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附件3二級、三級醫(yī)院監(jiān)督檢查表醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)類別二級醫(yī)院□三級醫(yī)院□項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注機構(gòu)資質(zhì)1.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否在有效期內(nèi)是□否□2.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否按期校驗是□否□3.實際執(zhí)業(yè)地點與登記地址是否一致是□否□4.實際開展的診療科目與登記情況是否一致是□否□5.是否在登記的范圍內(nèi)開展診療活動是□否□6.是否出租承包科室是□否□醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員是否取得相應(yīng)的資質(zhì)開展診療活動抽查醫(yī)師人,資質(zhì)合格人每家抽查不少于20人抽查其他衛(wèi)生技術(shù)人員人,資質(zhì)合格人醫(yī)療技術(shù)是否開展禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)是□否□是否開展限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)是否開展是□否□如開展,請列清單并逐項填寫是否經(jīng)登記或備案登記或備案是□否□是否開展醫(yī)療技術(shù)臨床研究是否開展是□否□如開展,請列清單并逐項填寫是否備案、是否告知患者、是否收取費用、是否廣告推廣是否備案是□否□是否告知患者是□否□是否收取費用是□否□是否廣告推廣是□否□干細胞臨床研究或臨床應(yīng)用是否開展干細胞臨床研究是否開展是□否□如開展,請列清單并逐項填寫是否備案、是否告知患者、是否收取費用、是否廣告推廣是否備案是□否□是否告知患者是□否□是否收取費用是□否□是否廣告推廣是□否□是否開展干細胞臨床應(yīng)用是□否□如開展,請列清單注:此表供監(jiān)督檢查時使用。陪同檢查人:檢查人:檢查時間:年月日年月日附件4一級醫(yī)院、門診部、診所監(jiān)督檢查表醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)類別一級醫(yī)院(含未定級)□門診部□診所□項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注機構(gòu)資質(zhì)1.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否在有效期內(nèi)是□否□2.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否按期校驗是□否□3.實際執(zhí)業(yè)地點與登記地址是否一致是□否□4.實際開展的診療科目與登記情況是否一致是□否□5.是否在登記的范圍內(nèi)開展診療活動是□否□6.是否出租承包科室是□否□醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員是否取得相應(yīng)的資質(zhì)開展診療活動抽查醫(yī)師人,資質(zhì)合格人每家抽查20人。不足者,全查抽查其他衛(wèi)生技術(shù)人員人,資質(zhì)合格人醫(yī)學文書是否發(fā)現(xiàn)虛假檢驗、檢查報告等是□否□名稱使用及醫(yī)療服務(wù)收費公示1.醫(yī)療機構(gòu)掛牌、使用、宣傳的名稱與登記名稱是否一致是□否□2.是否公示收費項目及收費標準是□否□3.是否按公示收費項目及收費標準收費抽查收費憑據(jù)份,符合份醫(yī)療美容1.使用的藥械是否符合國家相關(guān)規(guī)定是□否□2.診療記錄是否完整是□否□3.開展醫(yī)療美容項目的醫(yī)師是否符合《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》規(guī)定的條件是□否□4.是否超范圍開展醫(yī)療美容技術(shù)是□否□婦科及母嬰保健技術(shù)1.是否取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》從事相應(yīng)的母嬰保健技術(shù)是□否□2.從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的人員是否取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》是□否□3.是否按照登記的母嬰保健技術(shù)服務(wù)項目開展診療活動是□否□4.是否超范圍開展不孕癥診療是□否□5.是否違規(guī)開展無痛人流等母嬰保健技術(shù)是□否□泌尿外科及性病診療1.是否違規(guī)開展泌尿外科手術(shù)是□否□2.是否超范圍開展性病診療是□否□抗菌藥物臨床應(yīng)用診所使用抗菌藥物開展靜脈滴注活動的,是否經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準是□否□麻醉管理1.是否未取得麻醉科診療科目開展全身麻醉是□否□2.開具麻醉藥品處方的醫(yī)師是否經(jīng)過考核合格取得麻醉藥品處方權(quán)是□否□其他1.本次檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌違法發(fā)布醫(yī)療廣告的是否通報或移送工商部門是□否□未發(fā)現(xiàn)□2.本次檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)收費的是否通報或移送物價部門是□否□未發(fā)現(xiàn)□3.本次檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)涉嫌違法生產(chǎn)、使用假冒偽劣藥品的是否通報或移送藥監(jiān)部門是□否□未發(fā)現(xiàn)□4.本次檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐等違法犯罪行為的是否通報或移送司法機關(guān)是□否□未發(fā)現(xiàn)□5.本次檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)宣傳的醫(yī)師、診療科目、診療技術(shù)等與實際情況不符的,是否下達監(jiān)督意見書要求整改是□否□未發(fā)現(xiàn)□6.本次檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)有雇傭醫(yī)托行為的,是否納入本轄區(qū)內(nèi)校驗管理和不良記分管理是□否□未發(fā)現(xiàn)□注:1.此表供監(jiān)督檢查時使用。2.被檢查醫(yī)療機構(gòu)不從事醫(yī)療美容、母嬰保健技術(shù)等相關(guān)診療活動的,相應(yīng)內(nèi)容可不填寫。陪同檢查人:檢查人:檢查時間:年月日年月日附件5二級、三級醫(yī)院監(jiān)督檢查匯總表檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果二級醫(yī)院(家)三級醫(yī)院(家)機構(gòu)資質(zhì)檢查醫(yī)療機構(gòu)數(shù)1.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》超出有效期的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)2.未按期校驗的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)3.實際執(zhí)業(yè)地點與登記地址不一致的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)4.實際開展的診療科目與登記情況不一致的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)5.超出登記的范圍開展診療活動的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)6.出租承包科室的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員是否取得相應(yīng)的資質(zhì)開展診療活動醫(yī)療技術(shù)開展禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)未經(jīng)備案開展限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)臨床研究的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)干細胞臨床研究或臨床應(yīng)用(如開展,請列清單)違規(guī)開展干細胞臨床研究的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)開展干細胞臨床應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)填表人:聯(lián)系電話:填表日期:審核人:附件6一級醫(yī)院、門診部、診所監(jiān)督檢查匯總表檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果一級醫(yī)院(含未定級)門診部診所機構(gòu)資質(zhì)檢查醫(yī)療機構(gòu)數(shù)1.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》超出有效期的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)2.未按期校驗的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)3.實際執(zhí)業(yè)地點與登記地址不一致的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)4.實際開展的診療科目與登記情況不一致的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)5.超出登記的范圍開展診療活動的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)6.出租承包科室的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員是否取得相應(yīng)的資質(zhì)開展診療活動醫(yī)療文書出具虛假檢驗、檢查報告等醫(yī)療文書的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)名稱使用及醫(yī)療服務(wù)收費1.掛牌、使用、宣傳的名稱與登記名稱不一致的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)2.未公示收費項目及收費標準的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)3.未按公示收費項目及收費標準收費的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)醫(yī)療美容檢查醫(yī)療機構(gòu)數(shù)1.使用的藥械不符合國家相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)2.診療記錄不完整的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)3.開展醫(yī)療美容項目的醫(yī)師不符合相應(yīng)條件的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)4.超范圍開展醫(yī)療美容技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)婦科及母嬰保健技術(shù)檢查醫(yī)療機構(gòu)數(shù)1.未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》從事相應(yīng)的母嬰保健技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)2.使用未取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的人員從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)3.未按照登記的母嬰保健技術(shù)服務(wù)項目開展診療活動的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)4.超范圍開展不孕癥診療的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)5.違規(guī)開展無痛人流等母嬰保健技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)泌尿外科及性病診療檢查醫(yī)療機構(gòu)數(shù)1.違規(guī)開展泌尿外科手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)2.超范圍開展性病診療的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查醫(yī)療機構(gòu)數(shù)————未經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準使用抗菌藥物開展靜脈滴注活動的診所數(shù)————麻醉管理檢查醫(yī)療機構(gòu)數(shù)1.未取得麻醉科診療科目開展全身麻醉的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)2.使用未經(jīng)過考核合格取得麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師開具麻醉藥品處方的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)其他1.本次檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌違法發(fā)布醫(yī)療廣告的是否通報或移送工商部門發(fā)現(xiàn)家
通報或移送家發(fā)現(xiàn)家
通報或移送家發(fā)現(xiàn)家
通報或移送家2.本次檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)收費的是否通報或移送物價部門發(fā)現(xiàn)家
通報或移送家發(fā)現(xiàn)家
通報或移送家發(fā)現(xiàn)家
通報或移送家3.本次檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)涉嫌違法生產(chǎn)、使用假冒偽劣藥品的是否通報或移送藥監(jiān)部門發(fā)現(xiàn)家通報或移送家發(fā)現(xiàn)家
通報或移送家發(fā)現(xiàn)家
通報或移送家4.本次檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐等違法犯罪行為的是否通報或移送司法部門發(fā)現(xiàn)家
通報或移送家發(fā)現(xiàn)家
通報或移送家發(fā)現(xiàn)家
通報或移送家5.本次檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)宣傳醫(yī)師、診療科目、診療技術(shù)等與實際情況不符的,是否下達監(jiān)督意見書要求整改發(fā)現(xiàn)家
下達意見書家發(fā)現(xiàn)家
下達意見書家發(fā)現(xiàn)家
下達意見書家6.本次檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)有雇傭醫(yī)托行為的,是否納入本轄區(qū)內(nèi)校驗管理和不良記分管理發(fā)現(xiàn)家,納入校驗和不良記分管理家發(fā)現(xiàn)家,納入校驗和不良記分管理家發(fā)現(xiàn)家,納入校驗和不良記分管理家填表人:聯(lián)系電話:填表日期:審核人:附件7案件查處匯總表類別轄區(qū)
機構(gòu)數(shù)抽查
機構(gòu)數(shù)抽檢率查處案件數(shù)違法情形(件)處理結(jié)果*ABCDEFGHIJK警告(件)罰款
(件)罰沒款
(萬元)暫停
執(zhí)業(yè)(家)吊銷診療科目(家)吊銷許可證(家)吊銷執(zhí)業(yè)證書(人)移送或通報其他部門(件)三級醫(yī)院--二級醫(yī)院--一級醫(yī)院--門診部--診所--合計--個人填表人:聯(lián)系電話:填表日期:審核人:注:A、未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè);B、逾期不校驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》仍從事診療活動;C、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;D、診療活動超出登記范圍;E、未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》開展母嬰保健技術(shù)服務(wù);F、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作;G、出具虛假證明文件;H:違規(guī)開展干細胞臨床研究和應(yīng)用;I、醫(yī)務(wù)人員未取得執(zhí)業(yè)資格開展診療活動;J、未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證》從事母嬰保健技術(shù)服務(wù);K、其他。*以《處罰決定書》、《案件移送書》或通報函送達數(shù)量為準。附件8被吊銷執(zhí)業(yè)許可證(診療科目)的醫(yī)療機構(gòu)一覽表序號醫(yī)療機構(gòu)名稱登記地址違法事實吊證(診療科目)依據(jù)吊證機關(guān)吊證時間備注1234567注:1.被吊銷診療科目的請在“備注”欄中予以說明;2.請?zhí)顚懕敬螌m棻O(jiān)督檢查工作中被吊銷執(zhí)業(yè)許可證(診療科目)的醫(yī)療機構(gòu)。填表人:聯(lián)系電話:填表日期:審核人:附件9依法執(zhí)業(yè)承諾書(二、三級醫(yī)院)為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為,確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,維護依法辦醫(yī)和依法行醫(yī)的正常秩序,促進醫(yī)療機構(gòu)穩(wěn)步有序、規(guī)范健康發(fā)展,本機構(gòu)經(jīng)對自身執(zhí)業(yè)活動進行自查,沒有下列行為的發(fā)生:一、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;二、使用偽造、變造的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開展診療活動;三、允許非本醫(yī)療機構(gòu)人員或者其他機構(gòu)承包租賃或變相承包租賃醫(yī)療機構(gòu)科室和房屋并以醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動;四、超出核準登記范圍開展診療活動;五、聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動;六、使用未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或《護士執(zhí)業(yè)證書》的人員從事執(zhí)業(yè)活動;七、違規(guī)出具或出具虛假醫(yī)學文書及證明文件;八、違反相關(guān)規(guī)定聘用外籍或港澳臺醫(yī)師從事執(zhí)業(yè)活動;九、使用臨床應(yīng)用安全性有效性存在重大問題的醫(yī)療技術(shù)、存在重大倫理問題的醫(yī)療技術(shù)、衛(wèi)生計生行政部門明令禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、臨床淘汰的醫(yī)療技術(shù),或未經(jīng)備案開展限制類醫(yī)療技術(shù);十、未取得《母嬰保健技術(shù)許可證》從事母嬰保健活動或使用未取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證》的人員從事母嬰保健活動;十一、非醫(yī)學需要采取技術(shù)手段進行胎兒性別鑒定;十二、進行選擇性別的人工終止妊娠;十三、使用無處方權(quán)的人員開具處方,或使用未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方,或使用未取得抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具抗菌藥物處方;十四、違反《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師在本單位從事醫(yī)療活動;十五、進行各種形式的虛假違法廣告宣傳,采取不正當手段誤導招攬患者;十六、未經(jīng)備案,違規(guī)組織義診活動;十七、未將《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間和收費標準懸掛于明顯處所;十八、違規(guī)開展醫(yī)療美容、母嬰保健、計劃生育等技術(shù)和泌尿、皮膚性病等診療活動。同時,我院鄭重承諾:
一、持續(xù)加強管理,確保本年度繼續(xù)依法開展各項執(zhí)業(yè)活動;二、以人為本,因病施治,科學求實,杜絕過度診療;
三、遵守相關(guān)診療規(guī)范和與技術(shù)標準,保障醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;四、嚴格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》的有關(guān)規(guī)定,非傳染病??漆t(yī)院或?qū)?圃\室不得截留任何急、慢性傳染病人。發(fā)現(xiàn)傳染病疑似病人,應(yīng)有專人負責及時負責轉(zhuǎn)診并向區(qū)疾病預防控制中心報告,并做好轉(zhuǎn)診登記;
五、加強消毒滅菌和消毒隔離工作,嚴格執(zhí)行《消毒管理辦法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等有關(guān)法規(guī)規(guī)章,加強消毒滅菌和消毒隔離工作,防止交叉感染;六、嚴格按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》有關(guān)規(guī)定,將醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢棄物集中處置單位處理。嚴格按照流程作好醫(yī)療廢棄物處理工作;
七、嚴格按照在區(qū)物價部門備案的收費標準收費,并在大廳醒目位置上墻公示,接受患者、患者家屬和社會的監(jiān)督;藥品進貨渠道必須正規(guī),索證齊全,采購消毒劑(器械)必須按照《消毒管理辦法》索取相應(yīng)的衛(wèi)生許可批件。收取費用必須出具明細項目的收據(jù);
八、發(fā)揚人道主義精神,對無主病人、特困病人等給予力所能及的救治。當發(fā)生公共衛(wèi)生突發(fā)事件時,有義務(wù)執(zhí)行政府指令性任務(wù),承擔政府要求的有關(guān)公共衛(wèi)生責任和義務(wù)。
九、合法、規(guī)范的開展干細胞臨床研究及應(yīng)用。本機構(gòu)開展了明確按臨床研究管理的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用項目有: 承諾單位(蓋章):法定代表人簽字:年月日依法執(zhí)業(yè)
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