重型肝炎：糖皮質(zhì)激素的應用？

——“雙刃劍”武漢大學人民醫(yī)院感染科

龔作炯重肝發(fā)病機制“二次”打擊1、HBV2、內(nèi)毒素“三次”打擊？3、其他：如缺血、缺氧重型肝炎的分類根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度可分為四類：1、急性重型肝炎2、亞急性重型肝炎3、慢加急性重型肝炎4、慢性重型肝炎早期：1、極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；2、黃疸進行性加深（血清TBIL>171μmol/L或每日上升>17.1μmol/L）；3、有出血傾向，PTA<40%；4、未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：1、出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病和（或）明顯腹水；2、出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20%<PTA<30%晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：1、有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；2、出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦?。?、有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA<20%重型肝炎治療抗病毒支持治療：絕對臥床休息，維持能量、水、電解質(zhì)及酸堿平衡，補充維生素，輸注新鮮血漿、白蛋白、免疫球蛋白護肝：促進肝細胞再生防治并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、感染、肝腎綜合征等人工肝支持系統(tǒng)肝移植糖皮質(zhì)激素？藥理作用：1、抗炎；2、抗毒；3、抗過敏；4、抗休克1、糖皮質(zhì)激素是一種廣譜免疫抑制劑，可通過抑制細胞毒性T細胞等淋巴細胞的功能而阻止或延緩過強細胞免疫所致的原發(fā)性肝損傷；2、糖皮質(zhì)激素能抑制肝細胞膜表達ICAM-1，從而阻止細胞毒性T細胞等淋巴細胞對HBV感染肝細胞的攻擊破壞；3、糖皮質(zhì)激素能抑制肝內(nèi)外單核-吞噬細胞釋放TNFα、IL-1等多種炎癥介質(zhì)，從而阻止或延緩繼發(fā)性肝內(nèi)微循環(huán)障礙的發(fā)生；4、糖皮質(zhì)激素具有很強的穩(wěn)定肝細胞膜的功能糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎的可能機制：因此有學者認為短期試用糖皮質(zhì)激素可直接阻止肝細胞進一步崩解壞死，阻抑肝功能的快速進行性惡化，為肝細胞再生和其它治療藥物發(fā)揮效應贏得寶貴時間

然而，長期應用糖皮質(zhì)激素可使機體免疫功能受抑制，導致HBV復制活躍，一旦停用后，受抑制的機體免疫功能就會反彈，重新?lián)p傷肝臟，甚至再次引起肝衰竭，因此，有學者主張用糖皮質(zhì)激素治療的重型乙型肝炎患者應盡可能選用抗病毒治療應用時機1、早期肝臟處于水腫期，并有嚴重消耗，黃疸急劇上升，但還沒有出現(xiàn)出血、感染等其他并發(fā)癥時2、在肝衰竭的分期中，隨著膽紅素升高、病情加重的上升期，這個時期就是激素使用的最好時期，這時的免疫反應非常強烈；處于免疫衰竭期的患者易發(fā)生各種感染，這個時候激素肯定不能用3、嚴格掌握適應證，在充分考慮患者病情、充分溝通、充分知情同意的基礎(chǔ)上進行謹慎治療鑒于亞急性、慢性重型肝炎的發(fā)病機制極為復雜，并不完全與過強的免疫反應有關(guān)，以及眾所周知的副作用，糖皮質(zhì)激素的使用指征必須嚴格掌握，反對不分具體情況，常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素治療的做法若病程早期，病情發(fā)展較緩和，不用該藥；若病情發(fā)展迅猛，為了抑制強烈的免疫反應和炎癥反應，制止其向中晚期轉(zhuǎn)化，可以慎選此療法2．亞急性、慢性重型肝炎①惡心、嘔吐等消化道癥狀較為嚴重，血清總膽紅素上升較快；②沒有明顯腹水；③沒有消化道出血、顱內(nèi)出血及其它器官出血者；④沒有合并細菌感染或真菌感染者；⑤無消化性潰瘍病史者；⑥無肝腎綜合征、腦疝等致死性并發(fā)癥者；⑦無糖尿病合并癥者；⑧B超、CT等影像學檢查未提示明顯肝硬化者；⑨無其它糖皮質(zhì)激素使用禁忌證應用糖皮質(zhì)激素治療的具體指征如下：主要適用于神志清醒者，40～60mg，每日早晨一次頓服，待患者消化道癥狀明顯減輕、血清總膽紅素下降50%左右時才逐漸減量，開始每10～14天減少10mg，從20mg開始一般每10～14天減少5mg，從10mg開始一般每10～14天減少2.5mg，減至2.5mg后維持一段時間，總療程一般約為4～6個月應用糖皮質(zhì)激素治療的具體方法1．強的松或強的松龍150～300mg加入葡萄糖注射液100～200ml中，每日1～2次靜脈滴注，待患者消化道癥狀明顯減輕、血清總膽紅素下降50%左右時逐漸減量，一般7～10天減量，總療程一般約為1～2個月2．氫化可的松琥珀酸鈉10～20mg，靜脈推注或靜脈滴注，待患者消化道癥狀明顯減輕、血清總膽紅素下降50%左右時改換成強的松口服并逐漸減量3．地塞米松

國內(nèi)有學者對糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎進行對照研究，結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素組病死率明顯低于對照組，提示重型肝炎早期患者應用糖皮質(zhì)激素治療可降低患者的病死率。有些并發(fā)癥是重型肝炎病情加重的固有表現(xiàn)，還是糖皮質(zhì)激素治療的副作用，尚無定論重型肝炎的存活率很低，仍以綜合支持治療為主，有關(guān)重型肝炎的治療研究病例數(shù)較少、且多未采用隨機雙盲設(shè)計，因此很難準確評價某一藥物或療法的確切療效糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎的總體療效尚不肯定，多數(shù)學者認為利少弊多。鑒于重型肝炎病情危重、人院時病情嚴重程度差異很大，