PAGE12PAGE13上海市路政管理行政許可申請表申請單位：經(jīng)辦人：填表日期：上海市路政局制依附城市道路橋梁隧道名稱（）申請人申請單位單位地址法定代表人郵政編碼經(jīng)辦人聯(lián)系電話施工單位施工單位單位地址法定代表人聯(lián)系電話經(jīng)辦人聯(lián)系電話申請事項(xiàng)管線類別規(guī)格、數(shù)量比重長度管線依附位置施工期限自年月日至年月日管線保護(hù)主要技術(shù)措施：申請依附城市道路橋梁隧道架設(shè)管線主要理由及相關(guān)承諾摘要：申請單位蓋章年月日申請人提供的材料目錄：□1、建設(shè)工程規(guī)劃許可證、建筑工程施工許可證；□2、施工組織設(shè)計方案、安全評估報告、管線架設(shè)設(shè)計圖紙；□3、事故預(yù)警和應(yīng)急搶救方案；□4、實(shí)施施工監(jiān)理的工程，應(yīng)提交監(jiān)理單位資質(zhì)文件復(fù)印件、工程總監(jiān)理工程師、現(xiàn)場監(jiān)理人員名單及資質(zhì)文件復(fù)印件，監(jiān)理方案；□5、橋梁隧道專家審查委員會的書面審查意見。受理部門審核意見：經(jīng)辦人簽章年月日受理部門負(fù)責(zé)人簽章年月日受理單位審批意見：受理單位負(fù)責(zé)人蓋章年月日管線依附位置示意圖：（可以在本欄粘貼相關(guān)示意圖紙）上海市路政管理行政許可申請材料收件憑證滬路許收〔〕號：你（單位）于年月日，向本機(jī)構(gòu)提出的申請，本機(jī)構(gòu)共收到以下申請材料：序號材料名稱原件/復(fù)印件件數(shù)備注123456789材料提交人（簽名）：聯(lián)系電話：收件人（簽名）：聯(lián)系電話：(行政許可業(yè)務(wù)專用章)年月日（本文書一式兩份：一份交申請人或其代理人，一份由本機(jī)構(gòu)留存。）

上海市路政管理行政許可申請材料退件憑證滬路許退〔〕號：本機(jī)構(gòu)向你（單位）退還以下申請材料：序號材料名稱原件/復(fù)印件份數(shù)備注123456789退件人（簽名）：聯(lián)系電話：收件人（簽名）：聯(lián)系電話：(行政許可業(yè)務(wù)專用章)年月日（本文書一式兩份：一份交申請人或其代理人，一份由本機(jī)構(gòu)留存。）

上海市路政管理行政許可申請材料補(bǔ)正告知書：你(單位)于年月日向本機(jī)構(gòu)提出的申請。已向本機(jī)構(gòu)提交申請材料目錄如下：□申請書□申請人證明（營業(yè)執(zhí)照資格證書）□施工圖□承諾書□協(xié)調(diào)會會議紀(jì)要□技術(shù)評價報告□施工方案或施工大綱□應(yīng)急方案□工程項(xiàng)目批復(fù)□規(guī)劃部門意見□地質(zhì)探測報告□施工單位資質(zhì)證□交警部門意見□管線交底記錄□其他材料：根據(jù)《行政許可法》第三十二條第一款第(四)項(xiàng)的規(guī)定，請你補(bǔ)正以下材料：□申請書□申請人證明（營業(yè)執(zhí)照資格證書）□施工圖□承諾書□協(xié)調(diào)會會議紀(jì)要□技術(shù)評價報告□施工方案或施工大綱□應(yīng)急方案□工程項(xiàng)目批復(fù)□規(guī)劃部門意見□地質(zhì)探測報告□施工單位資質(zhì)證明□交警部門意見□管線交底記錄□其他材料：特此告知(行政許可業(yè)務(wù)專用章)年月日

上海市路政管理行政許可變更申請表申請人名稱單位組織機(jī)構(gòu)代碼地址郵編法定代表人/主要負(fù)責(zé)人電話聯(lián)系人電話委托代理人電話文書送達(dá)地址郵編原許可情況原準(zhǔn)予許可決定/許可證號類別事項(xiàng)期限年月日至年月日變更內(nèi)容變更理由本單位承諾本表所填內(nèi)容及提交的申請材料真實(shí)，如有虛假，愿承擔(dān)由此造成的法律后果。申請人簽名并加蓋公章：申請日期：年月日上海市路政管理行政許可實(shí)地踏勘情況表申請事項(xiàng)受理號申請人情況單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話核查位置道路名稱具體范圍具體位置核查日期核查情況（可附草圖）參與核查人（簽名）承辦部門參與部門申請人代表說明：核查情況應(yīng)包含以下要素：申請事項(xiàng)具體位置、尺寸，涉及設(shè)施情況，涉及其他設(shè)施情況，是否滿足有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及安全保障要求，以及其它相關(guān)情況。

上海市路政管理準(zhǔn)予行政許可決定書滬路許準(zhǔn)決〔〕號申請人：根據(jù)《上海市城市道路管理?xiàng)l例》第三十二條

的規(guī)定，經(jīng)審核，許可你單位依附架設(shè)管線。具體為：依附方式：依附位置：起止點(diǎn)（可附相關(guān)示意圖紙）：管線數(shù)量及規(guī)格：你單位應(yīng)當(dāng)與部門簽訂《上海市依附城市道路橋梁隧道架設(shè)管線安全保護(hù)協(xié)議書》，在拆除、擴(kuò)建和維修橋梁隧道時，管線權(quán)屬單位應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議拆除或者遷移管線、管道。（機(jī)構(gòu)印章）年月日上海市路政管理不予行政許可決定書滬路許不決〔〕號申請人：你（單位）于年月日向本單位提出的申請，經(jīng)審查，本單位認(rèn)為該申請存在問題，不符合的規(guī)定，根據(jù)《行政許可法》第三十八條第二款的規(guī)定，決定不予行政許可。申請人如對本決定不服，可以在收到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復(fù)議，也可以在收到本決定書之日起3個月內(nèi)直接向人民法院提起行政訴訟。（機(jī)構(gòu)印章）年月日申請人簽收：（一式兩聯(lián)，一聯(lián)交申請人，一聯(lián)許可單位留存）行政許可證上海市路政管理上海