增高，腦組織在向阻力最小的地方移位(yíwèi)時(shí)，被擠壓入硬膜間隙或顱骨生理孔道中，發(fā)生嵌頓，稱為腦疝。顱內(nèi)壓高達(dá)2.9~4.0KPa持續(xù)30min就可發(fā)生腦疝。第六十六頁，共八十三頁。小腦(xiǎonǎo)幕裂孔疝臨床表現(xiàn)：病灶側(cè)瞳孔先縮小后散大、意識(shí)障礙、對(duì)側(cè)偏癱和生命體征變化(biànhuà)。如心率慢、血壓高、呼吸深慢和不規(guī)則：又稱二慢一高（庫欣征）第六十七頁，共八十三頁。枕骨(zhěngǔ)大孔疝臨床表現(xiàn)：早期臨床表現(xiàn)為后枕部疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直。急性的枕骨大孔疝常表現(xiàn)為突然(tūrán)昏迷、明顯的呼吸障礙（呼吸慢、不規(guī)則或呼吸驟停），心率加快是其特征，也有心搏隨呼吸并停者，血壓增高不如小腦幕裂孔疝明顯第六十八頁，共八十三頁。肢體活動(dòng)(huódòng)的觀察有無自主活動(dòng)有無抽搐癱瘓(tānhuàn)是否加重是否保持良好的肢體位置第六十九頁，共八十三頁。肌力(jīlì)的觀察肌力：肢體隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。肌力的分級(jí)：

0級(jí)：完全癱瘓

1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作

2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗(dǐkàng)自身的重力

3級(jí)：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力

4級(jí)：肢體能抵抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常

5級(jí)：正常肌力第七十頁，共八十三頁。對(duì)各管路(ɡuǎnlù)的觀察留置尿管留置胃管人工(réngōng)氣道（口咽通氣管氣管插管）第七十一頁，共八十三頁。留置(liúzhì)胃管適應(yīng)癥凡不適合經(jīng)口進(jìn)食者如昏迷、口腔疾患消化道大出血(chūxiě)者為防止誤吸、治療用藥、觀察出血(chūxiě)情況第七十二頁，共八十三頁。留置(liúzhì)導(dǎo)尿管昏迷的患者,應(yīng)該留置(liúzhì)導(dǎo)尿管有利于保持皮膚的完整性能夠精確地評(píng)估出入量觀察顏色、性質(zhì)防止尿滁留和充溢性尿失禁長期導(dǎo)尿的患者應(yīng)每天進(jìn)行護(hù)理第七十三頁，共八十三頁。留置尿管的護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)防止導(dǎo)尿管脫出、受壓每日定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)傾倒尿液，記錄尿量，集尿袋及引流管應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液返流保持尿道口清潔，每日碘伏擦洗1~2次鼓勵(lì)患者(huànzhě)多飲水，及時(shí)觀察尿液有無異常保持膀胱功能應(yīng)定時(shí)放尿第七十四頁，共八十三頁。血液系統(tǒng)(xìtǒng)監(jiān)測觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續(xù)(chíxù)出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等、觀察皮膚有無出血點(diǎn)、瘀斑。血液系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測