心血管系統(tǒng)疾病廣東醫(yī)學(xué)院腫瘤研究所朱偉心瓣膜?。╒alvularvitiumoftheheart)概述先天異?；蚝筇旒膊“昴て髻|(zhì)性病變（瓣膜口狹窄或/和關(guān)閉不全）血液動(dòng)力學(xué)改變心功能不全全身血液循環(huán)障礙病因？病變？結(jié)局？瓣膜增厚瓣葉粘連彈性減低瓣膜病變形成過程瓣膜

→瓣膜口有何影響？

正常瓣膜增厚瓣葉粘連彈性減低→瓣膜口狹窄→瓣膜口在舒張期時(shí)不能充分打開↑瓣膜環(huán)狹窄瓣膜縮短增厚、彈性減低穿孔、破裂腱索縮短粘連斷裂瓣膜環(huán)增大瓣膜口關(guān)閉不全狹窄與關(guān)閉不全有何異同？后果-----血液動(dòng)力學(xué)改變●早期:心肌肥大收縮力增強(qiáng)（代償期）●晚期:心功能不全心腔擴(kuò)大心肌收縮力↓（失代償期）1.二尖瓣瓣膜口面積正常成人:5cm2；通過二手指

●輕度狹窄:1.5-2cm2

●中度狹窄:1.0-1.5cm2

●重度狹窄:<1.0cm22.狹窄的類型

●隔膜型舒張期隆隆樣雜音瓣葉粘連（+）；瓣膜增厚（+）

●增厚型瓣葉粘連（++）；瓣膜增厚（++）●魚口型瓣葉粘連（+++）；瓣膜增厚（+++）

正常隔膜型魚口型增厚的瓣膜粘連的瓣葉瓣膜病變3.血液動(dòng)力學(xué)改變左房排血

余血量左房緊張性擴(kuò)張

肥大（代償性）（舒張期雜音）

肌源性擴(kuò)張（失代償）

左房血

肺小動(dòng)脈痙攣

肺靜脈淤血（羅音）肺小動(dòng)脈硬化肺動(dòng)脈壓右心衰病變肺淤血、水腫、漏出性出血臨床泡沫痰、呼吸困難紫紺舒張期雜音右心衰右室代償性肥大

肌源性擴(kuò)張（失代償）右房擴(kuò)張失代償三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全

血液倒流上下腔靜脈回流受阻

大循環(huán)淤血肺動(dòng)脈高壓臨床頸靜脈怒張器官淤血（肝、脾）下肢浮腫X-ray梨形心左室一般無(wú)明顯改變血流動(dòng)力學(xué)改變肺靜脈血

左心房左心室血主動(dòng)脈余血量肺靜脈淤血同二尖瓣狹窄收縮期倒流血流動(dòng)力學(xué)改變肺靜脈血

左心房左心室肥大、擴(kuò)張余血量肺靜脈淤血同二尖瓣狹窄舒張期

大量二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全瓣膜：

增厚、變硬、粘連增厚、變硬、卷縮腱索：

增粗、縮短左室：一般無(wú)變化增大血流動(dòng)力學(xué)：

左房排血受阻-左室血倒流入左房聽診：舒張期隆隆樣雜音收縮期吹風(fēng)樣雜音X線：梨形心球形心三、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

（自學(xué)）四、主動(dòng)脈瓣狹窄

（自學(xué)）我國(guó)高血壓病概況總數(shù)＞5000萬(wàn)每年新增＞120萬(wàn)多見于中、老年人性別患病率無(wú)差異東北高于西南；東部高于西部體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的疾病定義

收縮壓(kPa)舒張壓(kPa)高血壓≥18.4≥12.0(140mmHg)(90mmHg)正常＜140mmHg＜90mmHg分類●癥狀性（繼發(fā)性）--繼發(fā)于某些疾病---體征（癥狀）●原發(fā)性（特發(fā)性）--原因不明---高血壓病

■良性（緩進(jìn)型高血壓?。┱?5%■惡性（急進(jìn)型高血壓病）

未完全明了，相互影響多因素造成1．遺傳因素--約75%患者有發(fā)現(xiàn)—激素樣物質(zhì)→Na+/K+泵↓↓→Na+、Ca2+↑↑A的SMC收縮↑↑腎上腺能受體↑↑→血管反應(yīng)性↑血管緊張素（AGT）基因缺陷→AGT水平↑↑一、病因與發(fā)病機(jī)理2．飲食因素高鹽膳食Na+↑

WHO

攝鹽應(yīng)在5g/D↓—預(yù)防高血壓我國(guó)膳食Na↑，K↓，Ca↓，應(yīng)增K，補(bǔ)Ca3．社會(huì)心理因素4．神經(jīng)內(nèi)分泌因素1、各種機(jī)制引起的Na＋潴留2、外周血管功能和結(jié)構(gòu)異常發(fā)病機(jī)制二、類型和病理變化㈠良性高血壓?。ň忂M(jìn)型高血壓?。˙enignHypertension)全身細(xì)、小動(dòng)脈痙攣BP波動(dòng)性增高血管病變器官病變BP持續(xù)性增高分期1.功能紊亂期（第一期）2.動(dòng)脈系統(tǒng)病變期（第二期）3.內(nèi)臟病變期（第三期）1.功能紊亂期（第一期）●

病變：細(xì)小動(dòng)脈痙攣、無(wú)器質(zhì)性病變細(xì)小動(dòng)脈痙攣管腔變小外周阻力↑血壓升高動(dòng)脈擴(kuò)張、搏動(dòng)增強(qiáng)頭痛、頭暈？痙攣緩解外周阻力正常血壓正常細(xì)動(dòng)脈反復(fù)痙攣病變將如何發(fā)展？2.動(dòng)脈系統(tǒng)病變期⑴細(xì)動(dòng)脈（管徑＜0.3mm）玻璃樣變細(xì)動(dòng)脈痙攣→內(nèi)皮細(xì)胞受損→內(nèi)皮間隙擴(kuò)大↓通透性增高↓血漿蛋白滲入↓內(nèi)皮細(xì)胞、SMC→→細(xì)胞外基質(zhì)SMC凋亡缺氧膠原纖維和蛋白多糖玻璃樣變→細(xì)動(dòng)脈硬化分泌缺氧管壁：增厚管腔：狹窄→閉塞中膜SMC減少血管：硬、脆→破裂出血鏡下觀：管壁呈均質(zhì)、紅染、半透明樣物質(zhì)管徑：＜0.3mm中膜SMC：1-2層(細(xì)動(dòng)脈)⑵、肌型小動(dòng)脈（管徑：0.3-1mm）硬化管壁厚、硬；管腔狹窄內(nèi)膜增厚中膜增厚管徑：0.3-1mm中膜SMC：3-10層小動(dòng)脈●內(nèi)膜：平滑肌、彈力纖維和膠原纖維增生內(nèi)彈力膜分裂●中膜：平滑肌肥大、增生彈力和膠原纖維增生原因腎小動(dòng)脈彈力纖維染色3、內(nèi)臟病變期心臟腎臟腦肥大固縮出血1.心臟左室

外周阻力增高（細(xì)小動(dòng)脈硬化）向心性肥大（壁厚、腔不擴(kuò)張）代償性正常：左室壁厚＜1.2cm向心性肥大向心性肥大：左心室壁增厚，乳頭肌和肉柱增粗變圓，但心腔不擴(kuò)張？伴隨心壁細(xì)小動(dòng)脈硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化肥大心肌需血增多血供不足肌源性擴(kuò)張、左心收縮力↓左心功能不全離心性肥大失代償性向心性肥大與離心性肥大正常向心性肥大離心性肥大向心性：腔不擴(kuò)張離心性：腔擴(kuò)張⒉

腎臟①鏡下

●

細(xì)小動(dòng)脈硬化

●

萎縮腎單位

●

代償腎單位細(xì)小動(dòng)脈硬化的后果？細(xì)小動(dòng)脈硬化→萎縮腎單位→腎臟負(fù)荷增加→細(xì)小動(dòng)脈硬化→萎縮腎單位→腎臟負(fù)荷增加→代償腎單位萎縮腎單位入球小動(dòng)脈玻璃樣變性腎小球缺血

腎小球：玻璃樣變、纖維化腎小管：萎縮消失代償腎單位腎小球：代償性肥大腎小管：代償性擴(kuò)張球囊：擴(kuò)張間質(zhì)：結(jié)締組織增生和淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)②肉眼

●體積縮小

●表面均勻細(xì)顆粒狀

●切面皮質(zhì)變?。?lt;2mm)原發(fā)性顆粒性固縮腎用鏡下改變解釋肉眼觀正常：蠶豆形皮質(zhì)厚3-5mm顆粒性固縮腎和正常腎比較入球小A玻璃樣變肌型小A纖維化腎小球纖維化、玻璃樣變腎小管萎縮腎小球代償性增生、肥大

⒊

腦①腦動(dòng)脈病變細(xì)小動(dòng)脈硬化血栓形成微小動(dòng)脈瘤②腦軟化細(xì)小動(dòng)脈硬化、痙攣→缺血性壞死→微梗死灶缺血→通透↑→腦水腫＋血壓↑↑→通透↑↑→腦水腫＋顱內(nèi)高壓→高血壓腦病●細(xì)小A（如豆紋A）病變血流沖擊←血壓突然↑破裂性出血部位：基底節(jié)（豆?fàn)詈耍?、?nèi)囊、大腦白質(zhì)、腦橋③腦出血：俗稱“中風(fēng)”（最嚴(yán)重）←大腦中動(dòng)脈直角分支●微小動(dòng)脈瘤→破裂性出血●細(xì)小動(dòng)脈通透性增高→漏出性出血尾狀核頭背側(cè)丘腦豆?fàn)詈藱M斷面紋狀體←←←←←內(nèi)囊內(nèi)囊出血：“三偏”癥狀

㈡急進(jìn)型高血壓（惡性）

(malignanthypertension)1.腎的變化鏡下：細(xì)動(dòng)脈壞死（纖維素樣壞死）小動(dòng)脈增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎大體：表面出血，切面微梗死灶2.腦的變化缺血、微梗死、腦出血腎入球動(dòng)脈病變有何不同良性高血壓惡性高血壓皮層功能障礙下丘腦功能失調(diào)細(xì)小動(dòng)脈痙攣

高血壓細(xì)小動(dòng)脈硬化垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)素皮質(zhì)素醛固酮水鈉潴留血量增多兒茶酚胺心搏加快腎缺血腎素血管緊張素升高腎上腺髓質(zhì)不良刺激食鹽過多

男,60y.10＋年來(lái)常感頭暈、頭痛,在情緒激動(dòng)及工作緊張時(shí)加重。血壓常在180/120mmHg左右。2h前與人下棋突然昏倒，救治無(wú)效死亡病例分析思考2.病變是如何發(fā)生發(fā)展的？1.診斷3.高血壓病患者常見的死亡原因？緩進(jìn)型急進(jìn)型機(jī)能紊亂期動(dòng)脈系統(tǒng)病變期內(nèi)臟病變期高血壓病增生性小動(dòng)脈硬化壞死性細(xì)動(dòng)脈炎微血栓,微梗死小結(jié)A.左心室肥大B