精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行的計劃外再次手術(shù)。二、各手術(shù)科室必須嚴格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《急診手術(shù)管理制度》、《手術(shù)分級管理制度》，嚴格按診療操作常規(guī)開展工作，盡可能避免非計劃再次手術(shù)。三、一旦發(fā)生患者需進行非計劃再次手術(shù)，科室主任應(yīng)召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員開展病例討論，分析其原因，確定下一步的治療原則和手術(shù)方式，必要時請醫(yī)務(wù)科召集院內(nèi)相關(guān)科室會診討論，由主管醫(yī)師將病例討論情況記錄在病歷中，同時將患者信息登記在《非計劃再次手術(shù)記錄本》上。如系患者原手術(shù)或特殊診療操作導(dǎo)致并發(fā)癥而需再次手術(shù)，主管醫(yī)師應(yīng)上報醫(yī)療不良事件，并在手術(shù)申請中申明非計劃再次手術(shù)。四、科室討論后，認為有必要行再次手術(shù)，經(jīng)科主任同意，主管醫(yī)生應(yīng)盡早安排手術(shù)，由能勝任再次手術(shù)的醫(yī)師主持完成，必要時報醫(yī)務(wù)科審批。五、建立由醫(yī)務(wù)科監(jiān)管、手術(shù)科室負責(zé)、手術(shù)室及病案室共同參與的我院上報、監(jiān)管、反饋、改進的質(zhì)量控制體系。（一）各臨床手術(shù)科室負責(zé)監(jiān)控各級手術(shù)，對各種原因?qū)е碌姆怯媱澰俅问中g(shù)全部進行登記和上報。由主管醫(yī)師按照要求填寫《非計劃再次手術(shù)報告表》（下稱“報告表”）一式兩份，科室主任簽字確認后，在再次手術(shù)之前，一份上報醫(yī)務(wù)科，一份科室存檔。對急癥再次手術(shù)可先電話上報，術(shù)后再填寫報告表，并在術(shù)后48小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)科。“報告表”內(nèi)容包括：患者基本信息、病情摘要及第一次手術(shù)情況、再次手術(shù)原因、目的及手術(shù)方式、再次手術(shù)術(shù)前準備情況、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防范措施、科室討論意見等，要求項目填寫齊全。（二）手術(shù)室負責(zé)配合各臨床科室開展雙渠道上報。常規(guī)手術(shù)在手術(shù)前一天手術(shù)通知單申請送達后，通過檢索確定是否為一次住院期間施行多于一次手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)立即進行記錄，實時上報醫(yī)務(wù)科；急癥手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)完成檢索、上報工作。（三）病案室負責(zé)全院病歷的質(zhì)控工作，每月月底檢索并總結(jié)當(dāng)月出院患者中一次住院施行多于一次手術(shù)的病例，排檢出其中屬于非計劃再次手術(shù)的病例進行重點檢查。將質(zhì)檢結(jié)果以書面形式反饋到相關(guān)科室，同時將結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科。在醫(yī)院電子病歷全面實施后，通過運行病歷管理系統(tǒng)實時監(jiān)控非計劃再次手術(shù)的發(fā)生，配合每月月底病案質(zhì)控總結(jié)工作，完善主動上報監(jiān)控措施，防止任何非計劃再次手術(shù)上報遺漏情況的發(fā)生。（四）醫(yī)務(wù)科設(shè)置專人負責(zé)收集整理臨床科室和手術(shù)室上報的再次手術(shù)病例，必要時組織有關(guān)專家進行調(diào)查評估，將存在的問題以意見書的形式反饋至科室，督導(dǎo)科室認真查找原因，持續(xù)改進。醫(yī)務(wù)科每月月底根據(jù)病案室的非計劃再次手術(shù)病歷匯總報告，查對各手術(shù)科室及手術(shù)室的上報情況。發(fā)現(xiàn)科室未按規(guī)定上報時，仔細調(diào)查原因及責(zé)任人，對未按規(guī)定上報的科室進行記錄。發(fā)現(xiàn)手術(shù)室未按規(guī)定上報，也需進行記錄。醫(yī)務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定、質(zhì)控指標及監(jiān)管內(nèi)容進行全面匯總評定并記錄。（五）醫(yī)務(wù)科負責(zé)監(jiān)管各臨床科室對非計劃再次手術(shù)整個實施過程的管理情況，保證制度的落實；醫(yī)務(wù)科匯總各手術(shù)科室的“非計劃再次手術(shù)”上報情況，將作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標和作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價再授權(quán)的重要依據(jù)。六、在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中增加非計劃再次手術(shù)管理權(quán)重，強調(diào)相關(guān)的質(zhì)量持續(xù)改進。如科室未按規(guī)定上報，每漏報一例，扣罰科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核分10分，并院內(nèi)通報；對因科室醫(yī)務(wù)人員過錯或差錯造成再次手術(shù)的，責(zé)令科室限期整改，并上交整改報告，醫(yī)務(wù)科負責(zé)監(jiān)督；對因再次手術(shù)造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，將按照《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。附件2：非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管流程患者原手術(shù)或特殊診療操作導(dǎo)致并患者原手術(shù)或特殊診療操作導(dǎo)致并發(fā)癥而需再次手術(shù)主管醫(yī)師將討論情況記在病歷中，并將病人信息記錄在科室《非計劃再次手術(shù)記錄本》手術(shù)室配合各臨床科室開展雙渠道上報；檢索確定再次手術(shù)病例，實時上報醫(yī)務(wù)科科主任召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員開展病例討論，分析原因，確定治療原則和手術(shù)方式發(fā)生非計劃再次手術(shù)主管醫(yī)師填寫《非計劃再次手術(shù)報告表》，科主任簽字主管醫(yī)師應(yīng)上報醫(yī)療不良事件醫(yī)務(wù)科組織專家定期檢查，將存在問題反饋科室；科室每季度匯總形成分析報告報醫(yī)務(wù)部急癥再次手術(shù)可先電話上報，術(shù)后48h內(nèi)填寫報告表報醫(yī)務(wù)科