經方治療危重病舉隅12020/3/15病例一患者張某某，女，65歲，于2013年10月11日由腫瘤門診以“左肺惡性腫瘤腦轉移雙肺轉移骨轉移肺門、縱膈淋巴結轉移胸腔積液阻塞性肺炎腺癌IV期”收入我院腫瘤科。22022/10/28既往史胸部CT：左肺下葉占位性病變，考慮肺癌伴阻塞性肺炎可能性大。左側胸腔積液?？v膈內腫大淋巴結，性質待定。<2013-07-26河北省隆化縣醫(yī)院>胸部CT：左肺占位、肺癌可能性大。左側胸腔積液。右側胸膜局限性增厚，胸膜轉移不除外。<2013-08-08北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院>病理活檢：腺癌。<2013-08-02中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院>頭顱MRI：右側顳葉、左側海馬區(qū)、小腦見異常信號，考慮腦轉移。<2013-08-12北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院>全身骨顯像示：頸椎中段左側及右側脛骨中段骨轉移灶。<2013-8-16我院>慢性胃炎10余年，間斷服藥（具體不詳）否認藥物食物過敏史32022/10/28腫瘤科治療情況曾行DDP+培美曲塞化療2周期予康萊特注射液益氣養(yǎng)陰、消徵散結；胸腺五肽解毒抗癌；地塞米松磷酸鈉注射液以抗炎免疫抑制；鹽酸羥考酮緩釋片以緩解癌痛；注射液腺苷鈷胺營養(yǎng)神經；四磨湯口服液潤腸通便；42022/10/28病情進展2013-10-13（入院第三天）腹脹、大便7日未行予：胃腸減壓及中藥灌腸；予脂肪乳250ml+氨基酸注射液250mlivgttqd2013-10-14Tmax40.7℃，予消炎痛栓以解熱鎮(zhèn)痛，莫西沙星抗感染,安宮牛黃丸以清熱解毒。2013-10-17下午，患者出現(xiàn)嘆氣樣呼吸，呼吸10次/分，病情危重，予轉入ICU52022/10/28入ICU刻下癥意識模糊，呼之偶有反應，呼吸淺慢，下頜式呼吸心電監(jiān)護：HR140次/分，RR8次/分，SpO279%，BP90 /70mmHg。處理1.氣管插管接呼吸機CMV模式控制通氣；2.補液；3.胸腔穿刺引流；4.糾正電解質紊亂；5.糾正低蛋白血癥。62022/10/28據2006年我國第三次死因回顧抽樣調查結果顯示，肺癌死亡率為30.83/10萬，居癌癥死亡原因的首位。（李先明.原發(fā)性支氣管肺癌168例臨床分析.四川醫(yī)學，2013年4月)晚期肺癌患者往往并發(fā)呼吸困難而使得病情逐漸加重，生活質量明顯下降，從而大大縮短了患者的生存時間。（李翠芳，胡雪琴，徐燕瓊，等.針對性護理干預對35例肺癌晚期伴呼吸困難患者臨床效果分析［J］.臨床醫(yī)學工程，2012，19:992-993.）文獻顯示72022/10/28中醫(yī)中藥肺癌引起的呼吸困難，現(xiàn)有的治療措施主要集中在抽胸水和用藥物緩解癥狀,但臨床統(tǒng)計表明這樣做的效果不佳。（HigginsonIabdMcCarthyM.MeasuringsymptomsinterminalcancerB

arepainanddyspneacontrolled?[J].JRSocMed,1989,82B264~267.）故患者入ICU后，除常規(guī)處理外我們加予中醫(yī)中藥干預治療，以觀后效~82022/10/282013-10-21（ICU第4天）神志不清，精神差，發(fā)熱，Tmax38.5℃，呼吸吃力、急促，機械輔助通氣，胸腔積液呈血性，大便昨日一次，黃色稀便，小便量可球結膜重度水腫，瞳孔約2mm，對光反射良好。頸軟，無抵抗，桶狀胸，左肺呼吸音弱，右下肺少許濕啰音，心腹部查體（-）。皮膚輕度黃染，雙下肢輕度水腫舌暗紅有瘀斑苔薄白，脈細數弱92022/10/282013-10-21（ICU第4天）

全血細胞分析+RP血常規(guī)：CRP131mg/LPLT93.0×109/LHGB71.0g/LLYMPH%10.5%WBC9.47×109/LNEUT%84.4%生化血生化：CR18umol/LcTNI0.403ug/LAST84U/LALT27U/LUA84umol/la-AMY89U/L快速血氣分析（微電極）血氣分析：PCO233.2mmHgpH7.528PO291.0mmHg102022/10/282013-10-20左肺門占位，右下肺斑片影，較前減少，支氣管炎不除外，請結合臨床。112022/10/282013-10-21（ICU第4天）辯證氣陰兩虛、痰熱內結治法益氣養(yǎng)陰、解毒散結方藥升麻鱉甲湯加味122022/10/282013-10-24（ICU第7天）仍神志欠清，精神較前好轉，無發(fā)熱，皮膚黃染，呼吸急促，機械輔助通氣，大便昨日未行，小便量少。球結膜水腫仍明顯，桶狀胸，兩肺散在痰鳴音，左肺呼吸音弱，腸鳴音弱。舌暗紅有瘀斑苔薄白，脈沉細數。132022/10/282013-10-24（ICU第7天）全血細胞分析+CRP血常規(guī)：CRP94mg/LHGB67.0g/LLYMPH%18.0%WBC9.46×109/L生化血生化：CK157U/LCR17umol/LcTNI0.205ug/LAST65U/LUA65umol/lALB26.2g/L快速血氣分析（微電極）血氣分析：PCO232.9mmHgpH7.488PO2129.5mmHg142022/10/282013-10-23左肺門占位性病變？請結合臨肺床。左側胸腔積液較前吸收。152022/10/28予守方加雄黃0.5g（自備，家屬已簽署知情同意書）雄黃，是四硫化四砷的俗稱，又稱作石黃、黃金石、雞冠石，通常為橘黃色粒狀固體或橙黃色粉末粉末，質軟，性脆。常與雌黃（As2S3）、輝銻礦、辰砂共生；加熱到一定溫度后在空氣中可以被氧化為劇毒成分三氧化二砷，即砒霜。（1）有抗腫瘤作用，并對細胞有腐蝕作用。（2）吸收后，對神經有鎮(zhèn)痙、止痛作用；體內外均有殺蟲作用。（3）腸道吸收后能引起吐、瀉、眩暈甚至驚厥，慢性中毒能損害肝、腎的生理功能。日0.5g，在院期間共用雄黃3.5g162022/10/282013-10-28（ICU第11天）癥見：神志較前明顯好轉，

精神尚可，面色萎黃，呼吸

平穩(wěn)胸CR：左肺門占位性病變，

胸腔積液較前明顯吸收處理：氣管插管拔除復查血氣：pH7.405，

PCO2

31.1mmHg，

PO2

125.6mmHg，

cHCO321.3mmol/L172022/10/28治療前后胸片對比2013-10-202013-10-27182022/10/282013-10-31（ICU第14天）癥見：神清，精神尚可，稍感憋氣，二便調。查體：球結膜水腫消失，腸鳴音正常，全身皮下不腫。處理：次日出院前往當地醫(yī)院繼續(xù)?？浦委?。

192022/10/28按語升麻鱉甲湯出自漢﹒張仲景《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》，為治療感受疫癘之邪而引起的血分病證要方。其所主治的證候，為陽毒蘊于血脈之證。方中升麻為君，借其升散之力已達透邪解毒之功，配以雄黃以增辟惡除穢之功，加之現(xiàn)代藥理研究證明雄黃有抗腫瘤的功效，與君相配，更增其解毒之力；鱉甲為血肉有情之品，配以當歸滋陰養(yǎng)血、散瘀通絡，共為臣藥；且升麻性升散，當歸效在活血，二藥相合，一散一通，相得益彰，更增方中祛邪之力；蜀椒秉其純陽之氣，引火歸原，下達命門，以降上焦之火熱邪毒，甘草性平，調和諸藥，共以為佐。202022/10/28按語《古方選注》釋為：“升麻入陽明、太陰二經，升清逐穢，辟百邪，解百毒，統(tǒng)治溫癘陰陽二病。但僅走二經氣分，故必佐以當歸通絡中之血，甘草解絡中之毒，微加鱉甲守護營神，俾椒、黃猛烈之品，攻毒透表，不亂其神明。”《證治寶鑒》解：“以升麻透癘毒，鱉甲泄熱守神，當歸和調營血，甘草瀉火解毒?！痹摶颊邽槔夏昱?，為感受疫癘之邪，邪毒壅盛，阻遏氣機，使升降失調，氣結日久，入營化熱，耗傷營陰，故治宜升麻鱉甲湯合益氣養(yǎng)陰之代表方生脈飲，二方合用，祛邪之余輔以扶正氣、養(yǎng)陰津，共奏驅除疫癘外淫兼以扶助正氣之效。212022/10/28病例二患者吳某某，男，60歲，主因

“發(fā)現(xiàn)雙肺占位2年，喘憋咳痰帶血伴發(fā)熱1周”由門診以“左肺下葉惡性占位化療后多發(fā)轉移胸腔積液”收入我院腫瘤科。222022/10/28既往史支氣管鏡檢及病理：腺癌<2011-11-01醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院>骨掃描示：胸椎及髖臼發(fā)射型濃聚增高，考慮骨轉移。<2012年11月醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院>胸部CT示：1.左肺癌伴左肺阻塞性病變；雙肺多發(fā)轉移瘤；縱隔及雙側肺門淋巴結轉移。2.雙側胸水。心包少量積液。3.T12骨轉移。4.右肺上葉放射性肺炎。5.左腎上腺結節(jié)，膽囊結石。<2013年5月13日廣安門醫(yī)院>胸腔彩色多普勒超聲：雙側胸腔積液<2013年9月30日廣安門醫(yī)院>高血壓病病史7年余,口服厄貝沙坦1粒qd，馬來酸左旋氨氯地平1片

qd，血壓控制尚可；糖尿病病史7年余，諾和靈N早21iu晚20iu，血糖控制尚可；乙型肝炎病史10月余，曾服恩替卡韋；否認肺結核史。2005年曾有髖部及腰椎外傷史（具體不詳）否認藥物食物過敏史。232022/10/28腫瘤科治療情況胸腺五肽提高機體免疫力威麥寧膠囊以解毒抗癌便通膠囊以潤腸通便二羥丙茶堿注射液以解痙平喘痰熱清注射液以清熱化痰解毒哌拉西林舒巴坦鈉以抗感染治療242022/10/28病情進展2013年11月1日（入院第三天），患者喘憋嚴重血氧飽和度85%，心率130次/分血壓168/98mmHg病情持續(xù)加重，故轉入ICU。252022/10/28入ICU癥狀喘憋明顯，呼吸吃力心電監(jiān)測Bp170/120mmHg，HR120次/分，SpO290%查體神清，查體合作。瞳孔等大等圓，對光反射良好右肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可聞及干濕啰音，左肺呼吸音消失心腹查體（-）雙下肢無水腫處理立即予無創(chuàng)呼吸機CPAP模式輔助呼吸262022/10/28入ICU胸腔超聲雙側胸腔積液，左側上下徑5.4cm，內可見分隔；右側上下徑3.7cm。處理1.胸腔穿刺暫不予2.解痙平喘3.抗感染4.清熱化痰5.控制血糖272022/10/28癌性胸水常規(guī)處理1.胸腔穿刺積液和胸腔閉式引流；2.藥物治療：包括胸腔內注射化療藥物等；3.外科治療：主要是切除腫瘤及其轉移灶。（參照《臨床診療指南急診醫(yī)學分冊》2009年版）282022/10/28我們遇到的阻力1.患者胸腔左側大量胸腔積液，但內可見分隔，穿刺有極大風險；2.化療藥物腫瘤科已予，未見顯效；3.患者及家屬不同意手術；因此，中醫(yī)中藥再次成為我們不二的選擇！292022/10/282013-11-4（ICU第4天）神清，精神尚可，自覺憋氣，痰中不帶血，呼吸平穩(wěn)，喘憋稍有緩解，無創(chuàng)呼吸機CPAP模式輔助呼吸，氣短，胸悶，肩背部疼痛，納差口干，眠差，大便昨日未行查體：神清，查體合作。瞳孔等大等圓，對光反射良好。右肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可聞及干濕啰音，左肺呼吸音消失，心腹查體（-）。雙下肢無水腫,神經查體（-）舌胖色暗紅苔薄黃干有裂紋，脈細滑數302022/10/282013-11-4（ICU第4天）全血細胞分析+CRP：血常規(guī)：CRP23mg/LLYMPH%3.5%WBC10.61×109/LNEUT%89.0%快速血氣分析（微電極）血氣分析：cHCO328.0mmol/LPCO251.2mmHgpH7.355312022/10/282013-11-031.左側大量胸腔積液；2.右肺內轉移瘤伴阻塞性肺不張、阻塞性肺炎可能，右肺感染，建議CT復查322022/10/282013-11-4（ICU第4天）處理繼予解痙平喘、降壓等對癥治療加予中藥口服治療辯證氣陰兩虛、痰瘀內阻治法益氣養(yǎng)陰、化痰逐瘀方藥十棗湯加味332022/10/282013-11-7（ICU第7天）神清，精神尚可，動則氣喘，面色紫紅，無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，咳嗽不明顯，氣短，胸悶，肩背部疼痛，納差口干，眠差，大便2日未行，小便量中右肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可聞及干濕啰音，左肺呼吸音消失，心腹（-）舌胖色暗紅苔薄黃干有裂紋，脈細滑數342022/10/282013-11-7（ICU第7天）全血細胞分析+CRP血常規(guī)：CRP35mg/LLYMPH%2.8%WBC11.93×109/LNEUT%91.3%快速血氣分析（微電極）血氣分析：pH7.326PO2120.5mmHgPCO250.5mmHg352022/10/282013-11-61.左肺不張同前，2.右下肺感染較前未見明確好轉362022/10/282013-11-7（ICU第7天）處理繼予西醫(yī)常規(guī)抗感染、解痙平喘治療辯證氣陰兩虛、痰瘀內阻治法清熱化痰、養(yǎng)陰宣肺方藥十棗湯合大陷胸丸加減372022/10/282013-11-11（ICU第11天）神清，精神好，呼吸平穩(wěn)，文丘里面罩吸氧，大便昨日2次，量多，小便黃赤右肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，左肺呼吸音消失舌胖色淡紅苔少，脈弦數382022/10/282013-11-11（ICU第11天）全血細胞分析+CRP血常規(guī)：CRP35mg/LLYMPH%2.8%WBC11.93×109/LNEUT%91.3%快速血氣分析（微電極）血氣分析：PO285.0mmHgPCO254.7mmHgpH7.401392022/10/282013-11-111、左側肺不張，縱隔左移，基本同前。2、右下肺感染，較前略減輕。3、右肺轉移瘤，基本同前。4、胸腔積液較前明顯吸收。402022/10/28治療前后超聲結果對比雙側胸腔積液，左側上下徑5.4cm，內可見分隔；右側上下徑3.7cm（2013-11-01）左側胸腔少量積液，前后徑1.6cm；右側胸腔未見游離液性暗區(qū)（2013-11-11）患者目前病情控制可，胸腔積液消退，自主呼吸尚可。于當日轉入腫瘤科繼續(xù)原發(fā)病治療。412022/10/28按語十棗湯出自漢·張仲景《傷寒論﹒辨太陽病脈證并治下第七》，為攻逐水飲效方。組方為大戟、甘遂、芫花三味藥，予棗湯調服，故名為十棗湯。其中三味皆為逐水之品，但攻水之力又各不相同，其中芫花

性味辛、苦，歸肺、脾經，善消胸脅伏飲痰癖；而甘遂

性味苦、寒，歸肺、脾、腎三經，善消經隧之水濕；大戟

性味辛、寒，入肝、腎、膀胱經，善泄臟腑之水，三味相使相須，其峻下逐水之功更甚。但此三味又皆為中藥之下品，皆為有毒之物，正如《神農本草經》說“下藥一百二十五種，為左使，主治病以應地，多毒，不可久服?！彼煲詶棞{服。大棗性甘、溫，為滋補之品，其甘緩之性更能緩解大戟、甘遂、芫花三物之峻烈毒性，調和諸藥輔以成方。然我院無大戟、芫花二味，故以甘遂加倍替代。422022/10/28按語大陷胸丸亦出自《傷寒論》之經方，為結胸證之效方。其所主治的證候為水熱互結之結胸證，方為大陷胸湯加味，大陷胸湯用藥大黃、芒硝、甘遂三味，其中大黃、芒硝又取之大承氣湯之意，意在大黃性味苦寒，取其苦寒峻下、滌蕩瀉熱，芒硝性味咸寒以軟堅散結潤燥，二藥相合共為君，共奏通腑泄熱、破積散結之效。再佐以甘遂消經隧之濕，合為泄熱逐水散結之峻劑。而大陷胸丸更在此基礎上加味葶藶子、杏仁，二者皆入肺經，取其瀉肺之意，將上述諸藥用蜜調制，為緩和其藥烈性，與十棗湯中大棗同效，無需贅述。432022/10/28病例三患者黃某某，男，66歲，主因“發(fā)熱伴咳痰4天，加重1天”由急診于2013年11月08日以“肺膿腫”收治入院。Tmax42℃442022/10/28既往史腦瘤術后21年，術后遺留記憶力減退、言語緩慢、反應遲鈍；支氣管哮喘病史10余年；反流性食管炎病史10年余；慢性阻塞性肺疾病病史4年余；陳舊性腦梗塞病史4年；過敏史：花粉、粉塵、皮毛等多種物質過敏，對青霉素、頭孢、磺胺類藥物過敏。452022/10/28入ICU刻下癥神清，精神可，4天前發(fā)熱，Tmax42℃，咳嗽，咯吐膿痰，氣短，面色黃，自汗出，食欲差，進食少，大便不成形，日一行，小便調查體桶狀胸，吸氣末可見肋間肌凹陷。雙側語顫對稱未見異常，雙側無胸膜摩擦感。雙側肺叩診清音，雙肺呼吸音弱，左上肺及右下肺可聞及哮鳴音,右下肺背部可聞及濕啰音。心腹查體（-）輔助檢查血常規(guī)示：WBC19.92×109/L，RBC4.13×1012/L,HGB130.0g/L，PLT193.0×109/L,LYMPH%3.6%,NEUT%88.3%，CRP>160mg/L。胸CT示：右中葉肺膿腫。462022/10/28肺膿腫常規(guī)處理一、一般治療：對癥處理；二、抗生素治療；三、痰液引流；四、外科治療。眾所周知472022/10/28預后較差的情況1.肺膿腫膿腔較大，特別是膿腔直徑大于6cm者；2.以相鄰肺段內多發(fā)性小膿腫為特征的壞死性肺炎；3.年齡較大、免疫功能受損和衰弱者；4.伴有支氣管阻塞性的肺膿腫；5.需氧菌（包括金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌）所致的肺膿腫；6.治療耽誤，尤其是有癥狀時間超過6周者。（參照《內科學》教材第2版）482022/10/28針對該患者1.腦瘤術后，免疫功能低下；2.CT（2013-11-08）示：

膿腔直徑在6cm左右；59.52mm×61.17mm492022/10/28針對該患者3.支氣管哮喘病史10年，COPD病史4年余；4.多種藥物過敏史，抗生素使用受限；5.家屬拒絕外科治療。在這種情況下，應該采用什么治療方案呢？502022/10/28這時候，中醫(yī)中藥又一次成為我們治療的主力軍，

療效如何，

敬請期待…512022/10/282013-11-08（入ICU第1天）舌脈舌胖色淡暗苔白膩，脈浮滑沉取無力辯證肺脾氣虛、痰濁阻肺治法滌痰濁、補肺脾方藥薏苡附子敗醬散合厚樸麻黃湯加味522022/10/282013-11-11（入ICU第4天）仍有發(fā)熱，Tmax38.3℃，仍咳嗽、咳膿痰，痰色褐量多，可自行咯出，痰液留樣示成分層樣痰，仍喘息氣促，有汗出，言語緩慢，反應遲鈍，食欲尚可，偶有反酸燒心，大便昨日2次全血細胞分析+CRP：NEUT%86.3%，WBC12.65×109/L，LYMPH#0.69×109/L，CRP136mg/L舌胖色淡嫩苔白膩，脈弦滑532022/10/28

2013-11-101.右中下肺

肺膿腫；2.肺部感染同前。542022/10/282013-11-11（入ICU第4天）痰液可見肺部壞死組織脫落排出，予守方繼服552022/10/282013-11-14（入ICU第7天）高熱已退，偶有低熱，Tmax37.5℃，自主飲食，咯吐膿痰量較