垂體瘤術(shù)后急危重癥處理原則垂體腺瘤是顱內(nèi)腫瘤中較常見的一種,約占顱內(nèi)腫瘤的10%,雖為良性腫瘤,但可因垂體激素的過量分泌導(dǎo)致各種內(nèi)分泌代謝紊亂,腫瘤壓迫正常垂體引起垂體功能低下或腫瘤壓迫鞍區(qū)周圍結(jié)構(gòu)引起占位效應(yīng),導(dǎo)致相應(yīng)功能的嚴重障礙。長期以來,手術(shù)切除一直為首選,但對手術(shù)的要求已由一般的視神經(jīng)減壓上升到全切腫瘤、保存殘余正常垂體、恢復(fù)激素正常水平。大多數(shù)手術(shù)入路也在逐步由經(jīng)顱向經(jīng)蝶轉(zhuǎn)換,主要由于診斷方法不斷進步,全切率高、損傷小和手術(shù)后并發(fā)癥少及死亡率極低有關(guān)。手術(shù)后3天關(guān)鍵時期的處理:

觀察意識障礙手術(shù)后出現(xiàn)意識水平下降主要是丘腦下部受損或顱內(nèi)壓增高引起。顱內(nèi)壓增高原因有顱內(nèi)血腫,手術(shù)止血不徹底引起瘤腔出血、硬膜下血腫或硬膜外血腫;急性梗阻性腦積水,術(shù)后血塊阻塞導(dǎo)水管致腦積水;電解質(zhì)紊亂引起繼發(fā)性腦水腫,無論高鈉高氯或低鈉低氯,嚴重時均可出現(xiàn)意識障礙;內(nèi)分泌失調(diào),尤以腎上腺皮質(zhì)激素嚴重不足最為突出,輕者出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振等癥狀,重者表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷。手術(shù)后應(yīng)嚴密觀察患者神志及瞳孔的變化,尤其術(shù)后72ｈ內(nèi)要觀察患者有無惡心、嘔吐及頸強直等癥狀,保持引流管暢通,注意觀察引流液顏色及量。一旦出現(xiàn)意識變差,每30ｍｉｎ記錄1次意識程度,及時發(fā)現(xiàn)給予脫水、利尿等處理,同時必須立即行ＣＴ檢查,以明確有無顱內(nèi)血腫和腦積水,同時尚須從血電解質(zhì)紊亂和激素用藥等方面找原因。手術(shù)后3天關(guān)鍵時期的處理:

觀察視力、視野惡化通常垂體瘤位于視交叉下方,術(shù)后患者視力、視野障礙進行性加重,除考慮術(shù)中造成的視神經(jīng)損傷外,要警惕術(shù)后出現(xiàn)的瘤腔局部出血而形成血腫壓迫視神經(jīng)所致。如同時伴有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀或出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大時,則大血腫形成的可能性更大,應(yīng)及時復(fù)查CＴ,如有血腫須急診行血腫清除。所以,從這一點來說,術(shù)后除監(jiān)測意識狀況外,視力的變化觀察至關(guān)重要。手術(shù)后3天關(guān)鍵時期的處理:

嚴重的下丘腦損傷可引起體溫調(diào)節(jié)功能障礙而致中樞性高熱,體溫可達41℃以上,處于昏迷狀態(tài),也有表現(xiàn)為體溫不升,低于32℃,病人陷于垂危狀態(tài),預(yù)后不佳。術(shù)后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素對防治下丘腦損傷有極其重要的作用,主要是利用其強大的抗炎作用,提高血管的緊張性、降低毛細血管的通透性,減輕下丘腦的充血,從而抑制炎性滲出和浸潤。手術(shù)所致血性腦脊液刺激、肺部及泌尿系感染也可引起發(fā)熱,術(shù)后嚴密觀察熱型及持續(xù)時間,區(qū)別中樞性高熱與肺部、泌尿系感染所致高熱。發(fā)熱患者慎用冬眠藥物,以防加重意識障礙,喪失口渴反應(yīng)和飲水功能。手術(shù)后3天關(guān)鍵時期的處理:

嚴密監(jiān)測尿量手術(shù)后監(jiān)測每小時尿量、尿比重及24ｈ出入水量,同時密切監(jiān)測血電解質(zhì)。如果每小時尿量大于200ｍｌ(但需區(qū)別用甘露醇后正常的尿量增加),尿比重<1.005，可考慮使用垂體后葉素,目前使用彌凝(醋酸去氨加壓素)。手術(shù)后3天關(guān)鍵時期的處理:

電解質(zhì)平衡紊亂的防治一旦發(fā)生尿崩癥隨之而來的水電解質(zhì)失衡是必然現(xiàn)象,每天的出入水量必須保持平衡,同時必須避免電解質(zhì)失衡,手術(shù)當天及手術(shù)后第1天,6～12ｈ復(fù)查血電解質(zhì),如無尿崩癥發(fā)生,可改為1天復(fù)查1～2次,如有尿崩癥,據(jù)情況隨時復(fù)查。手術(shù)后的輸液必須依據(jù)電解質(zhì)情況調(diào)整:高鈉高氯患者限制鈉和氯的攝入;低鈉低氯患者補充氯化鈉以防腦水腫,此外,須維持鉀、鈣、糖在正常水平。手術(shù)后3天關(guān)鍵時期的處理:

急性垂體功能不足手術(shù)中可能造成正常垂體的損傷,術(shù)后在常規(guī)補充激素的同時,要預(yù)防垂體功能低下的發(fā)生。手術(shù)后第1～3天,靜滴地塞米松10～20ｍｇ;第4～6天,靜滴5～10ｍｇ;減量后如無精神變差、食欲不振等情況,可改為口服強的松,第7～9日5ｍｇ每日3次;第9～12日2.5ｍｇ每日2次;第13日以后,2.5ｍｇ每日1次,維持約2周后停藥。

手術(shù)后必須每天查空腹血糖及隨機血糖根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。3ｄ后如血糖控制較為理想,可改口服降糖藥,如控制不理想可用胰島素皮下注射?；颊叱Ｓ写贵w功能低下,對胰島素耐受力差,用量不可過大,避免低血糖的發(fā)生。平穩(wěn)后可監(jiān)測尿糖變化,+～,尿酮陰性即較為理想?？傊?要預(yù)防避免酮癥酸中毒,更要防止出現(xiàn)低血糖性腦水腫,一旦出現(xiàn),應(yīng)在24ｈ內(nèi)給予糾正。

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍鞍區(qū)手術(shù)后可能存在對下丘腦的損傷或騷擾,加上需較長時間使用腎上腺皮質(zhì)激素,手術(shù)后胃粘膜糜爛致應(yīng)激性潰瘍較常見,可常規(guī)使用Ｈ2受體拮抗劑西米替丁1.0ｇ/ｄ,或泵抑制劑洛賽克20～40ｍｇ每日2次預(yù)防。術(shù)后應(yīng)嚴密觀察血壓、脈搏及大便顏色。如出現(xiàn)消化道出血,可使用冰去甲腎上腺素鹽水洗胃,胃內(nèi)注入1000ＩＵ凝血酶,并應(yīng)用洛賽克等使出血得到及時控制,嚴重時可根據(jù)情況輸血。特殊危象的處理Ｃｕｓｈｉｎｇ病行垂體瘤切除后,腎上腺皮質(zhì)功能減退癥雖然不如雙側(cè)腎上腺切除手術(shù)后發(fā)生率高,但仍要重視。臨床表現(xiàn)為高熱、紫紺、脫水及血壓下降等,治療以快速足量補充皮質(zhì)激素、補液、抗休克、抗感染、抗ＤＩＣ治療及給氧、鎮(zhèn)靜等治療。手術(shù)前一定要使用皮質(zhì)激素預(yù)防。手術(shù)方法學(xué)及術(shù)后并發(fā)癥的防治經(jīng)蝶入路作為神經(jīng)外科最早開展的所謂“鎖孔”手術(shù),國際上80%以上的垂體瘤手術(shù)選擇此入路,因此,“經(jīng)鼻蝶顯微手術(shù)為功能保護性手術(shù)”已成為廣大神經(jīng)外科醫(yī)師的共識。盡管該入路術(shù)后的嚴重并發(fā)癥極少發(fā)生,但術(shù)后仍有一些特殊的急危癥需要處理,因其處理不當,仍可加重病情。

注意腦脊液鼻漏手術(shù)中如有鞍膈破裂,手術(shù)后要常規(guī)用甘露醇脫水,拔除鼻腔填塞的紗條后如果出現(xiàn)腦脊液鼻漏,病人嚴格半臥位臥床并行腰穿放腦脊液20ｍｌ,每8ｈ1次×5～7ｄ,或在腰2～3水平穿刺放置軟質(zhì)導(dǎo)管于蛛網(wǎng)膜下腔行腦脊液持續(xù)引流。這樣一方面可減輕頭痛,另一方面能減少腦脊液對鞍區(qū)修補物的浸泡和壓力,保證漏口安全愈合。經(jīng)鼻蝶手術(shù)為相對無菌手術(shù),手術(shù)中和術(shù)后需要適當應(yīng)用抗生素,預(yù)防顱內(nèi)感染的發(fā)生。另外,對肺部感染發(fā)生率高的老年人也必須常規(guī)使用,但需防止二重感