甲狀腺癌診治要點

2016-08-05

甲狀腺癌的發(fā)病率近年來逐漸增加，但是死亡率卻并未有明顯升高。甲狀腺癌的過度治療也成為引人關(guān)注的話題，我們應(yīng)當(dāng)重視對病人實施合適的檢查和合適的治療措施。最近一篇發(fā)表在Seminar的綜述對甲狀腺癌的檢查、治療、隨訪等進(jìn)行了概述。

甲狀腺結(jié)節(jié)的評估

有以上臨床特征的甲狀腺結(jié)節(jié)，無需考慮超聲結(jié)果和結(jié)節(jié)大小，可直接考慮細(xì)針穿刺活檢。結(jié)節(jié)較小并且沒有以上征象的，可以隨訪。除此以外，2015年ATA指南推薦僅對直徑大于1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢。

一.分化型甲狀腺癌的治療

1.

手術(shù)及放射碘治療2.

手術(shù)后管理術(shù)后應(yīng)盡快（1-3個月）依據(jù)病理結(jié)果再次評估，根據(jù)TNM分期選擇放射碘治療或（和）TSH抑制治療。首次治療后評估3.

放射碘治療甲狀腺全切術(shù)后，是否采取放射碘治療取決于是否有去除殘余甲狀腺組織的需要。放射碘可殺傷殘余甲狀腺細(xì)胞或身體其他部位的隱匿微小腫瘤灶，作為一個聯(lián)合治療方法，放射碘的副作用包括增加腫瘤的患病率等使得這種治療曾經(jīng)受到質(zhì)疑。指南建議根據(jù)個體的風(fēng)險選擇使用最小的計量確保治療有效。放射碘可以用來發(fā)現(xiàn)對其敏感的有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，并且可用來作為治療手段。然而這種人不占大多數(shù)。

4.

TSH抑制治療TSH抑制顯著降低了分化型甲狀腺癌患者的復(fù)發(fā)率及死亡率。然而對于達(dá)到抑制作用的劑量依然不明確。高危患者中，將TSH濃度降低到小于0.1mU/L可以改善臨床結(jié)果，但同樣觀察到少量降低（次正常的TSH）同樣可以改善。TSH引發(fā)的亞臨床甲亢同樣會導(dǎo)致骨質(zhì)、心臟的損傷。所以必須依據(jù)個體慢性病以及復(fù)發(fā)的風(fēng)險評估并發(fā)癥與促癌的風(fēng)險。

隨訪中的評估1.

術(shù)前腫瘤標(biāo)志物如果術(shù)前降鈣素高于146pmol/L，則需通過頸部、胸部CT，肝臟MRI，骨MRI等進(jìn)一步評估是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，若未發(fā)現(xiàn)，推薦全甲狀腺切除加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。只有在頸部超聲懷疑且經(jīng)FNA細(xì)胞學(xué)證實一側(cè)為轉(zhuǎn)移性病灶時才推薦行單側(cè)清掃。修訂的ATA指南建議降鈣素濃度高于58mol/L的單側(cè)甲狀腺髓樣癌需采取對側(cè)切除。

2.

術(shù)后的管理積極密切隨訪。甲狀腺激素替代治療但不需要抑制TSH。術(shù)后3個月以后需檢測腫瘤標(biāo)記物（降鈣素和癌胚抗原），明確是否有殘余。保守應(yīng)用體外放射治療，防止纖維化副作用影響再次手術(shù)。如有局部復(fù)發(fā)，應(yīng)當(dāng)通過是否侵襲重要周圍組織和其他因素決定手術(shù)還是觀察。

3.

術(shù)后腫瘤標(biāo)志物術(shù)后降鈣素和癌胚抗原倍增時是能提供腫瘤進(jìn)展情況及結(jié)局的指標(biāo)。倍增時間小于6個月的患者總體存活率較低。

未分化甲狀腺癌的治療一旦確認(rèn)甲狀腺未分化癌，應(yīng)馬上對病人進(jìn)行分期，纖維喉鏡評估氣道，快速制定并實施治療計劃。原發(fā)病灶需要通過評估確定是否需要切除，需切除的患者切除后應(yīng)立即使用體外放療，最好應(yīng)用放療敏感藥物，比如紫杉烷，聯(lián)合鉑或氨茴環(huán)霉素。對于不能切除原發(fā)病灶而又未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，往往推薦姑息性放化療。對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者，處理較為棘手。醫(yī)生需要權(quán)衡控制原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移之間的利弊。原發(fā)病灶突出的，應(yīng)先使用放化療。氣道情況穩(wěn)定的患者，可接受有細(xì)胞毒性藥物的系統(tǒng)化療，推薦加入臨床試驗。靶向治療是最新的研究成果。例如，BRAF抑制劑用于BRAFV600E突變的未分化型甲狀腺癌的治療。一項針對選擇性的BRAF抑制劑達(dá)拉非尼和MEK抑制劑曲美替尼的臨床試驗顯示患者在逐漸好轉(zhuǎn)。包括免疫治療等多種方法在研究中，免疫治療通常在開始后的數(shù)個月后才會誘發(fā)腫物發(fā)生退化，這就不適合于那些需要快速