|椎間盤(pán)源的診斷治療椎間盤(pán)源性腰痛的診斷與治療

孫秀琛

山東省文登整骨醫(yī)院脊柱脊髓二科椎間盤(pán)源性腰痛概念發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)

治療

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療椎間盤(pán)源性下腰痛[1]

（Discogeniclowbackpain）

——椎間盤(pán)自身內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能出現(xiàn)異常，刺激椎間盤(pán)內(nèi)疼痛感受器所引起的不伴根性癥狀的疼痛

--1970年Crock提出Crock【1】1．CrockHV．Areappraisalofintervertebraldisclesions[J]．MedJAust．1970，1(20)：983-989．概念脊神經(jīng)根脊神經(jīng)后支竇椎神經(jīng)脊膜返支灰交通支盤(pán)源性腰痛的診治(修改)

炎癥介質(zhì)通過(guò)退變間盤(pán)的放射狀裂隙達(dá)到外層纖維環(huán)，使竇椎神經(jīng)末梢處于超敏狀態(tài)，引起疼痛。盤(pán)源性腰痛的診治(修改)纖維環(huán)撕裂肉芽組織長(zhǎng)入小關(guān)節(jié)炎神經(jīng)根炎(DRG)新鮮尸體解剖圖椎間盤(pán)內(nèi)破裂病理改變盤(pán)源性腰痛的診治(修改)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)造影術(shù)后

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services教育患者改變不良的工作和生活習(xí)慣。避免久坐、久站、彎腰和抬重物等增加椎間盤(pán)壓力的動(dòng)作。臥床休息、牽引、針灸、經(jīng)皮電刺激、支具、生物反饋、藥物治療和推拿按摩等。椎間盤(pán)源性腰痛患者至少要進(jìn)行3個(gè)月的非手術(shù)治療，包括非類(lèi)固醇抗炎藥物、肌肉松弛劑和物理康復(fù)程序。非手術(shù)治療治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services1、微創(chuàng)治療2、開(kāi)放手術(shù)治療：融合手術(shù)動(dòng)力穩(wěn)定裝置人工髓核置換術(shù)人工椎間盤(pán)置換術(shù)手術(shù)治療治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services●膠原酶溶核術(shù)、經(jīng)皮電切吸術(shù)（APLD）

●經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)（PercutaneousLaserDiskDecompression,PLDD）

●椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法（intradiscalelectrothermaltherapy，IDET）

●髓核成型術(shù)（Nucleoplasty）又稱(chēng)椎間盤(pán)射頻消融術(shù)●椎間盤(pán)內(nèi)亞甲藍(lán)注射治療微創(chuàng)治療治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services優(yōu)點(diǎn)術(shù)中失血量少患者平均住院時(shí)間縮短恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間縮短。治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)（PercutaneousLaserDiskDecompression,PLDD）治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)在X線(xiàn)或CT導(dǎo)引下，用18號(hào)針穿刺椎間盤(pán)，通過(guò)針導(dǎo)入一根細(xì)光纖維，并發(fā)射激光，將椎間盤(pán)氣化，達(dá)到減小椎間盤(pán)壓力使髓核回納，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫的目的。

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services(1)降低盤(pán)內(nèi)壓，減低異常的應(yīng)力刺激。(2)消除前列腺素、白細(xì)胞介素等炎癥因子，毀損竇椎神經(jīng)痛覺(jué)末梢。(3)激光的光生物學(xué)活性化反應(yīng)。主要有溫?zé)嵝?yīng)、血管擴(kuò)張作用、減少疼痛物質(zhì)、提高免疫機(jī)能、自律神經(jīng)正?；?，進(jìn)而能消炎止痛，改善微循環(huán)，維持機(jī)體的正常狀態(tài)。(4)改善腦脊液循環(huán)，消除周?chē)M織炎癥。應(yīng)用激光行腰椎PLDD后可使腰部腦脊液及靜脈循環(huán)量增加80％，加速代謝廢物及炎性介質(zhì)清除，從而達(dá)到病變區(qū)域消炎止痛的治療目的PLDD作用機(jī)理治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services適用于纖維環(huán)未破裂者，且不合并側(cè)隱窩狹窄、后縱韌帶鈣化或關(guān)節(jié)突畸形等病變者。并發(fā)癥：神經(jīng)根損傷、血管損傷、激光輻射汽化引起周?chē)M織的熱損傷。治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法（intradiscalelectrothermaltherapy，IDET）

治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)將特制的熱療導(dǎo)索經(jīng)腰背部的皮膚穿刺，進(jìn)入椎間盤(pán)，沿纖維環(huán)的環(huán)狀板層結(jié)構(gòu)順行，直接使熱能作用于病灶。

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療ServicesIDET原理通過(guò)兩方面的作用產(chǎn)生治療效果：一是產(chǎn)熱導(dǎo)絲對(duì)病變纖維環(huán)進(jìn)行加熱(最高溫度達(dá)90)，使其內(nèi)部的膠原纖維發(fā)生重新排列，封閉已經(jīng)形成的裂隙，達(dá)到緩解疼痛的目的；二是產(chǎn)熱導(dǎo)絲對(duì)病變纖維環(huán)進(jìn)行加熱，從而破壞病變纖維環(huán)中的痛覺(jué)神經(jīng)，達(dá)到緩解疼痛的目的。IDET作用機(jī)理治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療ServicesIDET的適應(yīng)癥主要有：(1)下腰痛3個(gè)月以上，經(jīng)保守治療效果不佳；(2)合并下肢疼痛者無(wú)神經(jīng)根受壓的體征；(3)CT、MRI顯示無(wú)明確的椎間盤(pán)突出。治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services髓核成型術(shù)（Nucleoplasty）又稱(chēng)椎間盤(pán)射頻消融術(shù)將射頻針穿刺到突出椎間盤(pán)之突出物內(nèi)加溫，使突出物發(fā)生蛋白凝固、突出物內(nèi)壓降低而回縮，同時(shí)修復(fù)纖維環(huán)，緩解對(duì)神經(jīng)的壓迫與刺激，達(dá)到不影響椎間盤(pán)內(nèi)髓核的作用。

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services原理：冷融切技術(shù)是用射頻能量（100Hz）施加于組織，吸引大量Na+于氣化棒周?chē)?，形成等離子顆粒區(qū)（plasma），該能量可同時(shí)提供Na+運(yùn)動(dòng)方向，這樣使其獲得足夠能量而導(dǎo)致組織細(xì)胞的分子鏈（肽鍵）斷裂，形成元素分子和低分子氣體（O2、H2、CO2等）。

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services適用于椎間盤(pán)造影陽(yáng)性，椎間盤(pán)高度＞75%，中央型椎間盤(pán)膨出較小的盤(pán)源性腰痛患者，當(dāng)纖維環(huán)還沒(méi)破裂時(shí)減壓的效果最佳，如果纖維環(huán)和后縱韌帶都已經(jīng)破裂則手術(shù)基本無(wú)效。對(duì)于椎間盤(pán)脫出、髓核游離、側(cè)隱窩狹窄、椎間隙狹窄等則為禁忌證。周邊重要的脊柱結(jié)構(gòu)、髓核、纖維環(huán)、終板、脊髓和神經(jīng)根等不會(huì)受到破壞，也未發(fā)現(xiàn)有壞死發(fā)生。此技術(shù)與其他微創(chuàng)技術(shù)相比具有穿刺孔更小、基本無(wú)滲血、術(shù)后即刻下地行走、無(wú)熱損傷所致明顯疼痛等優(yōu)點(diǎn)。治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services椎間融合手術(shù)1.切除了疼痛源2.消除了節(jié)段的運(yùn)動(dòng)。開(kāi)放手術(shù)治療治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services融合方式：前路椎體間融合術(shù)（AnteriorLumbarInterbodyFusion，ALIF）后路椎體間融合術(shù)(Posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(Transforaminallumbarinterbodyfusion，TLIF)治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)融合術(shù)后

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services椎間植骨融合治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services非椎間植骨融合技術(shù)應(yīng)酌情選用，如全椎板植骨融合、后外側(cè)植骨融合等。治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services

其主要作用是在不融合的情況下改變脊柱節(jié)段的運(yùn)動(dòng)和重力傳導(dǎo)，以改變負(fù)重形式，控制節(jié)段的不正常運(yùn)動(dòng)，提供較正常的負(fù)重形式，緩解“鞋內(nèi)石子”效應(yīng)，以減輕疼痛，預(yù)防臨近節(jié)段退變。一旦正常的運(yùn)動(dòng)和負(fù)重形式恢復(fù)后，退變的椎間盤(pán)可自行修復(fù)。動(dòng)力穩(wěn)定裝置（dynamicstabilization）

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services人工椎間盤(pán)移植可以恢復(fù)脊柱功能單位的運(yùn)動(dòng)學(xué)能力和載荷特性，即恢復(fù)椎間高度、應(yīng)力傳導(dǎo)和分布，維持椎間關(guān)節(jié)的有限運(yùn)動(dòng)。恢復(fù)病變椎間盤(pán)的運(yùn)動(dòng)學(xué)和負(fù)載功能，達(dá)到分擔(dān)負(fù)荷、節(jié)段性穩(wěn)定和節(jié)段性運(yùn)動(dòng)的目的；同時(shí)ADR可去除有損傷、炎癥退變的椎間盤(pán)，減少自身免疫的來(lái)源和退變椎間盤(pán)誘發(fā)炎癥的物質(zhì)以緩解疼痛。人工椎間盤(pán)置換術(shù)治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services短期并發(fā)癥包括：椎體骨折、假體位置不良、感染、假體脫出、術(shù)后放射性神經(jīng)痛等。其中由于內(nèi)植物的脫出而導(dǎo)致的血管、神經(jīng)損傷是人工椎間盤(pán)置換最嚴(yán)重的并發(fā)癥。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括：假體疲勞衰竭、假體下陷、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)硬化、相鄰節(jié)段椎間盤(pán)病變等。治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療Services腰椎人工髓核置換術(shù)（nucleuspulposusreplacement，NPR)治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)海涌,李寶俊,周建偉.腰椎人工髓核置換術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006,16(1):875-878.金大地,瞿東濱,陳建庭等.腰椎間盤(pán)人工髓核置換術(shù)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2002,9（11）:1085-1087.

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療ServicesNPR適應(yīng)癥：(1)腰椎退行性病變的慢性腰背痛患者行非手術(shù)治療后療效不佳者(2)椎間盤(pán)突出具有典型的放射痛，合并或者沒(méi)有腰背痛的患者治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療ServicesNPR禁忌證：(1)纖維環(huán)不完整或缺損者，如果存在纖維環(huán)不完整或者缺損，就有可能導(dǎo)致假體術(shù)后脫出而引起相應(yīng)的神經(jīng)癥狀(2)腰椎小關(guān)節(jié)面增生、腰椎中央和外側(cè)神經(jīng)根管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎脊柱畸形以及骨質(zhì)疏松的患者治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療ServicesNPR并發(fā)癥：(1)人工髓核脫出(2)移位(3)膨脹不全(4)椎間盤(pán)炎(5)癥狀難以緩解治療方案發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

|盤(pán)源性腰痛的診斷與治療ServicesNPR為椎間盤(pán)源性腰痛提供了一種有效的治療途徑?？梢员Ａ羰中g(shù)節(jié)段