中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收付費相關政策匯報人目錄1政策背景及文件依據2政策調整情況3其他應注意的問題一、政策背景及文件依據20202011年2013年2016年2017年關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知（發(fā)改價格〔2011〕674號）醫(yī)療服務按病種收費是指醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務過程中，以病種為計價單位向患者收取費用。關于印發(fā)推進醫(yī)療服務價格改革意見的通知（發(fā)改價格〔2016〕1431號）推進醫(yī)療服務定價方式改革。到2016年底，城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)實行按病種收費的病種不少于100個。關于推進按病種收費工作的通知（發(fā)改價格〔2017〕68號）各地二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數量的病種實施按病種收費。城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的若干措施（發(fā)〔2020〕15號）

要完善符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。2020年年底前，按病種收付費的優(yōu)勢病種梳理擴大到20種以上。關于開展中醫(yī)優(yōu)勢病種收費方式改革試點工作的通知（價格二發(fā)〔2013〕115號）公布孟氏骨折、鎖骨骨折等在內的7個中醫(yī)優(yōu)勢病種及臨床路徑關于公立醫(yī)院按病種收費和支付有關問題的通知（試行）（x價費[2017]46號）：公布110個按病種收費的病種，其中，西醫(yī)病種100個；中醫(yī)病種10個。關于延長x價費〔2017〕46號文件執(zhí)行期限的通知（x價費〔2018〕35號）：2021年12月31日到期關于公布部分中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收費有關問題的通知（x醫(yī)保發(fā)〔2021〕4號）：公布17個中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收費關于公立醫(yī)院按病種收費和支付有關問題的通知（x醫(yī)保發(fā)〔2021〕25號）：調整眼科老年性白內障白內障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術（雙側）、白內障囊外摘除+人工晶狀體植入術（雙側）收費標準關于公立醫(yī)院中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收費有關問題的通知（x醫(yī)保發(fā)〔2022〕6號）一、政策背景及文件依據一、政策背景及文件依據截止2021年底,我市納入按病種收費病種127個，其中，西醫(yī)病種100個，中醫(yī)病種27個。10027一、政策背景及文件依據DRG實際付費推廣情況100個西醫(yī)病種納入DRG實際付費，不再執(zhí)行按病種收費政策。二、政策調整情況調整后調整前全市二級及以上醫(yī)院（政府舉辦+社會舉辦）

實施范圍全市二級及以上公立醫(yī)院（社會舉辦的暫不執(zhí)行）

二、政策調整情況調整后調整前100個西醫(yī)病種27個中醫(yī)優(yōu)勢病種

病種目錄范圍24個中醫(yī)優(yōu)勢病種原27個中醫(yī)優(yōu)勢病種中中醫(yī)肛腸“血栓性外痔切開取栓術、混合痔外剝內扎術、經肛門直腸黏膜環(huán)切釘合術(PPH)”刪除

5ZYYS001肱骨髁上骨折改為：肱骨骨折A03.06.01.05肱骨髁上骨折S42.401ZYYS002橈骨遠端骨折（橈骨骨折）A03.06.01.07橈骨遠端骨折（屈曲型橈骨下端骨折）S52.501ZYYS003鎖骨骨折A03.06.01.03鎖骨骨折S42.000ZYYS004腰痛A17.42腰椎間盤突出癥M51.202ZYYS005凍結肩A03.06.04.03肩凝癥改為：肩周炎M75.001ZYYS006項痹A03.06.04.05椎動脈型頸椎病M47.001+G99.2*ZYYS007濕瘡A08.01.07濕疹L30.902ZYYS008眩暈A17.07后循環(huán)缺血G45.004ZYYS009項痹A03.06.04.05神經根型頸椎病M47.201ZYYS010肺炎喘嗽A10.04.02病毒性肺炎J12.900ZYYS011膝痹A07.06.19膝關節(jié)骨關節(jié)病改為：雙側膝關節(jié)骨性關節(jié)病M17.900改為：M17.900x003ZYYS012石淋A04.05.01.06泌尿系結石N20.900ZYYS013內痔A08.03.01.01內痔I84.200x002ZYYS014腸癰A04.03.37急性闌尾炎K35.900ZYYS015丹毒A08.01.56丹毒A46.x00ZYYS016口僻A07.01.01.04面神經炎G51.800x002ZYYS017x蛇毒A08.02.16血栓性靜脈炎I80.902ZYYS018肛漏A08.03.06高位肛瘺K60.301ZYYS019指骨骨折A03.06.01.11指骨骨折S62.802ZYYS020掌骨骨折A03.06.01.10掌骨骨折S62.301ZYYS021跟骨骨折A03.06.01.20跟骨骨折S92.000ZYYS022脛腓骨骨折改為：脛腓骨干骨折A03.06.01.16脛腓骨骨折改為：脛腓骨干骨折S82.201ZYYS023肱骨外科頸骨折改為：肱骨骨折A03.06.01.05肱骨外科頸骨折S42.202ZYYS024孟氏骨折改為：尺骨骨折A03.06.01.06孟氏骨折S52.200x011二、政策調整情況調整后調整前三級醫(yī)院：20個省價；4個二級醫(yī)院：三級醫(yī)院標準的80%除外內容：血液制品、蛋白類制品，特殊醫(yī)用耗材病種收費政策三級醫(yī)院：不變二級醫(yī)院：三級醫(yī)院標準的90%

除外內容：患者自愿選擇單人間、雙人間、三人間、特需病房超出普通病房收費標準的部分

二、政策調整情況調整后調整前按病種收費的收費標準即為醫(yī)保對定點醫(yī)院的定額結算標準。按實際發(fā)生的醫(yī)療服務項目向患者進行結算病種付費政策按病種收費的收費標準即為醫(yī)保對定點醫(yī)院的定額結算標準。按病種收費病種結算方式為按比例進行結算：市職工醫(yī)保參保人均按照收費標準的75%予以報銷，市居民醫(yī)保參保人均按照收費標準的65%予以報銷，不設起付標準。

異地參保人暫不走按病種收費病種管理。二、政策調整情況病種編碼中醫(yī)病癥分類國際疾病分類主要操作/治療方式價格備注三級二級疾病名稱疾病代碼疾病名稱ICD-10編碼ZYYS005凍結肩A03.06.04.03肩周炎M75.001

100009000

二、政策調整情況病種名稱三級價格（元）費用總額（元）定額結算標準（元）醫(yī)保支付費用（元）個人負擔部分個人自費部分（超標準床位費）個人支付總費用醫(yī)院最終得到的總費用凍結肩100001200010000凍結肩1000090001000010000*75%=750010000*65%=650010000*25%=250010000*35%=3500（400-44）*7=2492（400-44）*7=24922500+2492=49923500+2492=5992張某，因凍結肩在我市X三級醫(yī)院按凍結肩按病種收費管理治療，住院7天。選擇400元的單人間。（1）我市職工參保人，除超普通病房標準部分外，總費用12000元。（2）我市居民參保人，除超普通病房標準部分外，總費用9000元。10000+2492=1249210000+2492=12492二、政策調整情況病種付費政策定點醫(yī)院按病種收費結算的相關費用納入住院醫(yī)療費總額控制管理。基本醫(yī)療保險參保人按病種收費治療，不計算個人年度內住院次數，統籌支付額不累計基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險最高支付限額，個人負擔額不納入大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等支付范圍。離休干部、公務員、醫(yī)療照顧對象、撫恤定補優(yōu)撫對象、醫(yī)療救助對象暫不走按病種收費管理。三、其他應注意的問題制定臨床路徑

各醫(yī)療機構應認真制定本院按病種收費工作實施方案并組織實施，制定病種規(guī)范的臨床路徑，嚴格掌握收治標準，建立健全實施按病種收費的進入和退出機制。

醫(yī)院開展按病種收費病種前需制定病種的臨床路徑，并發(fā)送至“審核結算處”，最晚5月1日。三、其他應注意的問題簽訂知情告知書

與患者簽訂《按病種收費知情告知書》，全面準確地向患者,特別是享受補貼補助人員、醫(yī)療救助人員講解醫(yī)保報銷政策。

入按病種收費管理前一定要全面準確地講解醫(yī)保報銷政策，患者簽字。因政策講解不透徹導致的患者投訴問題由醫(yī)院自行解決。異地參保人、離休干部、公務員、醫(yī)療照顧對象、撫恤定補優(yōu)撫對象、醫(yī)療救助對象暫不走按病種收費管理。三、其他應注意的問題嚴禁分解收費各醫(yī)療機構不得將住院手術前診療規(guī)范所要求的必要檢查、用藥通過門診就醫(yī)方式分解收費；不得采用讓患者外購藥品、醫(yī)用材料等方式分解收費；不得減少實際需要的診療等；不得無故縮短住院時間、分解患者住院次數，要確保醫(yī)療質量。

三、其他應注意的問題病種的進入和退出機制凡接診符合臨床路徑準入條件的病種，當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的，納入按病種收費管理，醫(yī)療機構不得以變換主診斷等方式規(guī)避。相關病種管理按照國家、省技術規(guī)范執(zhí)行。因合并癥、并發(fā)癥或者患者病情較重、體質特殊等原因，導致實際發(fā)生醫(yī)療費用明顯偏離病種收費標準的病例，醫(yī)院可按規(guī)定程序退出按病種收費，退出后仍按現行的規(guī)定執(zhí)行。

三、其他應注意的問題加強政策評估及費用審核工作實施按病種收費的病種病例，除按本通知規(guī)定與醫(yī)保經辦機構結算病種費用外，可不再出具“費用清單”，但仍應按現行規(guī)定向醫(yī)保經辦機構傳送項目費用清單等信息，具體傳送要求按醫(yī)保經辦機構規(guī)定執(zhí)行。

對醫(yī)保經辦機構：傳送項目費用清單等信息；對患者：可不出具。三、其他應注意的問題費用清單問題

市、區(qū)（市）醫(yī)保部門要加強對醫(yī)療機構執(zhí)行按病種收費情況的跟蹤分析評估和費用審核工作，及時發(fā)現新情況，解決政策執(zhí)行中出現的新問題，確保按病種收費工作的順利進行。

按病種付費執(zhí)行情況納入對醫(yī)院的年度考核。

三、其他應注意的問題費用結算上傳

院端更新按病種結算病種目錄后，系統中看不到本地名稱，只有國家病種編碼及名稱。具體結算時選擇對應的國家病種編碼上傳結算。

國家病種代碼病種名稱手術操作代碼手術操作名稱地方病種代碼地方病種名稱地方手術名稱BS42439肱骨髁上骨折79.1100x002肱骨骨折閉合復位鋼針內固定術ZYYS001肱骨骨折經皮穿刺閉合復位內固定BS52503橈骨遠端骨折79.1200橈骨和尺骨骨折閉合性復位術伴內固定ZYYS002橈骨骨折經皮穿刺閉合復位內固定BS42016鎖骨骨折79.1900x007鎖骨骨折閉合復位鋼針內固定術ZYYS003鎖骨骨折經皮穿刺閉合復位內固定BM51200腰椎間盤突出癥

ZYYS004腰痛

BM75000肩周炎

ZYYS005凍結肩

BM47001椎動脈型頸椎病

ZYYS006項痹

BL30900濕疹

ZYYS007濕瘡

BG45001后循環(huán)缺血

ZYYS008眩暈

BM47200神經根型頸椎病

ZYYS009項痹

BJ12900病毒性肺炎

ZYYS010肺炎喘嗽

BM17900膝關節(jié)病

ZYYS011膝痹

BN20902泌尿系結石(石淋)

ZYYS012石淋

BK64876內痔17.98220消痔靈注射治療ZYYS013內痔內痔消痔靈注射術BK35800急性單純性闌尾炎

ZYYS014腸癰中醫(yī)藥保守治療BA46x00丹毒

ZYYS015丹毒

BG51806面神經炎

ZYYS016口僻

BI80901血栓性靜脈炎

ZYYS017x蛇毒

BK60341高位肛瘺（肛漏）17.98124高位復雜肛瘺掛線治療ZYYS018肛漏高位肛瘺切開掛線療法BS62805指骨骨折79.1400x002指骨骨折閉合復位鋼針內固定術ZYYS019指骨骨折指骨骨折閉合復位鋼針內固定術BS62304掌骨骨折79.1300x004掌骨骨折閉合復位鋼針內固定術ZYYS020掌骨骨折掌骨骨折閉合復位鋼針內固定術BS92010跟骨骨折