血液凈化感染控制操作規(guī)程血液凈化感染控制操作規(guī)程1主要內(nèi)容血液透析中心感染性疾病流行病學血透中心感染性疾病傳播危險因素衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程主要內(nèi)容血液透析中心感染性疾病流行病學2MHD患者是感染性疾病的高危人群血液透析需要血管通路，需要頻繁與血接觸同一環(huán)境中有多個病人接受治療反復(fù)住院或較多外科操作增加院內(nèi)感染

MHD患者免疫力降低，易感性增加MHD患者是感染性疾病的高危人群血液透析需要血管通路，需要頻3血源性傳染性疾病乙型肝炎丙型肝炎Delta病毒性肝炎梅毒HIV呼吸道傳播性疾病結(jié)核

細菌感染性疾病肺部感染尿路感染皮膚軟組織感染菌血癥/敗血癥導(dǎo)管相關(guān)透析用水和復(fù)用相關(guān)抗生素抵抗微生物感染

MARS/VRE/GISA

維持性血透(MHD)患者常見感染性疾病血源性傳染性疾病維持性血透(MHD)患者常見感染性疾病4WHO:全球3.5億人患慢乙肝,60萬人死于本病，中國是乙肝的高發(fā)區(qū)10-12%（>8%)全球乙肝感染流行病學WHO:全球3.5億人患慢乙肝,60萬人死于本病，中國是乙5維持性血透患者肝炎流行病學MarmionBP報道:70年代初，蘇格蘭血透中心肝炎爆發(fā)流行導(dǎo)致24%病人及31%醫(yī)務(wù)人員死亡,應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)檢測當時血清,發(fā)現(xiàn)是乙肝和丙肝的雙重感染.

(MarmionBP,InfectDis4:619-637,1982)1994年美國CDC報道:5個中心在兩月內(nèi)分別有70%(14/20),5.3%(7/131),9.5%(4/42),14%(11/77),0.7%(2/303)發(fā)生急性乙型肝炎.調(diào)查發(fā)現(xiàn)第一個中心爆發(fā)前3月,一陽性病人從院外轉(zhuǎn)入,該中心疏于篩查,也未隔離病人(JAMA.1996May8)

維持性血透患者肝炎流行病學MarmionBP報道:6

美國血透中心乙型肝炎的流行病學變化年代 發(fā)病率 患病率1974年 6.2%(高達30%) 7.8%1980年 1% 3.8%1999年 0.06% 0.9%美國血透中心乙型肝炎的流行病學變化年代 發(fā)7強制性實施綜合感染控制措施:美國CDC1977年發(fā)布感控推薦意見,1980年強制實施.隔離乙肝病人:隔離可減少70-80%的乙肝發(fā)病率

AlterMJ,JInfectDis1986;153,Anonymous.BMJ174;4/BMJ1976;1對血制品HBsAg和HBc-抗體嚴格篩查.促紅素應(yīng)用降低輸血的需求乙肝疫苗應(yīng)用(1982年開始病人/工作人員接種)乙肝患病率及發(fā)病率降低的原因強制性實施綜合感染控制措施:乙肝患病率及發(fā)病率降低的原因8HepatitisBvirusinfectionandthedialysispatient.FabriziF,MessaP,MartinP.SeminDial.2008Sep-Oct;21(5):440-6.Epub2008Apr3.Review.

發(fā)展中國家血透患者乙肝患病率國家 HBsAg（+）泰國 6.5% 巴西 10%土耳其 13.3%印度 9.3%摩爾達維亞 17%羅馬尼亞 21.8%HepatitisBvirusinfectionan9全球丙肝感染流行病學WHO2004年估計全球丙型肝炎的平均患病率為2.2%1.3億人感染不同地區(qū)患病率有差異,中國患病率3.2%.全球丙肝感染流行病學WHO2004年估計全球丙型肝炎的平均患10MHD患者有更高的丙肝患病率國家HCV+患病率檢測年代巴西 17% 2002-2005比利時 7% 2000法國 15% 1997-2001德國 7% 1996-1997印度 12-42% 2001伊郎 9% 2004意大利 22% 1997-2001日本 20% 1997-2001新西蘭 5% 1992波蘭 42% 1992沙特阿拉伯 68% 1994南非 21% 1994西班牙 22% 1997-2001泰國 20% 1994荷蘭 3% 1997突尼斯 20% 2001-2003美國 14% 1997-2001英國 3% 1997-2001MHD患者有更高的丙肝患病率國家11中國MHD患者病毒性肝炎患病情況報道作者報道時間乙型肝炎(%)丙型肝炎(%)姜宗培 1999 12 48于笑難 2002 43.9 42.6王強 2002 22.94 20.44王麗 2003 22.6 41.5齊俊英 2003 77.55 37.2王朝輝 2004 27.1 52.6鄭小玲 2005 64.7 33.5馮婉娜 2001 13.6 40.5馮婉娜 2002 14.8 38.8馮婉娜 2003 11.1 30.6馮婉娜 2004 10.5 21.6

中國MHD患者病毒性肝炎患病情況12細菌感染血透病人年死亡率23%,細菌感染為第二常見原因(15%),所有死亡中敗血癥占10.9%菌血癥:每病人月的發(fā)生0.63-1.7%血管通路感染：每病人月1.3-7.2%法國27個中心調(diào)查,感染病人中1/3的原因與血管通路有關(guān).

美國CDC2001年細菌感染血透病人年死亡率23%,細菌感染為第二常見13細菌感染■外源性:從污染透析用水或醫(yī)療設(shè)備中獲得外源性感染可引起爆發(fā)流行

—不適當透析器復(fù)用(消毒劑濃度不夠)

—透析用水污染■內(nèi)源性感染:由入侵患者體內(nèi)的病原體感染獲得

—細菌先定殖然后引起感染

—細菌通過工作人員手傳播給另外病人細菌感染■外源性:從污染透析用水或醫(yī)療設(shè)備中獲得14透析患者感染血源性傳播疾病危險因素基本感染控制措施失敗透析用水污染不正規(guī)的透析器復(fù)用乙型肝炎傳播獨立危險因素丙肝獨立傳播危險因素透析患者感染血源性傳播疾病危險因素基本感染控制措施失敗15透析患者感染血源性傳播疾病危險因素

基本感染控制措施失敗醫(yī)務(wù)人員未嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范工作人員同時照顧HBV及HCV陽性和陰性的病人透析治療區(qū)或半污染區(qū)準備注射藥品或醫(yī)療用品在治療準備間無菌物品放置錯誤或放置污染物品用同一治療車準備,轉(zhuǎn)運和分發(fā)所有治療區(qū)域的物品治療車混裝清潔物品和污染物品.環(huán)境,物件表面,儀器設(shè)備使用后未常規(guī)清潔,消毒透析患者感染血源性傳播疾病危險因素基本感染控制措施失敗16透析患者感染血源性傳播疾病危險因素基本感染控制措施失敗同一配制藥品反復(fù)抽取供多人使用,或同一針管抽取藥后供多人注射(肝素).兩班間使用污物桶未及時更換,清洗,消毒.以上危險因素聚集于同一時間,可導(dǎo)致血源性感染性疾病的爆發(fā)流行

透析患者感染血源性傳播疾病危險因素基本感染控制措施失敗17透析患者感染血源性傳播疾病危險因素

1995年-1997年4次爆發(fā)流行是由于污水管與透析機連接致透析機器污染

透析用水污染:內(nèi)毒素/細菌培養(yǎng)超標，熱源反應(yīng)/感染性疾病爆發(fā)流行常見原因：水處理系統(tǒng)存在死腔,污水管道與透析機相連水處理壓力氣包生長菌斑，直接使用軟水透析患者感染血源性傳播疾病危險因素1995年-19918透析患者感染血源性傳播疾病危險因素不規(guī)范的透析器復(fù)用

未針對感染和非感染患者進行分區(qū)分機復(fù)用消毒劑濃度不達標準,儲存時間超過有效期復(fù)用操作過程嚴重違反感染控制的基本要求透析患者感染血源性傳播疾病危險因素不規(guī)范的透析器復(fù)用19透析患者感染血源性傳播疾病危險因素血透室有乙肝陽性病人:透析室有>1個的乙肝病人即可成為傳染源.未隔離乙肝陽性病人:未實施陽性病人分區(qū)分機透析.乙肝疫苗接種率小于50%

乙型肝炎感染的獨立危險因素透析患者感染血源性傳播疾病危險因素乙型肝炎感染的獨立危險因素20

感染控制措施失敗感染控制措施失敗可能發(fā)生丙肝爆發(fā)流行輸血次數(shù)和輸血量增加透析中心HCV高感染率患病率<19%,發(fā)病率2.5%,患病率>60%,發(fā)病率35.3%（DOOPs）透析時間延長有器官移植病史靜脈吸毒男性

透析患者感染血源性傳播疾病危險因素丙型肝炎感染的獨立危險因素透析患者感染血源性傳播疾病危險因素丙型肝炎感染的獨立21為什么病毒性肝炎會在血透室傳播?慢性乙肝丙肝病人是重要的傳染源乙肝丙肝傳播途徑：通過皮膚(穿刺)和粘膜接觸傳染性的血液或體液乙肝病毒在體外相對穩(wěn)定,室溫下存活7天.透析室止血鉗,剪刀,透析器固定器等物體表面,透析室門把存在HBsAg.丙肝病毒常溫下能存活16小時，有人在透析護士手上檢測到丙肝病毒

通過直/間接接觸污染的儀器,設(shè)備,醫(yī)療物品表面和工作人員手導(dǎo)致病原體在病人和病人,病人和醫(yī)護人員間傳播.機器及其相關(guān)設(shè)備\工作人員手是血源性傳染性疾病或病原菌在病人之間傳播的重要載體.為什么病毒性肝炎會在血透室傳播?慢性乙肝丙肝病人是重要的傳染22針對透析病人特點的綜合性感染控制措施透析室中心合理布局常規(guī)篩查感染病人隔離治療感染病人嚴格執(zhí)行基本感染控制規(guī)程個人防護，手衛(wèi)生醫(yī)療物品準備和轉(zhuǎn)運,儀器和物體表面清潔消毒透析消耗品使用及消毒醫(yī)療污物和廢物處理感染控制監(jiān)測疫苗接種

培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員,教育病人.衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程針對透析病人特點的綜合性感染控制措施衛(wèi)生部血液凈化感染控制操23常規(guī)篩查感染病人首次透析患者或其它中心轉(zhuǎn)入患者必須在治療前進行乙肝,丙肝,梅毒及艾滋病感染相關(guān)檢查:

-HBV抗原陽性應(yīng)進一步查HBV-DNA及肝功能-HCV抗體陽性應(yīng)進一步查HCV-RNA及肝功能-保留原始記錄,登記患者檢查結(jié)果.

簽署透析治療和/或透析器復(fù)用知情同意書建立患者檔案,排班表,病歷,相關(guān)文件應(yīng)有乙肝丙肝患者明確標識

常規(guī)篩查感染病人首次透析患者或其它中心轉(zhuǎn)入患者必須在治療24隔離治療感染病人

乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析感染病區(qū)的機器不能用于非感染病患者的治療

應(yīng)配備感染患者專門的透析操作用品車

護理人員相對固定,乙肝丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者

感染患者使用的物品如病歷血壓計聽診器治療車機器等應(yīng)專用并有標識

HIV陽性患者建議到指定醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析隔離治療感染病人25HCVPrevalencebyPatientYearsonDialysisDPPS50%-40%-30%-20%-10%-0%-20.7%9.9%24.0%26.5%5.7%5.1%199119921993PrevalenceIncidencePrevalence/Incidence葡萄牙腎臟病學會調(diào)查71個中心4232病人,1991年開始實施隔離分區(qū)分機,1993年71%中心實施分區(qū)分機.隔離透析對血透病人丙肝感染的影響JPintoDosSantosetalNDT(1996)11:2017-2022HCVPrevalencebyPatientYear26隔離方式無隔離措施感染和非感染病人共用機器感染病人獨立治療病區(qū),專用機器在同一病區(qū)內(nèi)隔離感染區(qū)域同一病區(qū)內(nèi)隔離感染房間病人年21311435584964661發(fā)病率6.7%9.4%1.5%6.6%3.2%Oddsratio(95%CI%11.46(1.14-1.86)0.22(0.11-0.43)1.00(0.73-1.35)0.46(0.29-0.73)P-0.003<0.0010.980.001隔離方式對血液透析室HCV發(fā)病的影響

隔離透析對血透病人丙肝感染的影響JPintoDosSantosetalNDT(1996)11:2017-2022隔離方式病人年發(fā)病率Oddsratio(95%CI%P隔離27基本感染防治措施嚴格執(zhí)行針對所有病人的基本感染控制規(guī)程個人防護手衛(wèi)生醫(yī)療物品準備和轉(zhuǎn)運儀器和物體表面清潔、消毒透析消耗品處理醫(yī)療廢物及污物處理基本感染防治措施嚴格執(zhí)行針對所有病人的基本感染控制規(guī)程28實施隔離透析器不復(fù)用嚴格基本感控措施30-25-20-15-10-5-0-92939495969798990123456IIIIIIIIIIIIIII2.8%

Anti-HCV+Prevalence(%)Years血透患者丙肝感染有降低趨勢

美國患病率:1995年10.4%2000年8.4%年發(fā)病率:1990年0.73-3.0%2000年0.27%西班牙患病率:1991年24%2002年9.2%年發(fā)病率:1991年3%2000年0.26%MarioEspinosa,AJKDVol43,No4(April),2004:pp685-689實施隔離30-92939495969729基本感染控制措施預(yù)防丙肝感染

91.5-92.1192.11-94.5 94.5-95.11PHCV(SC)患病率(%)13.5 11.89.40.0507HCV-發(fā)病率(%)1.41 0.56 0 0.014透析器復(fù)用病人(%)37 3735NS 中心(%)53 60 50NS傳感器消毒病人(%)25 28 31NS中心(%)27 33 29NS輸血(單位/18月/病人)1.4±3.71.7±4.3 1.3±3.8NS(mean±SD)

比利時多中心研究:15個中心1991年5月-1995年隨訪488人,每18月檢測HCV1991年以后實施基本感染控制措施:改進操作程序：特別強調(diào)洗手、戴手套、避免病人之間共用醫(yī)療物品加強工作人員/病人培訓(xùn)

MichelJadouletalKidneyinternationalVol.53:((1998):1022-1025基本感染控制措施預(yù)防丙肝感染

91.5-92.1130工作人員著裝及個人保護裝置

工作人員從專用通道進入更衣室更換干凈整潔工作服進入工作區(qū)先洗手,按要求穿戴個人防護設(shè)備如手套,口罩，工作服等工作人員著裝及個人保護裝置工作人員從專用通道進入更衣31.

工作人員著裝及個人保護裝置醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生要求穿戴個人防護裝置處理醫(yī)療污物或廢物時要戴手套,處理以后脫下手套要洗手復(fù)用透析器的人員應(yīng)戴手套,圍裙,面罩,護目鏡工作人員著裝及個人保護裝置醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生要求32醫(yī)務(wù)人員透析操作中做到以下幾點：-接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手醫(yī)務(wù)人員透析操作中做到以下幾點：-接觸患者前后應(yīng)洗手或用快33醫(yī)務(wù)人員透析操作中做到：接觸患者或透析單元內(nèi)可被污染物應(yīng)戴手套,離開透析單元時應(yīng)脫下手套

醫(yī)務(wù)人員透析操作中做到：接觸患者或透析單元內(nèi)可被污染物應(yīng)戴手34

-下列操作前后應(yīng)洗手或消毒劑擦手,戴口罩,手套：

醫(yī)務(wù)人員透析操作中做到以下幾點：深靜脈插管靜脈穿刺注射藥物抽血處理血標本處理插管及通路處理傷口處理或清洗透析機醫(yī)務(wù)人員透析操作中做到以下幾點：深靜脈插管靜脈穿刺注射藥35接觸不同患者,進入不同單元,清洗不同機器時,應(yīng)洗手或用手消毒劑擦手并更換手套.以下情況應(yīng)強調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手:脫去個人保護裝備后開始操作前或結(jié)束操作后從同一患者污染部位移動到清潔部位時接觸患者粘膜,破損皮膚及傷口前后.接觸患者血液,體液,分泌排泄物,傷口敷料后.觸摸被污染的物品后透析工作人員手衛(wèi)生接觸不同患者,進入不同單元,清洗不同機器時,透析工作人員手衛(wèi)36治療物品準備及轉(zhuǎn)運

護士在治療室(透析準備間)準備治療物品,并將所需物品放入治療車,帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或消毒要求.治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用

不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染病區(qū)不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管

治療物品準備及轉(zhuǎn)運護士在治療室(透析準備間)準備治療37治療物品準備及轉(zhuǎn)運非傳染病區(qū)消毒傳染病區(qū)消毒消毒XXX治療準備間治療物品準備及轉(zhuǎn)運非消毒傳染病區(qū)消毒消毒XXX38透析機消毒透析機器外部消毒-每次透析結(jié)束后,無可見污染時應(yīng)對透析機外部初步消毒,采用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒.-如果血液污染透析機,立即用1500mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭血跡,再用500mg/L含氯消毒劑清潔機器外部.●機器內(nèi)部消毒-每次透析結(jié)束后按照機器生產(chǎn)廠家說明書要求對機器內(nèi)部管路進行消毒透析機消毒透析機器外部消毒●機器內(nèi)部消毒39物體表面消毒●

清潔區(qū)應(yīng)當保持空氣新鮮,每日行有效的空氣消毒,空氣細菌培養(yǎng)應(yīng)<500cfu/m2.●

為防止交叉感染,每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單,透析單元內(nèi)所有的物品表面及地面進行消毒.●

明顯被污染的表面應(yīng)使用至少500mg/L的含氯消毒劑

物品表面細菌數(shù)<10cfu/m2,

物體表面消毒●清潔區(qū)應(yīng)當保持空氣新鮮,每日行有效的空氣消40透析消耗品使用消毒處理

嚴格執(zhí)行SFDA關(guān)于一次性使用物品的相關(guān)制度,SFDA批準的可復(fù)用透析器才可重復(fù)使用

透析器管路不能復(fù)用.

乙肝丙肝HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器

一次性物品使用后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理要求處理透析消耗品使用消毒處理嚴格執(zhí)行SFDA關(guān)于一次性使用41感染控制監(jiān)測

透析室物體表面和空氣監(jiān)測:每月對透析室空氣,物體,機器表面及部分醫(yī)務(wù)員手進行病原微生物培養(yǎng)監(jiān)測,保留原始記錄,建立登記.透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測:-首次新入或其它中心轉(zhuǎn)入患者應(yīng)做傳染性病原微生物篩查

長期透析患者每6月檢查乙肝,丙肝病毒標志物1次,保留原始記錄并登記.感染控制監(jiān)測透析室物體表面和空氣監(jiān)測:42感染控制監(jiān)測

血透患者有不能解釋的轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應(yīng)進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查.患者在透析過程出現(xiàn)乙肝,丙肝陽性,應(yīng)對密切接觸者做乙肝,丙肝標志物檢測.暴露于乙肝或丙肝疑有感染的患者,如病毒檢測陰性,在1-3月后重復(fù)檢測病毒標志物.

感染控制監(jiān)測血透患者有不能解釋的轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應(yīng)43醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測及防范加強對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)透析工作人員應(yīng)掌握和遵循血液透析感染控制制度和規(guī)范.透析工作人員應(yīng)定期監(jiān)測乙肝和丙肝標志物乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗工作人員遇針刺按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測及防范加強對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)44

乙肝病毒存在亞型，一種亞型感染或免疫，可以產(chǎn)生對所有亞型的免疫力美國CDC報道:疫苗注射成功后無乙肝感染報道

1994.MMWR乙肝疫苗注射后降低70%的感染

MillerER,AJKD1999;33美國1982年開始,1999年55%病人,88%工作人員注射疫苗

乙肝陰性患者建議進行乙肝疫苗接種疫苗接種乙肝病毒存在亞型，一種亞型感染或免疫，可以產(chǎn)生對所有亞型的45

推薦雙倍劑量乙肝疫苗肌肉注射注射時間：0-1-6/0-1-2-6/0-1-2-12疫苗的有效率為53%-78%疫苗的反應(yīng)決定于年齡,免疫抑制狀態(tài),腎功能對于無反應(yīng)的患者可以復(fù)種,有效40-64%

CrosnierJLancet1981;1/DesmyterJ,Lancet1983;2

疫苗接種推薦雙倍劑量乙肝疫苗肌肉注射疫苗接種46

培訓(xùn)和教育，應(yīng)針對工作人員和患者（或患者家屬）雙方

應(yīng)對員工每年進行培訓(xùn)和教育。新職工必須接受了培訓(xùn)教育才能開始工作，有培訓(xùn)考核記錄

感染控制相關(guān)政策法規(guī)感染控制基本措施：如手衛(wèi)生消毒隔離血液凈化標準化操作規(guī)程嚴格操作培訓(xùn)和考核

患者及家屬的感染控制預(yù)防的每年培訓(xùn)和教育個人衛(wèi)生及洗手技術(shù);能夠自行適當?shù)剡M行血管通路的保護,感染預(yù)防

及時接受接種疫苗

感染控制的教育和培訓(xùn)培訓(xùn)和教育，應(yīng)針對工作人員和患者（或患者家屬）雙方感47傳染病報告血液透析室(中心)發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎,丙型肝炎,或其他傳染病,應(yīng)按照國家有關(guān)傳染病報告制度報告相關(guān)部門.傳染病報告血液透析室(中心)發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎,48

血液透析患者是感染性疾病的高危人群我國目前透析室感染性疾病傳播的形勢嚴峻血液透析患者感染性疾病的危險性與感染控制管理和感染控制措施失敗有關(guān)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部血透感控規(guī)程將有效控制感染性疾病的傳播

小結(jié)血液透析患者是感染性疾病的高危人群小結(jié)49ThanksThanks50血液凈化感染控制操作規(guī)程血液凈化感染控制操作規(guī)程51主要內(nèi)容血液透析中心感染性疾病流行病學血透中心感染性疾病傳播危險因素衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程主要內(nèi)容血液透析中心感染性疾病流行病學52MHD患者是感染性疾病的高危人群血液透析需要血管通路，需要頻繁與血接觸同一環(huán)境中有多個病人接受治療反復(fù)住院或較多外科操作增加院內(nèi)感染

MHD患者免疫力降低，易感性增加MHD患者是感染性疾病的高危人群血液透析需要血管通路，需要頻53血源性傳染性疾病乙型肝炎丙型肝炎Delta病毒性肝炎梅毒HIV呼吸道傳播性疾病結(jié)核

細菌感染性疾病肺部感染尿路感染皮膚軟組織感染菌血癥/敗血癥導(dǎo)管相關(guān)透析用水和復(fù)用相關(guān)抗生素抵抗微生物感染

MARS/VRE/GISA

維持性血透(MHD)患者常見感染性疾病血源性傳染性疾病維持性血透(MHD)患者常見感染性疾病54WHO:全球3.5億人患慢乙肝,60萬人死于本病，中國是乙肝的高發(fā)區(qū)10-12%（>8%)全球乙肝感染流行病學WHO:全球3.5億人患慢乙肝,60萬人死于本病，中國是乙55維持性血透患者肝炎流行病學MarmionBP報道:70年代初，蘇格蘭血透中心肝炎爆發(fā)流行導(dǎo)致24%病人及31%醫(yī)務(wù)人員死亡,應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)檢測當時血清,發(fā)現(xiàn)是乙肝和丙肝的雙重感染.

(MarmionBP,InfectDis4:619-637,1982)1994年美國CDC報道:5個中心在兩月內(nèi)分別有70%(14/20),5.3%(7/131),9.5%(4/42),14%(11/77),0.7%(2/303)發(fā)生急性乙型肝炎.調(diào)查發(fā)現(xiàn)第一個中心爆發(fā)前3月,一陽性病人從院外轉(zhuǎn)入,該中心疏于篩查,也未隔離病人(JAMA.1996May8)

維持性血透患者肝炎流行病學MarmionBP報道:56

美國血透中心乙型肝炎的流行病學變化年代 發(fā)病率 患病率1974年 6.2%(高達30%) 7.8%1980年 1% 3.8%1999年 0.06% 0.9%美國血透中心乙型肝炎的流行病學變化年代 發(fā)57強制性實施綜合感染控制措施:美國CDC1977年發(fā)布感控推薦意見,1980年強制實施.隔離乙肝病人:隔離可減少70-80%的乙肝發(fā)病率

AlterMJ,JInfectDis1986;153,Anonymous.BMJ174;4/BMJ1976;1對血制品HBsAg和HBc-抗體嚴格篩查.促紅素應(yīng)用降低輸血的需求乙肝疫苗應(yīng)用(1982年開始病人/工作人員接種)乙肝患病率及發(fā)病率降低的原因強制性實施綜合感染控制措施:乙肝患病率及發(fā)病率降低的原因58HepatitisBvirusinfectionandthedialysispatient.FabriziF,MessaP,MartinP.SeminDial.2008Sep-Oct;21(5):440-6.Epub2008Apr3.Review.

發(fā)展中國家血透患者乙肝患病率國家 HBsAg（+）泰國 6.5% 巴西 10%土耳其 13.3%印度 9.3%摩爾達維亞 17%羅馬尼亞 21.8%HepatitisBvirusinfectionan59全球丙肝感染流行病學WHO2004年估計全球丙型肝炎的平均患病率為2.2%1.3億人感染不同地區(qū)患病率有差異,中國患病率3.2%.全球丙肝感染流行病學WHO2004年估計全球丙型肝炎的平均患60MHD患者有更高的丙肝患病率國家HCV+患病率檢測年代巴西 17% 2002-2005比利時 7% 2000法國 15% 1997-2001德國 7% 1996-1997印度 12-42% 2001伊郎 9% 2004意大利 22% 1997-2001日本 20% 1997-2001新西蘭 5% 1992波蘭 42% 1992沙特阿拉伯 68% 1994南非 21% 1994西班牙 22% 1997-2001泰國 20% 1994荷蘭 3% 1997突尼斯 20% 2001-2003美國 14% 1997-2001英國 3% 1997-2001MHD患者有更高的丙肝患病率國家61中國MHD患者病毒性肝炎患病情況報道作者報道時間乙型肝炎(%)丙型肝炎(%)姜宗培 1999 12 48于笑難 2002 43.9 42.6王強 2002 22.94 20.44王麗 2003 22.6 41.5齊俊英 2003 77.55 37.2王朝輝 2004 27.1 52.6鄭小玲 2005 64.7 33.5馮婉娜 2001 13.6 40.5馮婉娜 2002 14.8 38.8馮婉娜 2003 11.1 30.6馮婉娜 2004 10.5 21.6

中國MHD患者病毒性肝炎患病情況62細菌感染血透病人年死亡率23%,細菌感染為第二常見原因(15%),所有死亡中敗血癥占10.9%菌血癥:每病人月的發(fā)生0.63-1.7%血管通路感染：每病人月1.3-7.2%法國27個中心調(diào)查,感染病人中1/3的原因與血管通路有關(guān).

美國CDC2001年細菌感染血透病人年死亡率23%,細菌感染為第二常見63細菌感染■外源性:從污染透析用水或醫(yī)療設(shè)備中獲得外源性感染可引起爆發(fā)流行

—不適當透析器復(fù)用(消毒劑濃度不夠)

—透析用水污染■內(nèi)源性感染:由入侵患者體內(nèi)的病原體感染獲得

—細菌先定殖然后引起感染

—細菌通過工作人員手傳播給另外病人細菌感染■外源性:從污染透析用水或醫(yī)療設(shè)備中獲得64透析患者感染血源性傳播疾病危險因素基本感染控制措施失敗透析用水污染不正規(guī)的透析器復(fù)用乙型肝炎傳播獨立危險因素丙肝獨立傳播危險因素透析患者感染血源性傳播疾病危險因素基本感染控制措施失敗65透析患者感染血源性傳播疾病危險因素

基本感染控制措施失敗醫(yī)務(wù)人員未嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范工作人員同時照顧HBV及HCV陽性和陰性的病人透析治療區(qū)或半污染區(qū)準備注射藥品或醫(yī)療用品在治療準備間無菌物品放置錯誤或放置污染物品用同一治療車準備,轉(zhuǎn)運和分發(fā)所有治療區(qū)域的物品治療車混裝清潔物品和污染物品.環(huán)境,物件表面,儀器設(shè)備使用后未常規(guī)清潔,消毒透析患者感染血源性傳播疾病危險因素基本感染控制措施失敗66透析患者感染血源性傳播疾病危險因素基本感染控制措施失敗同一配制藥品反復(fù)抽取供多人使用,或同一針管抽取藥后供多人注射(肝素).兩班間使用污物桶未及時更換,清洗,消毒.以上危險因素聚集于同一時間,可導(dǎo)致血源性感染性疾病的爆發(fā)流行

透析患者感染血源性傳播疾病危險因素基本感染控制措施失敗67透析患者感染血源性傳播疾病危險因素

1995年-1997年4次爆發(fā)流行是由于污水管與透析機連接致透析機器污染

透析用水污染:內(nèi)毒素/細菌培養(yǎng)超標，熱源反應(yīng)/感染性疾病爆發(fā)流行常見原因：水處理系統(tǒng)存在死腔,污水管道與透析機相連水處理壓力氣包生長菌斑，直接使用軟水透析患者感染血源性傳播疾病危險因素1995年-19968透析患者感染血源性傳播疾病危險因素不規(guī)范的透析器復(fù)用

未針對感染和非感染患者進行分區(qū)分機復(fù)用消毒劑濃度不達標準,儲存時間超過有效期復(fù)用操作過程嚴重違反感染控制的基本要求透析患者感染血源性傳播疾病危險因素不規(guī)范的透析器復(fù)用69透析患者感染血源性傳播疾病危險因素血透室有乙肝陽性病人:透析室有>1個的乙肝病人即可成為傳染源.未隔離乙肝陽性病人:未實施陽性病人分區(qū)分機透析.乙肝疫苗接種率小于50%

乙型肝炎感染的獨立危險因素透析患者感染血源性傳播疾病危險因素乙型肝炎感染的獨立危險因素70

感染控制措施失敗感染控制措施失敗可能發(fā)生丙肝爆發(fā)流行輸血次數(shù)和輸血量增加透析中心HCV高感染率患病率<19%,發(fā)病率2.5%,患病率>60%,發(fā)病率35.3%（DOOPs）透析時間延長有器官移植病史靜脈吸毒男性

透析患者感染血源性傳播疾病危險因素丙型肝炎感染的獨立危險因素透析患者感染血源性傳播疾病危險因素丙型肝炎感染的獨立71為什么病毒性肝炎會在血透室傳播?慢性乙肝丙肝病人是重要的傳染源乙肝丙肝傳播途徑：通過皮膚(穿刺)和粘膜接觸傳染性的血液或體液乙肝病毒在體外相對穩(wěn)定,室溫下存活7天.透析室止血鉗,剪刀,透析器固定器等物體表面,透析室門把存在HBsAg.丙肝病毒常溫下能存活16小時，有人在透析護士手上檢測到丙肝病毒

通過直/間接接觸污染的儀器,設(shè)備,醫(yī)療物品表面和工作人員手導(dǎo)致病原體在病人和病人,病人和醫(yī)護人員間傳播.機器及其相關(guān)設(shè)備\工作人員手是血源性傳染性疾病或病原菌在病人之間傳播的重要載體.為什么病毒性肝炎會在血透室傳播?慢性乙肝丙肝病人是重要的傳染72針對透析病人特點的綜合性感染控制措施透析室中心合理布局常規(guī)篩查感染病人隔離治療感染病人嚴格執(zhí)行基本感染控制規(guī)程個人防護，手衛(wèi)生醫(yī)療物品準備和轉(zhuǎn)運,儀器和物體表面清潔消毒透析消耗品使用及消毒醫(yī)療污物和廢物處理感染控制監(jiān)測疫苗接種

培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員,教育病人.衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程針對透析病人特點的綜合性感染控制措施衛(wèi)生部血液凈化感染控制操73常規(guī)篩查感染病人首次透析患者或其它中心轉(zhuǎn)入患者必須在治療前進行乙肝,丙肝,梅毒及艾滋病感染相關(guān)檢查:

-HBV抗原陽性應(yīng)進一步查HBV-DNA及肝功能-HCV抗體陽性應(yīng)進一步查HCV-RNA及肝功能-保留原始記錄,登記患者檢查結(jié)果.

簽署透析治療和/或透析器復(fù)用知情同意書建立患者檔案,排班表,病歷,相關(guān)文件應(yīng)有乙肝丙肝患者明確標識

常規(guī)篩查感染病人首次透析患者或其它中心轉(zhuǎn)入患者必須在治療74隔離治療感染病人

乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析感染病區(qū)的機器不能用于非感染病患者的治療

應(yīng)配備感染患者專門的透析操作用品車

護理人員相對固定,乙肝丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者

感染患者使用的物品如病歷血壓計聽診器治療車機器等應(yīng)專用并有標識

HIV陽性患者建議到指定醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析隔離治療感染病人75HCVPrevalencebyPatientYearsonDialysisDPPS50%-40%-30%-20%-10%-0%-20.7%9.9%24.0%26.5%5.7%5.1%199119921993PrevalenceIncidencePrevalence/Incidence葡萄牙腎臟病學會調(diào)查71個中心4232病人,1991年開始實施隔離分區(qū)分機,1993年71%中心實施分區(qū)分機.隔離透析對血透病人丙肝感染的影響JPintoDosSantosetalNDT(1996)11:2017-2022HCVPrevalencebyPatientYear76隔離方式無隔離措施感染和非感染病人共用機器感染病人獨立治療病區(qū),專用機器在同一病區(qū)內(nèi)隔離感染區(qū)域同一病區(qū)內(nèi)隔離感染房間病人年21311435584964661發(fā)病率6.7%9.4%1.5%6.6%3.2%Oddsratio(95%CI%11.46(1.14-1.86)0.22(0.11-0.43)1.00(0.73-1.35)0.46(0.29-0.73)P-0.003<0.0010.980.001隔離方式對血液透析室HCV發(fā)病的影響

隔離透析對血透病人丙肝感染的影響JPintoDosSantosetalNDT(1996)11:2017-2022隔離方式病人年發(fā)病率Oddsratio(95%CI%P隔離77基本感染防治措施嚴格執(zhí)行針對所有病人的基本感染控制規(guī)程個人防護手衛(wèi)生醫(yī)療物品準備和轉(zhuǎn)運儀器和物體表面清潔、消毒透析消耗品處理醫(yī)療廢物及污物處理基本感染防治措施嚴格執(zhí)行針對所有病人的基本感染控制規(guī)程78實施隔離透析器不復(fù)用嚴格基本感控措施30-25-20-15-10-5-0-92939495969798990123456IIIIIIIIIIIIIII2.8%

Anti-HCV+Prevalence(%)Years血透患者丙肝感染有降低趨勢

美國患病率:1995年10.4%2000年8.4%年發(fā)病率:1990年0.73-3.0%2000年0.27%西班牙患病率:1991年24%2002年9.2%年發(fā)病率:1991年3%2000年0.26%MarioEspinosa,AJKDVol43,No4(April),2004:pp685-689實施隔離30-92939495969779基本感染控制措施預(yù)防丙肝感染

91.5-92.1192.11-94.5 94.5-95.11PHCV(SC)患病率(%)13.5 11.89.40.0507HCV-發(fā)病率(%)1.41 0.56 0 0.014透析器復(fù)用病人(%)37 3735NS 中心(%)53 60 50NS傳感器消毒病人(%)25 28 31NS中心(%)27 33 29NS輸血(單位/18月/病人)1.4±3.71.7±4.3 1.3±3.8NS(mean±SD)

比利時多中心研究:15個中心1991年5月-1995年隨訪488人,每18月檢測HCV1991年以后實施基本感染控制措施:改進操作程序：特別強調(diào)洗手、戴手套、避免病人之間共用醫(yī)療物品加強工作人員/病人培訓(xùn)

MichelJadouletalKidneyinternationalVol.53:((1998):1022-1025基本感染控制措施預(yù)防丙肝感染

91.5-92.1180工作人員著裝及個人保護裝置

工作人員從專用通道進入更衣室更換干凈整潔工作服進入工作區(qū)先洗手,按要求穿戴個人防護設(shè)備如手套,口罩，工作服等工作人員著裝及個人保護裝置工作人員從專用通道進入更衣81.

工作人員著裝及個人保護裝置醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生要求穿戴個人防護裝置處理醫(yī)療污物或廢物時要戴手套,處理以后脫下手套要洗手復(fù)用透析器的人員應(yīng)戴手套,圍裙,面罩,護目鏡工作人員著裝及個人保護裝置醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生要求82醫(yī)務(wù)人員透析操作中做到以下幾點：-接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手醫(yī)務(wù)人員透析操作中做到以下幾點：-接觸患者前后應(yīng)洗手或用快83醫(yī)務(wù)人員透析操作中做到：接觸患者或透析單元內(nèi)可被污染物應(yīng)戴手套,離開透析單元時應(yīng)脫下手套

醫(yī)務(wù)人員透析操作中做到：接觸患者或透析單元內(nèi)可被污染物應(yīng)戴手84

-下列操作前后應(yīng)洗手或消毒劑擦手,戴口罩,手套：

醫(yī)務(wù)人員透析操作中做到以下幾點：深靜脈插管靜脈穿刺注射藥物抽血處理血標本處理插管及通路處理傷口處理或清洗透析機醫(yī)務(wù)人員透析操作中做到以下幾點：深靜脈插管靜脈穿刺注射藥85接觸不同患者,進入不同單元,清洗不同機器時,應(yīng)洗手或用手消毒劑擦手并更換手套.以下情況應(yīng)強調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手:脫去個人保護裝備后開始操作前或結(jié)束操作后從同一患者污染部位移動到清潔部位時接觸患者粘膜,破損皮膚及傷口前后.接觸患者血液,體液,分泌排泄物,傷口敷料后.觸摸被污染的物品后透析工作人員手衛(wèi)生接觸不同患者,進入不同單元,清洗不同機器時,透析工作人員手衛(wèi)86治療物品準備及轉(zhuǎn)運

護士在治療室(透析準備間)準備治療物品,并將所需物品放入治療車,帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或消毒要求.治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用

不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染病區(qū)不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管

治療物品準備及轉(zhuǎn)運護士在治療室(透析準備間)準備治療87治療物品準備及轉(zhuǎn)運非傳染病區(qū)消毒傳染病區(qū)消毒消毒XXX治療準備間治療物品準備及轉(zhuǎn)運非消毒傳染病區(qū)消毒消毒XXX88透析機消毒透析機器外部消毒-每次透析結(jié)束后,無可見污染時應(yīng)對透析機外部初步消毒,采用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒.-如果血液污染透析機,立即用1500mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭血跡,再用500mg/L含氯消毒劑清潔機器外部.●機器內(nèi)部消毒